1、第二十三章 產褥感染Puerperal Infection第二十三章 產褥感染Puerperal Infection概 述產褥感染(puerperal infection)：指分娩及產褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身的感染。 發病率為6%。 產褥病率（puerperal morbidity）： 是指分娩24小時以后的10日內，用口表每日測量體溫4次，有2次38 。 造成產褥病率的原因以產褥感染為主，也包括生殖道以外的急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系統感染、血栓靜脈炎等。2概 述產褥感染(puerperal infection)：2誘 因產婦體質虛弱、營養不良、孕期貧血、妊娠晚期性生活胎膜

2、早破、羊膜腔感染、慢性疾病產科手術操作、產程延長產前產后出血過多3誘 因產婦體質虛弱、營養不良、孕期貧血、妊娠晚期性生活3病原體種類孕期和產褥期以厭氧菌為主需氧性鏈球菌厭氧性革蘭陽性球菌 大腸桿菌屬 葡萄球菌 類桿菌屬 厭氧芽孢梭菌支原體和衣原體4病原體種類孕期和產褥期以厭氧菌為主4感染途徑內源性感染（更重要）：正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體當機體抵抗力降低時可致病。 外源性感染：由被污染的衣物、用具、各種手術器械、物品等均可造成感染。5感染途徑內源性感染（更重要）：5病理及臨床表現急性外陰、陰道、宮頸炎 分娩時由于會陰部損傷或手術產而招致感染，表現為局部癥狀。若向深部蔓延，可引起盆腔結

3、締組織炎。 急性子宮內膜炎、子宮肌炎： 病原體經胎盤剝離面侵入，擴散到子宮 蛻膜層稱子宮內膜炎，侵入子宮肌層稱子宮 肌炎。 6病理及臨床表現急性外陰、陰道、宮頸炎 6病理及臨床表現急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎 病原體沿子宮旁淋巴或血行達宮旁組織，出現急性炎性反應而形成炎性包塊，“冰凍骨盆”。 急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎 炎癥繼續發展，擴散至子宮漿膜 ，出現全身中毒癥狀，腸粘連，膿腫 。 7病理及臨床表現急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎 7病理及臨床表現血栓性靜脈炎厭氧菌是常見的致病菌病變常為單側性，患者多于產后12周下肢持續性疼痛，出現“股白腫”。彩色超聲多普勒可協助診斷。 膿毒血癥及敗

4、血癥8病理及臨床表現血栓性靜脈炎8診斷及鑒別診斷詳細詢問病史及分娩經過：排除引起產褥病率的其它疾病。全身及局部體檢：仔細檢查腹部、盆腔及會陰傷口，確定感染的部位和嚴重程度。9診斷及鑒別診斷詳細詢問病史及分娩經過：9診斷及鑒別診斷輔助檢查：B型超聲、彩色超聲多普勒、CT、磁共振等檢測手段能對產褥感染形成的炎性包塊、膿腫以及靜脈血栓作出定位及定性診斷。血尿常規化驗。檢測血清C-反應蛋白，有助于早期診斷感染。確定病原體：病原體培養，分泌物涂片檢查，病原體抗原和特異抗體檢查。10診斷及鑒別診斷輔助檢查：10治 療支持療法：加強營養，增強抵抗力，糾正貧血與電解質紊亂。 清除宮腔殘留物，膿腫切開引流，半臥

5、位以利于引流。11治 療支持療法：11治 療抗生素的應用：按藥敏試驗選用廣譜高效抗生素。中毒癥狀嚴重者，可短期加用腎上腺糖皮質激素，提高機體應激能力。對血栓性靜脈炎者：在應用大量抗生素的同時，加用肝素，尿激酶，用藥期間監測凝血功能。口服雙香豆素、阿司匹林等。也可用活血化瘀中藥。12治 療抗生素的應用：12預 防加強孕期的衛生宣傳 治療急性外陰陰道炎及宮頸炎等合并癥避免胎膜早破、滯產、產道損傷與產后出血嚴格無菌操作，正確掌握手術產指征 產后嚴密觀察，預防性應用抗生素13預 防加強孕期的衛生宣傳 13外源性感染主要致病菌，-溶血性鏈球菌致病性最強，可致敗血癥。14外源性感染主要致病菌，-溶血性鏈球

6、菌致病性最強，可致敗血癥以消化球菌和消化鏈球菌常見，混合感染，惡臭氣味。15以消化球菌和消化鏈球菌常見，混合感染，惡臭氣味。15大腸桿菌、變形桿菌是外源性感染的主要致病菌，也是菌血癥和感染性休克最常見的原因。16大腸桿菌、變形桿菌是外源性感染的主要致病菌，也是菌血癥和感染主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黃色葡萄球菌容易引起傷口嚴重感染。17主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黃色葡萄球菌容有加速血液凝固的特點，可引起感染鄰近部位的血栓形成。18有加速血液凝固的特點，可引起感染鄰近部位的血栓形成。1819192020晚期產后出血定義： 胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml

7、者稱產后出血。發生在2小時內者占80%以上。分娩24小時以后大出血者為晚期產后出血。 時間： 以產后1-2周發病最常見，亦有遲之產后6周 21晚期產后出血定義：21病因及臨床表現1胎盤、胎膜殘留 多發生于產后10日左右，殘留的胎盤組織發生變性、壞死、機化，形成胎盤息肉，當壞死組織脫落時暴露基底部血管，引起大量出血。臨床表現為血性惡露持續時間延長，以后反復出血或突然大量流血。檢查發現子宮復舊不全，宮口松弛，有時可觸及殘留組織。22病因及臨床表現1胎盤、胎膜殘留 多發生于產后10日左右，殘病因及臨床表現2蛻膜殘留 正常蛻膜多在產后一周內脫落，并隨惡露排出。若蛻膜剝離不全長時間殘留，也可影響子宮復舊

8、，繼發子宮內膜炎癥，引起晚期產后出血。臨床表現與胎盤殘留不易鑒別，宮腔刮出物病理檢查可見壞死蛻膜，混以纖維素、玻璃樣變的蛻膜細胞和紅細胞，但不見絨毛。 23病因及臨床表現2蛻膜殘留 正常蛻膜多在產后一周內脫落，并隨病因及臨床表現3子宮胎盤附著面感染或復舊不全 子宮胎盤附著面血管在分娩后即有血栓形成，繼而血栓機化，出現玻璃樣變，直管上皮增厚，管腔變窄、堵塞。胎盤附著部邊緣有內膜向內生長，底蛻膜深層的殘留腺體和內膜亦重新生長，使子宮內膜得以修復，此過程需6-8周。若胎盤附著面感染、復舊不全引起的出血，多發生在產后2周左右，表現為突然大量陰道流血，檢查發現子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。

9、24病因及臨床表現3子宮胎盤附著面感染或復舊不全 子宮胎盤附著病因及臨床表現4剖宮產術后子宮傷口裂開 多見于子宮下段剖宮產橫切口兩側端。近年子宮下段橫切口剖宮產廣泛開展，有關橫切口裂開引起大出血的報道屢見不鮮，應引起重視。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有： (1)子宮下段橫切口兩端切斷子宮動脈向下斜行分支，造成局部供血不足。術中止血不良，形成局部水腫。 (2)橫切口選擇過低：宮頸側以結締組織為主，血供較差，組織愈合能力差，且靠近陰道，增加感染機會。(3)縫合技術不當：組織對位不佳；手術操作粗暴；出血血管縫扎不緊；切口兩側角部未將回縮血管縫扎形成直腫：縫扎組織過多過密，切口血循環供應不良等，

10、均影響切口愈合。 （ 4 ）切口感染：術前有胎膜早破、產程延長、多次陰道檢查、術中出血多或貧血，易發生切口感染 以上各種因素均可致在腸線溶解脫落后，血竇重新開放。多發生在術后2-3周，出現大量陰道流血，甚至引起休克。 5其他 產后子宮滋養細胞腫瘤、子宮粘膜下肌瘤等均可引起晚期產后出血。 25病因及臨床表現4剖宮產術后子宮傷口裂開 多見于子宮下段剖宮診斷1.根據病史、臨床表現、體征和輔助檢查即可作出診斷。 2.診斷標準 (1)分娩24h后產褥期內發生子宮出血，表現為產后惡露不凈，血色由暗轉紅，伴感染時有臭味。出血反復，血量少或中等，一次大量出血時可伴凝血塊，出血多時患者休克。 (2)有下腹痛、低

11、熱或產后低熱史。 (3)子宮稍大而軟，伴感染時子宮或切口處有壓痛，切口處血腫形成可及包塊，宮口松弛，有時可觸及殘留的胎盤組織。 (4)血常規顯示有貧血及感染。 (5)B超檢查提示宮腔內有殘留組織或剖宮產術后子宮下段切口血腫、愈合不良或子宮發現腫瘤病灶。 26診斷1.根據病史、臨床表現、體征和輔助檢查即可作出診斷。 診斷2輔助檢查 血、尿常規，了解感染與貧血情況。 宮腔分泌物培養或涂片檢查。 B型超聲檢查能了解宮腔內有無殘留物、子宮切口愈合狀況等。 若有宮腔刮出物或切除子宮標本，應送病理檢查以明確診斷。 27診斷2輔助檢查 27治療1少量或中等量陰道流血，應給予足量廣譜抗生素、子宮收縮劑以及支持

12、療法及中藥治療。 2疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復舊不全者，刮宮多能奏效，操作力求輕柔，備血并做好開腹手術的術前準備。刮出物應送病理檢查，以明確診斷。術后繼續給予抗生素及子宮收縮劑。3剖宮產術后陰道流血，少量或中等量應住院給予抗生素并嚴密觀察。陰道大量流血需積極搶救，此時刮宮手術應慎重，因剖宮產組織殘留機會甚少，刮宮可造成原切口再損傷導致更多量流血。近年來，經皮股動脈插管行子宮動脈栓塞及髂內動脈栓塞治療晚期產后出血效果較好。必要時應開腹探查，若組織壞死范圍小，炎性反應輕，患者又無子女，可選擇清創縫合以及髂內動脈、子宮動脈結扎法止血而保留子宮。否則，宜切除子宮，由于病灶在子宮下段，切除

13、子宮必須包括子宮體及部分宮頸，故宜行低位子宮次全切除術，或行子宮全切術。 4若系腫瘤，應做相應處理。28治療1少量或中等量陰道流血，應給予足量廣譜抗生素、子宮疾病預防疾病預防剖宮產時做到合理選擇切口，避免子宮下段橫切口兩側角部撕裂及合理縫合。晚期產后出血的產婦往往可以追溯到第三產程和產后2小時陰道流血較多或懷疑胎盤胎膜殘留的病史。因此產后應仔細檢查胎盤、胎膜，如有殘缺，應及時取出：在不能排除胎盤殘留時，以進行宮腔探查為宜。術后應用抗生素預防感染。保健貼士1、產后仔細檢查胎盤胎膜，防止殘留。2、注意無菌操作，避免產褥感染，必要時使用抗生素預防感染。3、剖宮產時認真縫合止血，避免過疏或過密。4、產

14、后注意休息，忌食辛辣食物。29疾病預防疾病預防29產褥期抑郁癥產后抑郁 即產褥期抑郁癥是指產婦在分娩后出現抑郁癥狀， 是產褥期精神綜合征中最常見的一種類型 ，有關其發生率國內資料極少 ，通常在產后2 周出現癥狀 ；表現為：易激惹 、恐怖 、焦慮、沮喪和對自身及嬰兒的健康過度擔憂 、常失去生活自理及照顧嬰兒的能力、 有時還會陷入錯亂及嗜睡狀態。 30產褥期抑郁癥產后抑郁 即產褥期抑郁癥30產后抑郁的診斷產后抑郁的診斷產褥期抑郁癥至今尚無統一的診斷標準 美國精神病學會（ 1994 ）在精神疾病的診斷與統計手冊一書中 制定了產褥期抑郁癥的診斷標準 產后抑郁的診斷標準1. 在產后2周內出現以下 5條或

15、 5條以上的癥狀的必須具備其中前二條 情緒抑郁對全部或多數活動明顯缺乏興趣或愉悅 休重顯著下降或增加失眠或睡眠過度精神運動性興奮或阻滯疲勞或乏力遇事皆感豪無意義或自罪感思維力減退或注意力潰散反復出現死亡想法 2. 在產后4 周內發病31產后抑郁的診斷產后抑郁的診斷產褥期抑郁癥至今尚無統一的產后抑郁的治療產褥期抑郁癥通常需要治療 包括心理治療及藥物治療 1.心理治療 通過心理咨詢以解除致病的心理因素（如婚姻關系不良、 想生男孩卻生女孩 、既往有精神障礙史等）， 對產褥婦多關心和無微不至的照顧， 盡量調整好家庭關系 ，指導其養成良好睡眠習慣； 2. 藥物治療 應用抗抑郁癥藥： 選擇性 -羥色胺再吸

16、收抑制劑（帕羅西丁 舍曲林） 三環類抗抑郁藥（阿米替林）等 這類藥物優點是不進入乳汁故可用于產褥期抑郁癥 產后抑郁的預后產褥期抑郁癥預后良好 約 70 %患者于1 年內治愈 僅極少數患者持續 1年以上 但再次妊娠 約有 20%復發率 其第二代的認識能力可能受到一定影響 32產后抑郁的治療產褥期抑郁癥通常需要治療 包括心理治療及藥物產褥中暑產褥中暑是指在產褥期因高溫環境中 體內余熱不能及時散發引起中樞性體溫調節功能障礙的急性熱病 表現為高熱 水電解質紊亂 循環衰竭 和精神系統損害33產褥中暑產褥中暑是指在產褥期因高溫環境中 體內余熱不能及時散產褥中暑的病因：產褥中暑的病因：當外界氣溫超過35度時

17、 ，機體靠汗液蒸發散熱，而汗液蒸發需空氣流通才能實現 ，但舊風俗習慣怕產婦“受風”而要求關門閉窗， 產婦深居室內 ，包頭蓋被 ，穿長袖衣 、長褲 、扎緊袖口 、褲腳 、使居室和身體小環境處在高溫、高濕狀態 嚴重影響產婦出汗散熱， 導致體溫調節中樞功能衰竭而出現高熱， 意識喪失和呼吸循環功能衰竭 ，當人體處于超過散熱機制能力的極度熱負荷時 ，因體內熱積蓄過度而引起高熱 ，發生中暑 34產褥中暑的病因：產褥中暑的病因：當外界氣溫超過35度時產褥中暑的臨床表現及診斷產褥中暑的臨床表現及診斷 中暑先兆 發病急驟 發病前多有短暫的先兆癥狀稱中暑先兆 出現口渴 多汗 心悸 惡心 胸悶 四肢無力 輕度中暑

18、中暑先兆未能得到及時處理 產婦體溫開始升高 隨后出現面色潮紅 胸悶 脈博增快 呼吸急促 口渴 痱子布滿全身 重度中暑 產婦體溫高達41度- 42 度 呈稽留熱型 可出現譫妄 抽搐 昏迷 面色蒼白 呼吸急促 脈博細數 血壓下降 皮膚干燥無汗 瞳孔縮小 反射減弱 若不及時搶救 數小時內可因呼吸 循環衰竭而死亡 即或幸存也常遺留中樞神經系統不可逆的后遺癥 從發病季節 患者家居環境 產婦衣著以及臨床表現 不難診斷產褥中暑 但需與產后子癇 產褥感染敗血癥相鑒別 產褥感染產婦可以發生產褥中暑 產褥中暑患者又可并發產褥感染 35產褥中暑的臨床表現及診斷產褥中暑的臨床表現及診斷 中產褥中暑的治療產褥中暑的治療：原則是立即改變高溫和不通氣環境 、迅速降溫及時糾正酸中毒和休克，