1、兒科病人營養風險評估及營養治療循證廣西壯族自治區南溪山醫院臨床營養科謝 琪兒科病人營養評估及營養治療循證1兒科病人營養風險評估及營養治療循證廣西壯族自治區兒科病人營養中國臨床營養診斷和制劑技術創新聯盟2011-6-18北京兒科病人營養評估及營養治療循證2中國臨床營養診斷和制劑技術創新聯盟2011-6-18北京兒科丁宗一：中國醫學科學院兒科研究所研究員、教授、博士生導師！ 聯合國駐中國副大使！ 亞洲兒科聯盟執行主席！對中國兒科營養的幾點看法學科建設臨床營養最差中國兒科臨床營養人才缺,技術差,水平低 醫療技術不差,儀器設備不少 生存率提高了 早產兒活了“殘” 解決方法“吃” 病根所在“意識”兒科病

2、人營養評估及營養治療循證3丁宗一：中國醫學科學院兒科研究所研究員、教授、博士生導師！營養不良不是新問題1936 體重丟失超過20%導致死亡率增加10倍1944 蛋白質缺乏導致術后感染、肺炎和傷口感染增加1974 成人外科住院患者營養不良率為50%1977 成人內科住院患者營養不良率為48%兒科病人營養評估及營養治療循證4營養不良不是新問題1936 體重丟失超過20%導致死亡率增加這僅僅是飲食與疾病的關系嗎？振興還是震驚?Stone or Strong?肥胖還是水腫？兒科病人營養評估及營養治療循證5這僅僅是飲食與疾病的關系嗎？振興還是震驚?兒科病人營養評估及嚴重佝僂病兒科病人營養評估及營養治療循

3、證6嚴重佝僂病兒科病人營養評估及營養治療循證6短腸、腸瘺兒科病人營養評估及營養治療循證7短腸、腸瘺兒科病人營養評估及營養治療循證7兒科病人營養評估及營養治療循證8兒科病人營養評估及營養治療循證8兒科病人營養評估及營養治療循證9兒科病人營養評估及營養治療循證9早產兒兒科病人營養評估及營養治療循證10早產兒兒科病人營養評估及營養治療循證10 VLBW營養 出生2.5個月2000克兒科病人營養評估及營養治療循證11 VLBW營養 出生2.5個月2000克營養不良對消化功能影響消化功能吸取功能丟失增加代謝過程改變導致高/異常代謝攝食少,導致疾病,低循環,孤立 兒科病人營養評估及營養治療循證12營養不良

4、對消化功能影響消化功能吸取功能丟失增加代謝過程改變導營養不良結果換氣減少和低氧反應 心理抑郁和冷漠免疫低,白細胞降低,真菌感染與炎癥心輸出量降低 損害腎臟排泄鈉與水能力體溫過低力度損失厭食癥腸道完整性和免疫受損傷口愈合受損肝脂肪變性壞死纖維化功能下降兒科病人營養評估及營養治療循證13營養不良結果換氣減少和低氧反應 心理抑郁和冷漠免疫低,白細胞上海兒童醫學中心營養不良率 兒科病人營養評估及營養治療循證14上海兒童醫學中心營養不良率 兒科病人營養評估及營養治療循證各國兒科病人的發生率Koen FM, et al. Nutrition. (2010)1-5 In Press兒科病人營養評估及營養治療

5、循證15各國兒科病人的發生率Koen FM, et al. Nutr營養支持-舉足輕重營養合適 提高免疫力; 減少疾病并發癥; 促進疾病恢復 維護重要器官功能; 降低 死亡率兒科病人營養評估及營養治療循證16營養支持-舉足輕重營養合適兒科病人營養評估及營養治療循證營養風險篩查與評估過程篩查測量評估 Anthropometric 人體測量 Biochemical 生化指標 Clinical 臨床 Dietary 膳食 Enviroment 環境 Family information 家庭干預 做什么？What 誰來做？Who 何時做？ When 何處做？Where干預后再評估 -再評估后措施兒科

6、病人營養評估及營養治療循證17營養風險篩查與評估過程篩查干預兒科病人營養評估及營養治療循證營養篩查目的與意義早期發現營養不良風險很有必要。理想情況是住院時就進行營養風險篩查。是預防入院患兒繼發營養不良重要的措施。有效改善臨床結局。患者受益、家庭受益、醫生受益、國家受益兒科病人營養評估及營養治療循證18營養篩查目的與意義早期發現營養不良風險很有必要。兒科病人營養理想營養篩查工具 簡單 經濟 最少不適 兼容評估 只測量所需測量的兒科病人營養評估及營養治療循證19理想營養篩查工具 簡單兒科病人營養評估及營養治療循證19常用兒科營養風險評估方法主觀全面營養評價(SGNA)兒科營養不良評估篩查工具(ST

7、AMP)兒科Yorkhill 營養不良評分 (PYMS)營養風險及發育不良篩查工具(STRONGkids)兒科病人營養評估及營養治療循證20常用兒科營養風險評估方法主觀全面營養評價(SGNA)兒科病人營養風險主觀全面營養評價 Secker and Jeejeebhoy, Sermet-Gaudelus (SGNA)營養風險因素 食物攝入 疼痛 特定病情導致體重丟失2%過于繁瑣，費時Secker DJ, Jeejeebhoy KN. Am J Clin Nutr 2007;85:1083-9Sermet-Gaudelus I, et al. Am J Clin Nutr 2000;72:64-7

8、0兒科病人營養評估及營養治療循證21營養風險主觀全面營養評價 Secker and Jeeje兒科營養不良評估篩查工具 McCarthy H (STAMP) 3部分組成 臨床診斷 營養攝入 人體測量指標使用該工具的相關研究不多近幾年被廣泛運用兒科病人營養評估及營養治療循證22兒科營養不良評估篩查工具 McCarthy H (STAMP兒科Yorkhill 營養不良評分 Gerasimidis K (PYMS)4個問題 BMI 近期體重丟失量 上一周減少的攝入量 預計入院后/下一周影響營養的狀況兒科病人營養評估及營養治療循證23兒科Yorkhill 營養不良評分 Gerasimidis 營養風險

9、及發育不良篩查工具 Hulst JM (STRONGkids) 4項內容 主觀臨床評估 高風險疾病 營養攝入 體重丟失由不同觀察者操作缺乏測量的統一性兒科病人營養評估及營養治療循證24營養風險及發育不良篩查工具 Hulst JM (STRON兒科臨床營養應用指南背景目前尚無住院兒科病人營養篩查的標準方法影響營養攝入的危險因素臨床還常見發育不成熟（尤其消化道、腎臟）腸道功能障礙（先天性、后天性）伴發疾病所致代謝紊亂和多臟器功能不全藥物治療及其他臨床操作帶來的額外負擔合理營養支持和管理仍非常缺乏缺乏相關的臨床經驗和體會許多臨床醫生仍不會合理選擇營養途徑和制劑兒科病人營養評估及營養治療循證25兒科臨

10、床營養應用指南背景目前尚無住院兒科病人營養篩查的標準方臨床營養支持指南2010中華醫學會腸外腸內營養學分會兒科協作組第一部分 兒科營養評估與風險篩查第二部分 腸內營養支持（EN）第三部分 腸外營養支持（PN）兒科病人營養評估及營養治療循證26臨床營養支持指南2010中華醫學會腸外腸內營養學分會兒科協CSPEN兒科臨床營養支持指南第一部分 兒科營養評估與風險篩查兒科病人營養評估及營養治療循證27CSPEN兒科臨床營養支持指南第一部分 兒科營養評估與風險一、兒科營養評估分級年齡別體重年齡別身高身高別體重正常90-1109590輕度營養不良75-8990-9480-90中度營養不良60-7485-8

11、970-79重度營養不良608570三種評價指標的分級標準（中位數百分比）*:Nutritioncl evaluation and treatment.Peditric nutrition handbook.6th edition.American Academy of Pediatrics,USA.2009.P615-622兒科病人營養評估及營養治療循證28一、兒科營養評估分級年齡別體重年齡別身高身高別體重正常90-兒科營養評估推薦意見身高、體重和體重變化是營養篩查基本內容。生長曲線是監測生長的簡單、直觀而有效方法。（D）營養評估包括既往病史、飲食調查、體格檢查、人體測量，及實驗室檢查。住院

12、期間應進行定期營養評估。(D)建議選擇(C)我國2005年九省市 “018歲兒童生長參照標準”* *中華兒科雜志2009,47（7）：490群體兒童（5歲以下）可采用2006年“WHO兒童生長標準”兒科病人營養評估及營養治療循證29兒科營養評估推薦意見身高、體重和體重變化是營養篩查基本內容。兒科營養風險篩查推薦意見CSPEN推薦營養異常風險評估（STAMP） 主要包括三個方面1、營養不良相關疾病(是否存在疾病誘因？)2、營養攝入(近期營養攝入變化？)3、生長情況(前期生長水平?)兒科病人營養評估及營養治療循證30兒科營養風險篩查推薦意見CSPEN推薦營養異常風險評估（ST營養異常風險評估（ST

13、AMP）廣西壯族自治區南溪山醫院兒科病人營養風險管理記錄姓名： 姓別： 出生日期： 科室/床位： ID號： .診斷： 入院日期： 手術日期： 出院日期： .轉歸： 1 好轉 2 未改善 3 惡化營養異常風險評估（STAMP）項目日期評估時間A-入院;T-轉入;D-出院;F-禁食禁水3天及以上;P-手術后3天及以上;O-其它營養不良(0)不存在(見附表1)(2)可能存在(見附表1)(3)肯定存在(見附表1)營養攝入(0)營養攝入良好(2)最近攝入減少一半以上(3)無攝入生長情況(0)相似的百分位數/欄(1)2個百分位數/欄(3)3個百分位數/欄或體重第2個百分位總分評分者簽名注意！若總評分4分，

14、提示高度風險；請注明營養風險干預的預防措施。兒科病人營養評估及營養治療循證31營養異常風險評估（STAMP）廣西壯族自治區南溪山醫院兒科病營養異常風險評估（STAMP）附表1（營養不良疾病原因）肯定存在營養不良指征可能存在營養不良指征不存在營養不良腸衰竭/頑固性腹瀉飲食行為問題營養調查燒傷及嚴重創傷心臟病 腦癱門診小手術克羅恩病糖尿病 精神病囊性纖維化唇裂和腭裂吞咽困難腹腔疾病肝臟疾病住院小手術大手術胃食道返流多種食物過敏/不耐受神經肌肉病積極治療中的腫瘤呼吸道合胞病毒腎病/腎衰竭單一食物的過敏/不耐受兒科病人營養評估及營養治療循證32營養異常風險評估（STAMP）附表1（營養不良疾病原因）肯

15、定兒科病人營養評估及營養治療循證33兒科病人營養評估及營養治療循證33兒科病人營養評估及營養治療循證34兒科病人營養評估及營養治療循證34兒科病人營養評估及營養治療循證35兒科病人營養評估及營養治療循證35兒科病人營養評估及營養治療循證36兒科病人營養評估及營養治療循證36營養異常高風險預防措施預防項目內容日期預防項目內容日期告知床位醫生STAMP評分鼓勵家長提供患兒喜歡的飲食根據醫囑/營養師建議給予飲食鼓勵家長接受專業營養干預治療根據醫囑/營養師建議給予鼻飼進一步營養指標檢測根據醫囑/營養師建議給予TP檢測/調查患兒營養攝入協助患兒進食/鼓勵餐間活動使用STAMP表進行復查評估營養與飲食指導

16、其它營養方案醫生/營養師/護士簽名 年 月 日營養異常高風險預防措施兒科病人營養評估及營養治療循證37營養異常高風險預防措施預防項目內容日期預防項目內容日期告知CSPEN兒科臨床營養支持指南第二部分 腸內營養支持（EN）兒科病人營養評估及營養治療循證38CSPEN兒科臨床營養支持指南第二部分 腸內營養支持（EN腸內營養支持適應證適應證（B）：經口攝入不足持續37 d經口攝食能力降低神經系統疾病，如昏迷、癡呆、腦癱等 解剖異常，如頭面部腫瘤、食管氣管瘺等經口攝入不足 能量需要增加，如嚴重燒傷、多發性創傷等 食欲減退，如腫瘤、內分泌疾病和神經性厭食等吸收障礙或代謝異常吸收障礙，如慢性腹瀉、SBS、

17、IBD等代謝性疾病，如PKU和糖原累積病等其它疾病，如食物過敏、胰腺炎和乳糜癥等兒科病人營養評估及營養治療循證39腸內營養支持適應證適應證（B）：經口攝入不足持續37 d兒EN：禁忌證禁忌證(B) 完全性腸梗阻，如腸閉鎖等消化道畸形壞死性小腸結腸炎嚴重感染、創傷及消化道麻痹所致腸功能衰竭高流量小腸瘺相對禁忌證機會性感染可能：如上顎-面部手術等推薦意見腸道有功能，就應予合理EN（A）首選EN（B）經口攝入不足持續或預計達3-7天應開始EN（C）兒科病人營養評估及營養治療循證40EN：禁忌證禁忌證(B) 兒科病人營養評估及營養治療循證40腸內營養治療的重要性改善腸微循環功能保持胃腸正向蠕動供給胃腸

18、營養預防應激性潰瘍保護腸屏障防止菌群易位減低腸源性感染發生率腸表于肺兒科病人營養評估及營養治療循證41腸內營養治療的重要性改善腸微循環功能腸表于肺兒科病人營養評估EN：應用途徑與方法口胃管多用于早產兒，或鼻后孔閉鎖者鼻胃管短期應用（4-6周）且無吸入風險的患者鼻空腸管易發生吸入者；胃排空延遲；嚴重胃食管返流胃造口適用于需長期腸內營養的患兒空腸造口需長期EN同時伴有胃排空延遲或易吸入的患者胃空腸管用于胃內減壓+空腸內連續輸注兒科病人營養評估及營養治療循證42EN：應用途徑與方法口胃管兒科病人營養評估及營養治療循證42EN：應用途徑與方法胃管喂養(首選方法)推注法：成熟且胃排空基本正常間歇輸注法：

19、間隔14小時輸注適于胃食管反流、胃排空延遲和吸入高危者持續輸注法：連續2024小時輸液泵輸注僅建議上述兩種管飼方法不能耐受者腸管喂養(非首選方法)適于胃動力障礙、肺吸入高危者幽門后喂養外科手術時可行空腸穿刺造瘺置管必須用輸液泵，無菌要求更高兒科病人營養評估及營養治療循證43EN：應用途徑與方法胃管喂養(首選方法)兒科病人營養評估及營EN：制劑選擇新生兒和嬰兒母乳喂養是最好的腸內營養其次是母乳化的嬰兒配方乳特殊配方乳早產兒/低體重配方乳去乳糖配方乳/低滲配方水解蛋白配方/短肽/游離氨基酸代謝病專用配方幼兒和兒童多聚配方（完整營養素）低聚和單體配方（不同程度水解制劑）專病配方（肝/腎/胰腺/糖尿疾

20、病專用）組件配方（單一或混合宏量營養素組成）兒科病人營養評估及營養治療循證44EN：制劑選擇新生兒和嬰兒兒科病人營養評估及營養治療循證44EN：制劑選擇推薦意見母乳是嬰兒最佳食品（B）母乳喂養禁忌時，選擇鐵強化配方奶（B）液體受限時可選擇高能量密度EN制劑（D）EN制劑（包括母乳）應采用無菌技術處理和儲存（B）嬰兒管飼期間應鼓勵非營養性吸吮（A）富含可溶性纖維的EN有助于改善腸道運動（B）兒科病人營養評估及營養治療循證45EN：制劑選擇推薦意見兒科病人營養評估及營養治療循證45目前常用腸內營養配方名稱熱量（100ml）適用年齡配方特點及功能貝因美（900g）73kcal0-4個月嬰兒配方奶粉，

21、特別添加乳鐵蛋白，預防缺鐵性貧血。雅培小安素（400g）100kcal1-10歲住院患兒腸內營養制劑 1.非胃腸道手術前，后營養支持 2.偏食，挑食，厭食 3.生長發育遲緩立適康（360g）70kcal1歲有消化系統問題和喂養困難的一歲以內患兒腸內營養制劑 1.炎性腸病/短腸綜合征 2.危重癥患兒（外科手術，腫瘤放化療，燒傷） 3.腦癱/胃排空延遲 4.從腸外營養至腸內營養過渡 4.囊性纖維病變/胰腺炎高蛋白全營養素（360g）100kcal1-10歲有消化系統問題和喂養困難的患兒腸內營養制劑 1.炎性腸病/短腸綜合征 2.危重癥患兒（外科手術，腫瘤放化療，燒傷） 3.腦癱/胃排空延遲 4.從

22、腸外營養至腸內營養過渡 4.囊性纖維病變/胰腺炎雅培段（400g）71kcal1歲用游離AA代替普通牛奶蛋白，對濕疹，腹瀉，胃腸道過敏癥狀起治療作用多美滋金盾（400g）66kcal2.5mmol/L (227mg/dL) ，應暫停使用脂肪乳劑（3）嚴重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝腎病專用氨基酸配方兒科病人營養評估及營養治療循證51PN：適應證與禁忌證推薦意見（C）兒科病人營養評估及營養治療PN：輸注途徑與方法推薦意見（1）周圍靜脈能耐受緩慢均勻輸注常規能量與蛋白質密度的全合一PN配方，但不建議連續輸注時間超過1014 天（C）（2）當PN配方滲透壓超過900mOsm/L時，建議采用中

23、心靜脈置管途徑（B）（3）中心靜脈導管應由經驗豐富團隊在嚴格無菌條件下放置，麻醉下實施效果更好（B）（4）中心靜脈置管后（包括PICC ）應常規行影像學檢查，確定導管尖端部位，并排除氣胸；超聲導引穿刺例外（A）兒科病人營養評估及營養治療循證52PN：輸注途徑與方法推薦意見兒科病人營養評估及營養治療循證5PN：輸注途徑與方法推薦意見(5)嬰兒頸內或鎖骨下靜脈放置導管，尖端應在心臟輪廓外0.5cm；幼兒與兒童至少應在輪廓外1cm；經腹股溝穿刺的導管尖端應位于腎靜脈上（D）(6)不建議Y型輸注管同時輸注PN液和其他藥物。推薦使用“全合一”配制和輸注PN，建議在層流室超凈臺內嚴格按無菌操作技術配制（D

24、）(7)PN液中不推薦添加肝素 ，但采用小劑量肝素進行沖洗可有效預防導管堵塞（A）(8)中心靜脈導管應每2 d更換紗布敷料，至少7 d更換透明敷料（B）(9)不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏,避免增加耐藥發生和真菌感染，及破壞亞聚胺酯敷料（A）兒科病人營養評估及營養治療循證53PN：輸注途徑與方法推薦意見兒科病人營養評估及營養治療循證5兒科病人營養評估及營養治療循證54兒科病人營養評估及營養治療循證54PN：能量供給需要推薦意見（1）傳統能量估算公式可能會低估或高估實際能量需求，如有條件可進行個體化靜息能量測量，用以估算能量需要量（D）（2）簡單手術后不需增加能量（B）（3）營養不良患兒可給130

25、%150%的REE（D）（4）應從低劑量開始，逐步增加，直至達到目標值（D）（5）病情穩定的患兒總腸外能量需要（包括蛋白質）粗略估計（D）兒科病人營養評估及營養治療循證55PN：能量供給需要推薦意見兒科病人營養評估及營養治療循證55年齡（歲）能量（kcal/kg.d）氨基酸(g/kg.d）脂肪(g/kg.d）1607023.023.0350701.52.51.52.5640601.02.01.02.0630501.02.01.02.0PN：能量、氨基酸和脂肪推薦用量兒科病人營養評估及營養治療循證56年齡（歲）能量（kcal/kg.d）氨基酸脂肪1607PN：氨基酸供給需要嬰幼兒比成人需要更多的

26、必需氨基酸小嬰兒的必需氨基酸還應包括組氨酸、牛磺酸、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸推薦意見（D）3歲的兒童和青少年可選用成人配方兒科病人營養評估及營養治療循證57PN：氨基酸供給需要嬰幼兒比成人需要更多的必需氨基酸兒科病人PN：脂肪供給需要推薦意見（1）若嬰兒TG227mg/dl或較大兒童400mg/dl，應考慮減少脂肪用量（D）（2）血總膽紅素170umol/L（10mg/dL）時慎用脂肪乳劑（C）；PN時有高膽紅素風險的嬰兒應監測血脂、血膽紅素和白蛋白水平，必要時調整脂肪用量（D）（3）嚴重呼衰時不推薦使用高劑量（2g/kg.d）脂肪乳劑，但應保證必需脂肪酸攝入量（D）（4）嚴重

27、血小板減少患者應慎用脂肪乳劑（D）（5）建議使用20%脂肪乳劑（A）；肝功能異常、及需長期使用脂肪乳劑的患兒，建議選擇中長鏈脂肪乳劑，如有條件，也可選擇橄欖油/大豆油混合制劑（D）兒科病人營養評估及營養治療循證58PN：脂肪供給需要推薦意見兒科病人營養評估及營養治療循證58PN：碳水化合物供給需要第1天第2天第3天第4天13歲681012-1436歲46810-126歲35818g/kg.d (B)（2）可能發生應激性高血糖的重癥患兒GS攝取須限制在5 mg/kg.min (7.2g/kg.d)（D）（3）GS攝入通常應占非蛋白熱卡的60%75%（C）（4）間歇PN時，最大GS輸注率不20 m

28、g/kg.min（1.2g/kg.h）（周圍靜脈輸注GS濃度應12.5%，而中心靜脈輸注GS濃度可達25%）（C）（5）在開始和停止PN時，GS輸注速率必須逐步增加和降低以避免高糖血癥和低糖血癥,必須監測血糖濃度（D）（6）當出現GS合理輸注仍不能控制高血糖時，應考慮用胰島素（D）（7）使用生長激素和生長抑素等藥物會影響GS代謝，應監測血糖變化（C）兒科病人營養評估及營養治療循證60PN：碳水化合物供給需要推薦意見兒科病人營養評估及營養治療循PN：水、電解質、維生素推薦意見（1）液體量應根據兒童年齡和體重變化而變化，并相應地調整（B）（2）手術后或有瘺及其它部位體液丟失的兒科病人，其水電解質的

29、需要量應作調整（B）PN時需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。推薦意見（1）水/脂溶性維生素應加入脂肪乳劑中或含有脂肪的PN混合劑中，可增加維生素穩定性（D）兒科病人營養評估及營養治療循證61PN：水、電解質、維生素推薦意見兒科病人營養評估及營養治療循PN：微量元素推薦意見（1）長期PN時，應補充微量元素，并定期監測；(D)（2）接受長期PN（大于3周）的患者應補充鐵；(C)（3）長期接受靜脈鐵劑患兒需監測鐵蛋白和血清鐵，避免過量；(B)（4）嬰兒和兒童每天補充鐵50100g/L；(D)（5）PN的嬰兒和兒童每天應補充銅20 mg/L;(D)（6）燒傷或膽汁淤積癥病人長

30、期接受PN時應監測血漿銅和銅藍蛋白濃度，并根據檢測結果相應調整銅供應量;(D).（7）腸外鋅推薦量是=3個月嬰兒100g/L，兒童50g/L（最大劑量5mg/d）;(D)（8）經皮膚或消化道過量流失時，鋅需要額外補充;(D)（9）臨床一般采用混合制劑（鐵、鉻、銅、碘、錳、鉬、硒、鋅）兒科病人營養評估及營養治療循證62PN：微量元素推薦意見兒科病人營養評估及營養治療循證62PN相關并發癥與靜脈置管相關并發癥 代謝性并發癥 營養素缺乏 臟器功能損害肝、膽（PNAC）消化道兒科病人營養評估及營養治療循證63PN相關并發癥與靜脈置管相關并發癥 兒科病人營養評估及營養治營養素缺乏 缺乏癥 臨床表現 治療

31、方法* 必需脂肪酸鱗屑性皮炎；生長遲緩血小板減少癥；溶血性貧血 預防性給予至少能夠提供4%總能量的脂肪乳劑或者每天公斤體重至少給1g鈣、磷，伴或不伴維生素D早期生化檢查發現低磷、堿性磷酸酶升高伴骨質減少；后期放射學檢查發現佝僂病和鈣減少 常見于長期使用全靜脈營養的早產兒，特別是出現膽汁淤積的患兒。有必要的話可通過口服或靜脈給予最大可給予劑量的鈣、維生素D和磷 鐵 貧血；生長不良低血清鐵靜脈營養中鐵不常規補鐵。可能2-3天或月給予一次右旋糖酐鐵 銅 骨質疏松癥、佝僂病中性粒細胞減少癥皮膚褪色；溶血性貧血低血清銅按檢查指標水平確定攝入量。按需給量 鉻糖不耐受；低血清鉻按檢查指標水平確定攝入量。按需給量 鋅腹瀉；生長不良；鱗屑癥；低血鋅；低堿性磷酸酶 按檢查指標水平確定攝入量。按需給量 *與臨床藥劑師協商確定合適的使用劑量和補充方式兒科病人營養評估及營養治療循證6