1、 第 四節 全 身 性 感 染 致病微生物經局部感染灶進入血液循環，并在其內生長繁殖，產生大量毒素，引起嚴重的全身性反應者，稱全身性感染。 1、膿毒癥（sepsis）: 有全身炎癥反應表現（體溫、循環、呼吸等明顯改變）的外科感染的統稱。 2、菌血癥（bacteremia): 細菌侵入血液循環，血培養陽性，稱菌血癥。全身性感染課件 第 四節 全 身 性 感 染 全身炎癥反應綜合征 感染引起的全身反應包括體溫、呼吸、心率及白細胞計數方面的改變，非感染所特有，亦可見于創傷、休克、胰腺炎等情況，是各種嚴重侵襲造成體內炎癥介質大量釋放而引起的全身效應，即為全身炎癥反應綜合征。 臨床上出現下述兩項或兩項以

2、上表現: 體溫38 或 36； 心率90次/分；呼吸20次/分或 PaCO2 32mmHg; 白細胞計數12109/L或 4109/L, 或未成熟粒細胞10%，即稱為SIRS。 全身性感染課件全身炎癥反應綜合征全身性感染課件 病因： 能夠激活大量炎癥細胞的各種因素都可以引起SIRS。 感染因素 細菌、內毒素、外毒素 非感染因素 嚴重創傷、燒傷、胰腺炎、自身免疫疾病、休克、缺血再灌注損傷等。全身性感染課件 病因：全身性感染課件 炎癥介質： 1、細胞因子： TNF-、IL-1、IL-8 2、花生四烯酸代謝物: 前列環素、白三烯、血栓素 3、其他: 補體、凝血因子、激肽、纖溶系統全身性感染課件 炎癥

3、介質：全身性感染課件促炎癥反應抗炎癥反應促炎癥反應與抗炎癥反應不平衡全身性感染課件促炎癥反應抗炎癥反應促炎癥反應與抗炎癥反應不平衡全身性感染課臨床表現：體溫 38或 36心率 90次/分鐘呼吸 20/分鐘 或PaCO2 32mmHg白細胞計數 12109/L 或 4109/L 或未成熟粒細胞 10%全身性感染課件臨床表現：全身性感染課件 預防及治療 1、控制感染，減少炎癥反應。 2、免疫調理治療： 細胞因子拮抗劑 細胞因子單克隆抗體 血栓素酶抑制劑 氧自由基清除劑 3、糖皮質激素全身性感染課件 預防及治療全身性感染課件 全 身 性 感 染 定義： 膿毒癥： 有全身炎癥反應表現，如體溫、呼吸、循

4、環等改變的外科感染的統稱。 相當于中醫“走黃”、“內陷”范疇。 膿毒綜合征： 當膿毒癥合并有器官灌注不足的表現，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變。 菌血癥： 細菌侵入血液循環，血培養陽性。全身性感染課件 全 身 性 感 染全身性感染課件【病因、病理】（一）西醫：1、誘發因素：機體抵抗力減弱：慢性病，老年，營養不良，低蛋白血癥。免疫功能改變：糖皮質激素，免疫抑制、抗癌藥。廣譜抗生素長期使用。局部病灶處理不當：過早切開、擠壓、碰撞等。長期留置靜脈導管。全身性感染課件【病因、病理】全身性感染課件 2、致病菌： 革蘭氏陰性菌： 大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等。 革蘭氏陽性菌： 金葡菌、腸球菌、溶血性

5、鏈球菌等。 無芽孢厭氧菌： 擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌、厭氧鏈球菌等。 真菌： 念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。全身性感染課件 2、致病菌：全身性感染課件 （二）中醫： 1、疔瘡走黃： 走黃是疔瘡火毒熾盛，走散入血，內攻臟腑的一種危急疾病。 黃：橫也；毒也。走黃：即毒邪走散。 疔瘡走黃的病因主要在于火毒熾盛。 生疔之后，因早期失治，未能及時控制毒勢，或因擠壓碰傷，或因過早切開，造成毒邪擴散；或誤食辛熱之藥及酒肉魚腥等物，或加艾灸，更增火毒，促使火毒鴟張，以致機體防御功能被破壞，疔毒走散，毒入血分，內攻臟腑，而成走黃之病。全身性感染課件 （二）中醫： 全身性感染課件 2、內陷： 概念：患疔瘡以外的

6、陽證瘡瘍，因正氣虧虛，火毒熾盛，以致正不勝邪，毒不外泄，反陷入里，客于營血，內攻臟腑，是為內陷。 臨床以有頭疽并發內陷者較為多見。 根據正氣虧虛的具體內容，以及發生于有頭疽的不同階段，又可分為以下三種類型： 全身性感染課件 2、內陷：全身性感染課件 火焰證：多發于有頭疽的12候。 由于陰液不足，火毒熾盛，復因擠壓瘡口，或治療不當或失時，以致正不勝邪，毒邪內陷入營。 干陷證：多發于有頭疽的23候。 多由于氣血兩虧，正不勝邪，不能釀化成膿，托毒外出，以致正愈虛、邪愈盛從而形成內閉外脫 虛陷證：多發于有頭疽的4候。 毒邪雖已衰退，而氣血大傷，脾氣不復，腎陽亦衰，導致生化乏源、陰陽兩竭，從而余邪也可走

7、竄內陷入營。全身性感染課件全身性感染課件 【臨床表現】 驟起寒戰，繼以高熱可達4041 ，或低溫（老年或衰弱病人），起病急，病情重，發展迅速； 頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹，面色蒼白或潮紅、出冷汗。神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷。 心率加快、脈搏細速，呼吸急促或困難； 肝脾可腫大，嚴重者出現黃疸或皮下出血瘀斑等。全身性感染課件 【臨床表現】全身性感染課件 【實驗室檢查】 白細胞計數明顯增高，一般常可達(2030) X 109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出現毒性顆粒； 可有不同程度的酸中毒、氮質血癥、溶血、尿中出現蛋白、血細胞、酮體等，代謝失衡和肝、腎受損征象； 寒戰發熱時抽血進行細菌培養，

8、較易發現細菌。 全身性感染課件 【實驗室檢查】全身性感染課件【診斷】 疾 病 診 斷 依 據菌血癥 血培養陽性膿毒癥 臨床有感染證據 全身炎癥反應綜合征表現 血培養可陽性膿毒綜合征 臨床有膿毒癥依據 合并器官灌注不足任一表現 ： 低氧血癥 血乳酸水平超過正常上限 少尿，尿量25ml/h 精神、神志狀況改變等全身性感染課件【診斷】 疾 病 診 根據在原發感染灶的基礎上出現典型膿毒癥的臨床表現，一般不難作出初步診斷。 可根據原發感染灶的性質及其膿液性狀，結合一些特征性的臨床表現和實驗室檢查結果綜合分析，可大致區分致病菌為革蘭氏染色陽性或陰性桿菌。但對原發感染病灶比較隱蔽或臨床表現不典型的病人，有時

9、診斷可發生困難。另外，對臨床表現如寒戰、發熱、脈搏細速、低血壓、腹脹、粘膜皮膚瘀斑或神志改變，不能用原發感染病來解釋時，也應提高警惕。對這類病人應密切觀察和進一步檢查，以免誤診和漏診。全身性感染課件 根據在原發感染灶的基礎上出現典型膿毒癥的臨床 確定致病菌應作體液和分泌物的細菌培養，但由于在發生膿毒癥前多數病人已經抗菌藥物治療，以至血液培養常得不到陽性結果，故應多次、最好在發生寒戰、發熱時抽血作細菌培養，可提高陽性率。對多次血液細菌培養陰性者，應考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥，可抽血作厭氧性培養，或作尿和血液真菌檢查和培養。全身性感染課件 確定致病菌應作體液和分泌物的細菌培養，但由于 【治療】 1、

10、西醫： 1）積極處理原發感染灶： 清創，或切開引流，或切除病灶等；首要的是明確感染的原發灶，作及時、徹底的處理，包括清除壞死組織和異物、消滅死腔、膿腫引流等等，還要解除相關的病因，如血流障礙、梗阻等因素。如一時找不到原發灶，應進行全面的檢查，特別應注意一些潛在的感染源和感染途徑，并予以解決。如靜脈導管感染時，拔除導管應屬首要措施。危重病人疑為腸源性感染時，應及時糾正休克，盡快恢復腸粘膜的血流灌注；通過早期腸道營養促使腸粘膜的盡快修復；口服腸道生態制劑以維護腸道正常菌群等。 全身性感染課件 【治療】全身性感染課件 2）抗菌藥物的應用： 重癥感染不能等待培養結果，可先根據原發感染灶的性質、部位，與

11、當地細菌微生態情況，選用覆蓋面廣的抗生素，再根據細菌培養及抗生素敏感試驗結果，調整抗菌藥物。對真菌性膿毒癥，應盡量停用廣譜抗生素，或改用必須的窄譜抗生素，并全身應用抗真菌藥物。 3）支持治療： 補充血容量、輸注新鮮血、糾正低蛋白血癥等，以增加抵抗力。全身性感染課件 2）抗菌藥物的應用：全身性感染課件 4）對癥治療： 解熱、鎮痛、保暖、止嘔等。如控制高熱、糾正電解質紊亂和維持酸堿平衡等。 5）抑制炎癥介質形成或阻斷介質作用： 糖皮質激素應用。 還應對受累的心、肺、肝、腎等重要臟器，以及原有的糖尿病、肝硬化、尿毒癥等同時給予相應的處理。 重癥患者應加強監護全身性感染課件 4）對癥治療：全身性感染課

12、件 2、中醫： 1）內治 走黃：原則：祛邪。 治法：涼血清熱解毒。 方藥：犀角地黃湯、黃連解毒湯、五味消毒飲三方合并加減。 根據臟腑受累的證候加減： 神識昏糊者，加紫雪散分次吞服，或安宮牛黃丸2粒，分2次化服； 咳吐痰血者，加象貝母、天花粉、藕節炭、鮮茅根，咳喘者，另加鮮竹30ml60ml沖服；全身性感染課件 2、中醫：全身性感染課件 大便瀉泄，加地榆炭、黃芩炭，銀花改銀花炭；大便秘結，苔黃膩，脈滑數有力者，加生大黃(后下)，芒硝(分沖)； 嘔吐口渴者，加竹葉、生石膏(打碎)；陰液損傷者，加鮮石斛、玄參、麥冬；痙厥者，加羚羊角、鉤藤(后下)、龍齒(先煎)、茯神； 并發黃疸者，加生大黃(后下)、生山梔、茵陳； 并發流注、附骨疽、肺癰者，則參照各病治療。 全身性感染課件 大便瀉泄，加地榆炭、黃芩炭，銀花改銀花炭；大便秘結， 內陷： 原則：扶正祛邪，根據邪正盛衰的具體情況決定其主輔比例。 火陷證：以驅邪為主，扶正為輔。 治法：涼血清熱解毒、養陰清心開竅。 方藥：用清營湯合黃連解毒湯、安宮牛黃丸、紫雪丹加減。 干陷證： 扶正驅邪并重。 治法：補養氣血，托毒透邪，佐以清心安神。 方藥：托里消毒散、安宮牛黃丸加減。全身性感染課件 內陷：全身性感染課件 虛陷證： 以扶正