1、休克病例分析及討論(心內(nèi)科胡勇)休克病例分析及討論(心內(nèi)科胡勇)休克病例分析及討論(心內(nèi)科胡勇)休克病例分析及討論(心內(nèi)科胡勇)休克病例分析及討論(心內(nèi)科胡休克定義休克病例病因及分類鑒別（病例診斷及鑒別診斷）檢查及治療醫(yī)患溝通2休克定義2Concept of Shock休克是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴(yán)重不足，引起組織細(xì)胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過程。3Concept of Shock休克是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、病例患者凃某某，男，76歲，主訴“發(fā)熱12天，間斷心慌胸悶1周”；患者于12天前因受涼

2、后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5攝氏度，偶有咳嗽，可少量白痰，無寒戰(zhàn)等其他不適，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療（具體不詳），未再發(fā)熱，咳嗽、咳痰不明顯，1周前，無明顯誘因出現(xiàn)間斷心慌、氣促，測血壓最低達(dá)50/30mmHg，并出現(xiàn)間斷暈厥3次，升壓治療后隨即恢復(fù)，患者血壓持續(xù)偏低在60/40 mmHg，無胸痛，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛，無肢體活動障礙，為求進(jìn)一步診治，今來我院，以“休克原因待查”收入我科。4病例患者凃某某，男，76歲，主訴“發(fā)熱12天，間斷心慌胸悶1既往慢阻肺病史20年，否認(rèn)特殊病史。基礎(chǔ)血壓110/70 mmHg，有長期大量煙酒史，已戒1年查體：體溫36.7攝氏度，心率94次/分，

3、呼吸20次/分，血壓84/60 mmHg，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓對光反射靈敏，頸軟，桶狀胸雙肺呼吸音粗，雙下肺底可聞及少許濕羅音，心律齊，腹軟，劍突下有壓痛，無反跳痛，雙下肢不腫，雙側(cè)病理征（-）。5既往慢阻肺病史20年，否認(rèn)特殊病史。基礎(chǔ)血壓110/70 m輔助檢查：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院肺CT示左下肺支擴(kuò)并少許感染，慢支肺氣腫，肺動脈高壓；心電圖未見明顯異常；血肝腎功能血糖電解質(zhì)及血常規(guī)基本正常；我院急診科血?dú)釶H7.35,氧分壓98 mmHg，氧飽和度98%，乳酸1.5mmol/L。診療經(jīng)過入院后相關(guān)檢查數(shù)次查血血肝腎功能血糖電解質(zhì)及血常規(guī)基本正常；血PT、APTT正常，尿常規(guī)心肌酶譜正常。D1：

4、腹腔彩超示肝臟體積稍增大，肝靜脈略增寬，脾腎未見異常，未見胸腹腔積液；心電圖示竇性心律、異常Q波（ aVF）、T波改變； 6輔助檢查：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院肺CT示左下肺支擴(kuò)并少許感染，慢支肺氣腫，D2：心臟彩超示升主動脈增寬（39mm），左房增大44mm，三尖瓣中度關(guān)閉不全，估測肺動脈壓60 mmHg，左心功能減低； 心電圖示心房顫動、異常Q波（ aVF）、T波改變、ST改變。D3：肺動脈CTA示左肺下葉動脈及基底段各分支動脈栓塞、慢支并肺氣腫。 D4：竇性心律、異常Q波（ aVF）、T波改變。 其他相關(guān)檢查如圖： 7D2：心臟彩超示升主動脈增寬（39mm），左房增大44mm，88入院后，繼續(xù)予以去甲腎上

5、腺素初32ug/kg/h泵入、頭孢美唑抗感染及低分子肝素抗凝及其他對癥治療，D2加用多巴酚丁胺泵入、地高辛0.125mgQd,D3結(jié)合肺CT及PCT調(diào)整抗生素為哌拉西林舒巴坦；病程中去甲腎上腺素漸減量D6至4.8-6.4ug/kg/h泵入。病程中患者咳痰不明顯，D3-D4有中度發(fā)熱，最高體溫38.5攝氏度左右，經(jīng)調(diào)整抗生素治療后體溫降至正常，呼吸、血氧飽和度一直相對平穩(wěn)，經(jīng)口進(jìn)食，飲食可 （復(fù)查血生化ALB無明顯下降），心率D2-D3為快速房顫，可達(dá)150次/分，予胺碘酮150mg靜推后300mg泵入維持10h，間斷靜推西地蘭等處理后目前心率60-80次/分，血壓維持在100/65mmHg左右

6、。 9入院后，繼續(xù)予以去甲腎上腺素初32ug/kg/h泵入、頭孢休 克診 斷標(biāo) 準(zhǔn)1、有休克的誘因2、意識障礙4、四肢濕冷、再充盈時間2s 皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量0.5ml/(kgh)3、脈搏100次分或不能觸及6、脈壓30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降305、收縮壓90mmHg10休 克1、有休克的誘因2、意識障礙4、四肢濕冷、再充盈時間Shock？感染起病血壓60-50/40-30mmHg暈厥、血壓低時有心慌氣喘11Shock？感染起病11分 類休 克 病 因 分 類 血 流 動 力 學(xué) 分 類 神經(jīng)源性休克過敏性休克 心源性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克

7、低血容量性休克 感染性休克 低血容量性休克12分 類休 克 病 因 分 類 血 流 動 力 學(xué) 分 類診斷休克：1.心源性休克 2.感染性休克？冠心病 心梗待排 心律失常 陣發(fā)性心房纖顫 心功能級心肌炎待排慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）肺動脈高壓 肺栓塞13診斷休克：1.心源性休克 2.感染性休克？13診斷及鑒別診斷依據(jù)心源性休克： 非心肌炎源性：患者有慢阻肺病史，入院前肺CT提示支氣管擴(kuò)張并感染，慢支肺氣腫，肺動脈高壓形成，肺高壓患者血管內(nèi)膜抗血栓形成能力受損，考慮有慢性肺栓塞性可能，入院檢查證實(shí)了這一點(diǎn)；慢性肺栓塞又加重肺動脈高壓，患者休克缺氧（缺氧是肺動脈高壓形成的最重要因素），進(jìn)一步加

8、重肺動脈高壓，最終導(dǎo)致右心后負(fù)荷大-右心衰，患者入院腹部彩超提示肝臟稍大，劍下壓痛，均考慮臟器淤血，支持右心衰診斷。入院彩超三尖瓣返流，考慮右心室心室擴(kuò)大導(dǎo)致。右心室未及時糾正可通過室間隔影響左心，導(dǎo)致左心衰，患者入院后補(bǔ)液，心衰加重。心肌源性：患者有長期大量煙酒史，動脈粥樣硬化可能，入院前后心電圖對比，考慮心電圖動態(tài)變化，入院后心肌鈣蛋白升高，3天后有逐漸下降，不排除心肌梗死可能，下壁心肌梗死易出現(xiàn)休克、心律失常。14診斷及鑒別診斷依據(jù)心源性休克： 非心肌炎源性：患者有慢阻肺感染性休克：患者有發(fā)熱，入院時雖無膿毒血癥臨床表現(xiàn)（無多器官功能衰竭，無尿量減少，入院乳酸小于3mmol/l），但感染

9、一直存在，從PCT結(jié)果可以看出，患者入院后患者血?dú)馓崾竞魤A代酸，乳酸升高，而且體溫再次升高大于38.3攝氏度，SIRS可能，調(diào)整抗生素后體溫正常，考慮合并有感染性休克可能。15感染性休克：患者有發(fā)熱，入院時雖無膿毒血癥臨床表現(xiàn)（無多器官肺栓塞 肺栓塞引起的暈厥常見于肺動脈急性肺栓塞，因大面積肺栓塞導(dǎo)致心輸出量急劇降低，引起腦供血不足所致，為時短暫。呼吸常40-50次/分。本例考慮慢性肺栓塞可能性大。輔助檢查：D二聚體敏感性高特異性差，急性PTE升高，其含量低于500ug/L有重要的排斥診斷價值。心電圖大多有非特異性異常。 休克肺？休克時缺氧使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮受損，表面活性物質(zhì)減少，

10、復(fù)蘇過程中如使用大量庫存血，則可形成肺微循環(huán)阻塞，嚴(yán)重者導(dǎo)致MODS。16肺栓塞 肺栓塞引起的暈厥常見于肺動脈急性肺栓塞，因大面積心肌炎 最常見的為病毒性感染。臨床表現(xiàn)取決于病變部位及廣泛程度。多數(shù)患者發(fā)病前1-3周有病毒感染的前驅(qū)癥狀。查體常有心律失常，以房性及室性期前收縮及房室傳導(dǎo)阻滯多見。心率可增快及體征不相符。可出現(xiàn)心衰、心源性休克。 輔助檢查：心電圖改變需及心肌梗死鑒別，可出現(xiàn)ST-T抬高，少數(shù)可有病理性Q波。超聲心動圖可正常，也可顯示為左室增大，室壁運(yùn)動減弱，附壁血栓等。心肌損傷標(biāo)志物可有心肌肌酸激酶、肌鈣蛋白增高。非特異性炎癥指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、ESR增高），病毒學(xué)檢測對病因有提示

11、作用，但不能作為診斷指標(biāo)。確診有賴于心內(nèi)膜心肌活檢，但僅限于重癥病例。17心肌炎 最常見的為病毒性感染。臨床表現(xiàn)取決于病變部位及廣COPD有慢阻肺病史20年，當(dāng)?shù)胤蜟T及入院后肺動脈CTA都支持診斷。肺動脈高壓：當(dāng)?shù)谻T及入院后心臟彩超支持診斷。肺栓塞：肺動脈CTA支持診斷。18COPD有慢阻肺病史20年，當(dāng)?shù)胤蜟T及入院后肺動脈CTA都低血容量性休克：患者無失血失液史，不考慮。過敏性休克：無過敏史。神經(jīng)源性休克：劇烈疼痛、高位脊髓損傷影響交感縮血管功能血管緊張性外周血管擴(kuò)張血管容量、循環(huán)血量休克 1919休克治療 去除原因、誘因 恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增進(jìn)心臟功能 恢復(fù)正常代謝

12、治 療 治療原則20休克治療 去除原因、誘因 恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障加強(qiáng)一般監(jiān)測（如生命體征、尿量、24小時出入量、中心靜脈壓、動脈壓、有條件可行血流動力學(xué)監(jiān)測等）。積極治療原發(fā)病，恢復(fù)有效循環(huán)血量，擴(kuò)容“量需而入”，“需多少補(bǔ)多少”，關(guān)鍵是“及時和盡早”。（監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、脈搏、尿量等）合理使用血管活性藥（如后圖） 擴(kuò)血管藥: 充分?jǐn)U容基礎(chǔ)上使用；（早期） 主要用低排高阻型縮血管藥: 不宜長期使用；（后期） 過敏性休克、神經(jīng)源性休克首選； 對癥治療： 糾酸、水電平衡 保護(hù)細(xì)胞膜（皮質(zhì)激素） 體液因子拮抗劑（消炎痛、納洛酮） 改善臟器功能支持和保護(hù)療法 1、營養(yǎng)及代謝支持 2、連

13、續(xù)性血液凈化（清除內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)、保持酸堿平衡） 21加強(qiáng)一般監(jiān)測（如生命體征、尿量、24小時出入量、中心靜脈壓、多巴胺輕、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10g/(kgmin)異丙腎上腺素心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min治療 血管活性藥物22多巴胺輕、中度休克：5-20g/(kgmin)多巴酚心源去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克： 4-8g/min腎 上腺 素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100200g/min治療 血管活性藥物23去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：腎 上過敏性克：0.5結(jié)合本例，早期應(yīng)加強(qiáng)一般監(jiān)測（尿量、血壓、等等）及各檢驗指標(biāo)監(jiān)測，如PCT、D-二聚體、血