1、老年人糖尿病高血脂指南解讀老年人糖尿病高血脂指南解讀（優(yōu)選）老年人糖尿病高血脂指南解讀2（優(yōu)選）老年人糖尿病高血脂指南解讀2背 景目前人口老齡化程度日益嚴(yán)重，預(yù)計(jì)至2050年全球老年人口比例將從現(xiàn)在的15%上升至25%。2型糖尿病的發(fā)生具有增齡效應(yīng)，年齡因素是影響糖尿病發(fā)展的重要因素之一。老年糖尿病患者病情復(fù)雜、發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高、器官功能逐漸衰退。當(dāng)前許多老年糖尿病患者的管理并不理想，很大一部分老年人群的臨床和社會(huì)需求未被滿(mǎn)足。背 景目前人口老齡化程度日益嚴(yán)重，預(yù)計(jì)至2050年全球老年流行病學(xué)IDF估計(jì)，60歲79歲人群中超過(guò)19%患有糖尿病，即1.34億人群。預(yù)計(jì)到2035年，這一數(shù)字將超

2、過(guò)2.52億。此外，IDF估計(jì)超過(guò)一半的2型糖尿病患者未被確診，導(dǎo)致在糖尿病診斷之前就有致殘并發(fā)癥的發(fā)生。 流行病學(xué)IDF估計(jì)，60歲79歲人群中超過(guò)19%患有糖尿病篩查和診斷 推薦所有老年人都應(yīng)該每3年篩查1次糖尿病，且應(yīng)根據(jù)臨床狀況適當(dāng)增加篩查頻率。 在診斷標(biāo)準(zhǔn)上，指南基本延用了1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。 隨著糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測(cè)水平的提高，指南中也增加了“HbA1c6.5%”這一標(biāo)準(zhǔn)。 篩查和診斷 推薦所有老年人都應(yīng)該每3年篩查1次糖尿病，且應(yīng)預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)和鍛煉 對(duì)于糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是處于空腹血糖受損（IFG）、葡萄糖耐量減退（IGT）或HbA1c水

3、平在6.1%6.4%之間的人群，應(yīng)盡早通過(guò)改變生活方式來(lái)預(yù)防老年糖尿病的發(fā)生。 改變生活方式首先要做到營(yíng)養(yǎng)均衡。 加強(qiáng)鍛煉是改變生活方式的另一個(gè)重要方面。預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)和鍛煉 對(duì)于糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是處于空腹血糖教育、自我管理和血糖監(jiān)測(cè) 對(duì)糖尿病患者個(gè)體化管理。對(duì)血糖控制設(shè)定細(xì)致的、符合實(shí)際的達(dá)標(biāo)值。對(duì)糖尿病并發(fā)癥的定期篩查。對(duì)患者和陪護(hù)人員的教育和培訓(xùn)。 教育、自我管理和血糖監(jiān)測(cè) 對(duì)糖尿病患者個(gè)體化管理。NCEP ATP III2009 加拿大血脂異常和心血管疾病預(yù)防指南斜體他汀或劑量是通過(guò)美國(guó)FDA批準(zhǔn)，但并未在入選評(píng)估的RCTs中驗(yàn)證。European Heart Journal .Sc

4、hwartz GG, et al.4S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389AT=阿托伐他汀; LO=洛伐他汀;8mmol/L(70mg/dl)PROVEIT7, TNT8 , MIRCL9Heart Protection Study Collaborative Group.Cannon CP, et al.男性 50 歲; 女性 60 歲Colhoun HM, et al.新的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式，旨在通過(guò)更精確地識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)他汀治療人群，使最有可能從他汀治療中獲益的人群得到合適的治療。選藥物： 非他汀 vs 他汀上述他汀中只有瑞舒伐10/20mg, 阿托伐10/80

5、mg,辛伐20/40mg有充分證據(jù)在25,673例試驗(yàn)者中，他汀+煙酸組LDLC降低了10 mg/dL ，基于以前的研究，預(yù)計(jì)這種脂質(zhì)的差異可能會(huì)轉(zhuǎn)化為減少1015%的血管事件，但是未能更多降低事件CYP 3A4是他汀藥物相互作用的最重要原因NCEP ATP III綜合管理理念以改善患者生活質(zhì)量為目標(biāo)降糖作用體重增加對(duì)細(xì)胞數(shù)量和功能的影響心血管風(fēng)險(xiǎn)低血糖NCEP ATP III綜合管理理念以改善患者生活質(zhì)量為目標(biāo)血糖控制目標(biāo)個(gè)體化較寬松 較嚴(yán)格 積極性差，依從性差自我管理能力低積極性高，依從性高自我管理能力強(qiáng)血糖控制目標(biāo)個(gè)體化較寬松 P=安慰劑; PR=普伐他汀Holdaas H, et al

6、.J Am Soc Nephrol 2011;22:1335-41.基于RCT證據(jù)新指南對(duì)不同LDLC降幅他汀種類(lèi)/劑量的明確推薦Am J Cardiol.IDF估計(jì)，60歲79歲人群中超過(guò)19%患有糖尿病，即1.有研究提示，低血糖是老年糖尿病患者的第二大非致死性并發(fā)癥。取消LDL-C和非HDL-C治療靶目標(biāo)值IDEAL5,SPARCL6,選藥物： 非他汀 vs 他汀研究主要終點(diǎn)：冠脈死亡、非致死性心肌梗死（MI）、卒中或冠脈血運(yùn)重建的發(fā)生率。由于無(wú)相關(guān)RCT明確對(duì)LDLC目標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，故未推薦確切LDL-C目標(biāo)值；Holdaas H, et al.Cannon CP, et al.(77mg

7、/dl)Colhoun HM, et al.Epub ahead of printN Engl J Med 2004;350:1495504.Am J Cardiol.有效降低LDLC是減少ASCVD事件的關(guān)鍵要素PROVEIT7, TNT8 , MIRCL9取消LDL-C和非HDL-C治療靶目標(biāo)值2007;35(5):390-429不清楚更低的治療目標(biāo)值與另一較高目標(biāo)值相比，能獲得的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低的幅度大小。入選3414例低HDL-C水平（40mg/dl）的穩(wěn)定性CHD患者，給予辛伐他汀40-80mg/日，并根據(jù)需要給予依折麥布10mg/日，以使LDL-C水平維持在40-80mg/dl。

8、N Engl J Med 2005;352:142535.LIPID CARELaRosa JC, et al.他汀降低LDL療效和治療措施2012 ESC心血管疾病預(yù)防指南如何達(dá)到強(qiáng)化降脂目標(biāo)？血脂管理的臨床實(shí)踐強(qiáng)調(diào)“三化原則”不設(shè)定LDLC或非HDLC目標(biāo)值的原因2001;285(13):1711-8.Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.P=安慰劑; PR=普伐他汀5年的NNT* = 25冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)2型糖尿病治療路徑10一線藥物治療二甲雙胍磺脲類(lèi)或 DPP-4抑制劑二線藥物治療：在一線藥物基礎(chǔ)上增加為兩藥治療三線藥物治療：三種口服藥物或胰島素或

9、GLP-1 受體激動(dòng)劑磺脲類(lèi)或 DPP-4抑制劑后續(xù)治療選擇替換口服藥物或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素GLP-1 受體激動(dòng)劑生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)主要治療路徑 備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)，則進(jìn)入下一步治療磺脲類(lèi)或 DPP-4抑制劑二甲雙胍（若未作為一線藥物）基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素GLP-1 受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素或或或P=安慰劑; PR=普伐他汀Am J Cardiol.2型糖預(yù)防低血糖有研究提示，低血糖是老年糖尿病患者的第二大非致死性并發(fā)癥。對(duì)于老年2型糖尿病患者，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)比降低HbA1c 水平更重要! 預(yù)防低血糖有研究提示，低血糖是老年糖尿病患者的第二大非致死性降糖治療一般原則在選

10、擇降糖藥物前，與患者及其主要護(hù)理人員討論降糖目標(biāo)、方案和藥物劑量。老年糖尿病患者在接受藥物治療時(shí)，應(yīng)采取“以最低有效劑量應(yīng)用并緩慢逐漸增量”的原則，同時(shí)要監(jiān)測(cè)藥物療效和不良反應(yīng)。中止無(wú)效或不必要的治療。在選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)獲益比。降糖治療一般原則在選擇降糖藥物前，與患者及其主要護(hù)理人員討論SEARCH Study Collaborative Group, Am Heart J.老年人糖尿病高血脂指南解讀選藥物： 非他汀 vs 他汀IDF估計(jì)，60歲79歲人群中超過(guò)19%患有糖尿病，即1.PROVEIT7, TNT8 , MIRCL9N Engl J Med 2005;352:14253

11、5.LaRosa JC, et al.IDEAL5,SPARCL6,Cannon CP, et al.Am J Cardiol.WOSCOPS這些RCTs均顯示出主要心血管事件的減少。2012 ESC心血管疾病預(yù)防指南2010;105(1):69-76Lancet 2004;364:685-96.入選3414例低HDL-C水平（40mg/dl）的穩(wěn)定性CHD患者，給予辛伐他汀40-80mg/日，并根據(jù)需要給予依折麥布10mg/日，以使LDL-C水平維持在40-80mg/dl。P=安慰劑; PR=普伐他汀Colhoun HM, et al.Colhoun HM, et al.阿托伐他汀 10 (

12、20) mg阿托伐他汀 (40)-80 mgWOSCOPS阿托伐他汀80mg進(jìn)一步降低事件從 2013 ACC/AHA ASCVD血脂指南看血脂管理的臨床實(shí)踐 強(qiáng)化、優(yōu)化、簡(jiǎn)化SEARCH Study Collaborative GroLDL-C水平每升高30mg/dL，冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加30%CIRCS研究入組了8,131名年齡為4069歲的、無(wú)卒中或CHD病史的日本男性和女性，在1975年1987年完成基線危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，隨訪至2003年，共155例受試者發(fā)生CHD，評(píng)估基線時(shí)LDLC水平與CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性CIRCS研究（n=8,131）LDLC與心血管疾病關(guān)系最為密切LDL-C水平每升

13、高30mg/dL，冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加30%CI15.9/他汀可使膽固醇有效降低并帶來(lái)獲益安慰劑MI率/100例受試者/5年22.64Sn=4,444TC 6.8 mmol/lLIPID CAREn=9,014 n=4,159TC 5.6 mmol/l TC 5.4 mmol/lWOSCOPSn=6,595 TC 7.0 mmol/lAFCAPS /TexCAPSn=6,605 TC 5.7 mmol/lWOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009LIPID : NEJM 1998; 339:

14、1349-13574S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622冠心病 +正常膽固醇水平無(wú)冠心病 +高膽固醇水平無(wú)冠心病 +一般膽固醇水平 +低HDL膽固醇水平冠心病 +高膽固醇水平19941998主要他汀類(lèi)研究15.9/13.2他汀可使膽固醇有效降低并帶來(lái)獲益安慰劑MGrundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39.中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志. 2007;35(5):390-429Genest J, et al. Can

15、J Cardiol 2009;25(10):567-579.Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818Perk J, et al. Eur Heart J. 2012 May 3. Epub ahead of print 高危/極高危患者的降LDL-C目標(biāo)愈趨嚴(yán)格高危100mg/dl(最佳70mg/dl)2004 美國(guó)NCEP ATP III2007 中國(guó)成人血脂異常防治指南高危100mg/dl極高危80mg/dl2009 加拿大血脂異常和心血管疾病預(yù)防指南高危2 mmol/L(77mg/dl) 或50%高危2.

16、5mmol/L(100mg/dl)極高危21歲)明確強(qiáng)化他汀治療的4類(lèi)ASCVD獲益人群臨床ASCVDLDL-C190mg/dL糖尿病1或2型40-75歲估算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%且年齡40-75歲是 75歲高強(qiáng)度他汀75歲或不適合高強(qiáng)度他汀中強(qiáng)度他汀是高強(qiáng)度他汀是中高強(qiáng)度他汀是中強(qiáng)度他汀10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%高強(qiáng)度他汀否根據(jù)匯總隊(duì)列公式估算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)否他汀預(yù)防ASCVD獲益尚不確定 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)以往指南中強(qiáng)效降低LDL-C 50%的治療目標(biāo)； 由于無(wú)相關(guān)RCT明確對(duì)LDLC目標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，故未推薦確切LDL-C目標(biāo)值； 而提示無(wú)臨床癥狀但LDL-C 70mg/dL (1.8

17、 mmol/L)的40-75歲患者， 需定期估算ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。健康的生活習(xí)慣是ASCVD預(yù)防的基礎(chǔ)。對(duì)于那些沒(méi)有接受降脂藥物治療、不伴臨床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75歲患者，每4-6年重新估算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)否ASCVD他汀獲益組(21歲)明確強(qiáng)化他汀治療的4類(lèi)AS30%-50%50%有效降低LDLC是減少ASCVD事件的關(guān)鍵要素內(nèi)皮功能失調(diào)泡沫細(xì)胞 脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變破裂Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27SDaniel J, et al. Nature.2008;451, 904-913

18、LDL-C關(guān)鍵因素強(qiáng)效他汀中效他汀ASCVD減少ASCVD事件30%-50%50%有效降低LDLC是減少ASCVD事件不設(shè)定LDLC或非HDLC目標(biāo)值的原因RCTs清楚地表明降低ASCVD事件是來(lái)自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療，而不是逐步滴定到特定LDLC或非HDLC目標(biāo)值。不清楚更低的治療目標(biāo)值與另一較高目標(biāo)值相比，能獲得的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低的幅度大小。2. 使用LDLC目標(biāo)值可能會(huì)導(dǎo)致有循證證據(jù)的他汀治療不足（減量、停藥、換成弱他汀）3. 為了實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)，可能有潛在的不利影響，如多藥聯(lián)合治療。目前有證據(jù)表明盡管該聯(lián)合治療可以進(jìn)一步降低LDLC，但未被證明能夠減少ASCVD事件。不設(shè)定LD

19、LC或非HDLC目標(biāo)值的原因RCTs清楚地表明降低0LDL-C (mg/dL)冠心病事件 (%)y=.0599x 3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-PAT=阿托伐他汀; LO=洛伐他汀; P=安慰劑; PR=普伐他汀LDL-C (mg/dL)507090110130150170190210冠心病事件 (%)y=0.1629x 4.6776R2=0.9029P.0001304S-PLIPID-PHPS-PC

20、ARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCARE-PRPROVE IT-PRPROVE IT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UCTNT 80mgAT=阿托伐他汀; LO=洛伐他汀; P=安慰劑; PR=普伐他汀510152025300一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防LDL-C最佳目標(biāo)為70mg/dL(1.8mmol/L) 專(zhuān)家組從RCT及其亞組分析中找到了有力的證據(jù)，證明LDL-C的最佳控制水 平為70mgdL（1.8mmolL）或更低； 將70mgdL的LDL-C水平作為最佳控制目標(biāo)是可以接受的。0LDL-C (mg/dL)冠心病事件 (%)y=.0599如何達(dá)到強(qiáng)化降脂目標(biāo)？如何幫助患者

21、達(dá)到目標(biāo)？選劑量： 證據(jù) & 安全性 選藥物： 非他汀 vs 他汀 如何達(dá)到強(qiáng)化降脂目標(biāo)？如何幫助患者達(dá)到目標(biāo)？選劑量： 證入選3414例低HDL-C水平（40mg/dl）的穩(wěn)定性CHD患者，給予辛伐他汀40-80mg/日，并根據(jù)需要給予依折麥布10mg/日，以使LDL-C水平維持在40-80mg/dl。患者隨機(jī)加用緩釋煙酸1500-2000mg/日或安慰劑，以評(píng)估煙酸能否降低CV殘余風(fēng)險(xiǎn)。累積主要終點(diǎn)事件患者百分比（%）血脂水平變化（mg/dl）：（基線和治療2年）HDL-C：3542TG：164 122LDL-C：74 62煙酸+他汀安慰劑+他汀P=0.79主要終點(diǎn)：首次發(fā)生冠心病死亡、非

22、致死MI、缺血性卒中、ACS住院或癥狀所致冠脈/腦血管重建N Engl J Med 2011;365:2255-67.AIM-HIGH：煙酸顯著提高HDL-C水平，但未帶來(lái)獲益新指南不支持非他汀治療的獲益入選3414例低HDL-C水平（40mg/dl）的穩(wěn)定性C以他汀為對(duì)照，加用其他調(diào)脂藥，更多降低了LDLC ，但未能更多降低事件在25,673例試驗(yàn)者中，他汀+煙酸組LDLC降低了10 mg/dL ，基于以前的研究，預(yù)計(jì)這種脂質(zhì)的差異可能會(huì)轉(zhuǎn)化為減少1015%的血管事件，但是未能更多降低事件隨訪時(shí)間LDL-C(mg/dL)HDL-C(mg/dL)TG(mg/dL)1-12 6 -35 4 -7

23、 6 -31 平均水平-106-33 (mmol/L)(-0.25)(0.16)-0.37HPS2-THRIVE （他汀+煙酸） HPS2-THRIVE Collaborative Group. European Heart Journal (2013) 34, 12791291研究主要終點(diǎn)：冠脈死亡、非致死性心肌梗死（MI）、卒中或冠脈血運(yùn)重建的發(fā)生率。以他汀為對(duì)照，加用其他調(diào)脂藥，更多降低了LDLC ，但未能非他汀治療獲益不明確，且有潛在不良反應(yīng)潛在不良反應(yīng)非他汀治療獲益不明確，且有潛在不良反應(yīng)潛在不良反應(yīng)Rtz Bravo AE, et al.Am J Cardiol.有研究提示，低血糖

24、是老年糖尿病患者的第二大非致死性并發(fā)癥。老年人糖尿病高血脂指南解讀5年的NNT* = 25中止無(wú)效或不必要的治療。Rtz Bravo AE, et al.6 mmol/l TC 5.2012 ESC心血管疾病預(yù)防指南GLP-1 受體激動(dòng)劑Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.2013 “ATP IV”?基于RCT證據(jù)新指南對(duì)不同LDLC降幅他汀種類(lèi)/劑量的明確推薦以他汀為對(duì)照，加用其他調(diào)脂藥，更多降低了LDLC ，但未能更多降低事件辛伐他汀 2040 mgColhoun HM, et al.在無(wú)獲益的高風(fēng)險(xiǎn)人群中避免啟動(dòng)他汀治療（心衰分級(jí)高的患者和透析患者）ALL

25、IANCE-AT基于RCT證據(jù)新指南對(duì)不同LDLC降幅他汀種類(lèi)/劑量的明確推薦高強(qiáng)度他汀治療中強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療每日劑量平均約降低LDL-C 50%每日劑量平均約降低LDL-C 30%50%每日劑量平均約降低LDL-C 30%阿托伐他汀 (40)-80 mg瑞舒伐他汀 20(40) mg阿托伐他汀 10 (20) mg瑞舒伐他汀 (5) -10mg辛伐他汀 2040 mg 普伐他汀 40 (80) mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀 XL 80 mg氟伐他汀 40 mg bid匹伐他汀 24 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 1020 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹

26、伐他汀 1 mg黑體加粗他汀或劑量是基于本指南入選RCTs評(píng)估的。這些RCTs均顯示出主要心血管事件的減少。斜體他汀或劑量是通過(guò)美國(guó)FDA批準(zhǔn)，但并未在入選評(píng)估的RCTs中驗(yàn)證。僅來(lái)自一項(xiàng)RCT的證據(jù)：IDEAL研究中若無(wú)法耐受阿托伐他汀80mg劑量則遞減劑量 盡管RCTs評(píng)估的是辛伐他汀80mg劑量，但是因肌病(橫紋肌溶解癥)風(fēng)險(xiǎn)增加FDA并不推薦辛伐他汀初始80mg或遞增至80mg劑量有充分證據(jù)的高強(qiáng)度他汀僅有 瑞舒伐他汀 20mg 阿托伐他汀 80mgRtz Bravo AE, et al.基于RCT證據(jù)阿托伐他汀80mg進(jìn)一步降低事件主要心血管事件累積發(fā)生率相對(duì)危險(xiǎn)降低22*主要心血管

27、事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇， 致死或非致死性腦卒中時(shí)間(年)LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)HR=0.78(95%CI 0.69,0.89)P0.001012345600.020.040.060.04阿托伐他汀80mg進(jìn)一步降低事件主要心血管事件累積發(fā)生率相瑞舒伐他汀20mg降低心血管風(fēng)險(xiǎn)達(dá)44%*以Altman和Anderson的方法為基礎(chǔ)外推的數(shù)據(jù)R

28、idker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207可定40mg未在中國(guó)上市瑞舒伐他汀目前在中國(guó)尚未獲得預(yù)防心血管事件的適應(yīng)癥CV-1103-CR-0063 0123456789012345年安慰劑n=8901瑞舒伐他汀20 mg/dn=8901出現(xiàn)主要終點(diǎn)患者的百分比%風(fēng)險(xiǎn)率：0.56 (95%CI:0.46-0.69)P0.000012年的NNT = 955年的NNT* = 25JUPITER研究既往無(wú)CAD病史 (n=17802) 男性 50 歲; 女性 60 歲LDL-C 130 mg/dLhsCRP 2.0 mg/L瑞舒伐他汀20mg降低心血管

29、風(fēng)險(xiǎn)達(dá)44%*以Altman和A并非所有他汀劑量均有充分證據(jù)劑量瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀5 mg-10 mgAURORA1CARDS3, ASCOTLLA420 mgJUPITER2-IDEAL5,SEARCH1040 mg-HPS1180 mg-IDEAL5,SPARCL6, PROVEIT7, TNT8 , MIRCL9FDA不推薦1. Holdaas H, et al. J Am Soc Nephrol 2011;22:1335-41. 2. Ridker PM, et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207. 3. Colhoun HM, et al.

30、 Lancet 2004;364:685-96. 4. Sever PS, et al. Lancet 2003;361:1149-58. 5. Pedersen TR, et al. JAMA 2005;294:243745. 6. N Engl J Med 2006;355:549-59.7. Cannon CP, et al. N Engl J Med 2004;350:1495504. 8. LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:142535.9. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285(13):1711-8. 1

31、0. SEARCH Study Collaborative Group, Am Heart J. 2007;154(5):815-23, 823.e1-6. 11. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002 ;360(9326):7-22.上述他汀中只有瑞舒伐10/20mg, 阿托伐10/80mg,辛伐20/40mg有充分證據(jù)證據(jù)無(wú)證據(jù)并非所有他汀劑量均有充分證據(jù)劑量瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀為患者選擇有充分證據(jù)及可達(dá)到降脂目標(biāo)的他汀VOYAGER是一項(xiàng)大型薈萃分析，共分析了37項(xiàng)、研究期4周的32,258例血脂異常患者

32、接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治療的隨機(jī)對(duì)照研究，探討三種他汀類(lèi)藥物劑量增加與其降脂療效，及使患者達(dá)標(biāo)之間的關(guān)系.VOYAGER薈萃分析12 (n=32,258)*p0.001 瑞舒伐他汀10mg與阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比p0.001 瑞舒伐他汀20mg與阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比#p0.01 阿托伐他汀80mg與瑞舒伐他汀10mg相比 #p0.05 阿托伐他汀20mg與瑞舒伐他汀5mg相比 *# #510201020408040801020劑量 (mg)50%# #AURORA1JUPITER2C

33、ARDS3, ASCOTLLA4IDEAL5,SPARCL6, PROVEIT7, TNT8 , MIRCL9IDEAL3, SEARCH10HPS111. Holdaas H, et al. J Am Soc Nephrol 2011;22:1335-41. 2. Ridker PM, et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207. 3. Colhoun HM, et al. Lancet 2004;364:685-96. 4. Sever PS, et al. Lancet 2003;361:1149-58. 5. Pedersen TR, et al. JA

34、MA 2005;294:243745. 6. N Engl J Med 2006;355:549-59.7. Cannon CP, et al. N Engl J Med 2004;350:1495504. 8. LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:142535.9. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285(13):1711-8. 10. SEARCH Study Collaborative Group, Am Heart J. 2007;154(5):815-23, 823.e1-6. 11. Heart Protec

35、tion Study Collaborative Group. Lancet. 2002 ;360(9326):7-22. 12. Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76為患者選擇有充分證據(jù)及可達(dá)到降脂目標(biāo)的他汀VOYAGER是他汀降低LDL療效和治療措施他汀降低LDL療效和治療措施新指南強(qiáng)調(diào)一級(jí)預(yù)防總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)使用新的匯集隊(duì)列風(fēng)險(xiǎn)方程適用于白人和黑人男性和女性更加精確地識(shí)別他汀治療的高風(fēng)險(xiǎn)人群關(guān)注那些最有可能從他汀治療中獲益的人群在無(wú)獲益的高風(fēng)險(xiǎn)人群中避免啟動(dòng)他汀治療（心衰分級(jí)高的患者和透析患者）新指南強(qiáng)

36、調(diào)一級(jí)預(yù)防總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)一級(jí)預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的創(chuàng)新與局限新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式同時(shí)評(píng)估冠心病和卒中風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)因素增加了種族和糖尿病。新的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式，旨在通過(guò)更精確地識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)他汀治療人群，使最有可能從他汀治療中獲益的人群得到合適的治療。但該評(píng)估模式是否適合亞裔人群仍需進(jìn)一步探索。一級(jí)預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的創(chuàng)新與局限新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式同時(shí)評(píng)估冠Am J Cardiol.*以Altman和Anderson的方法為基礎(chǔ)外推的數(shù)據(jù)選劑量： 證據(jù) & 安全性N Engl J Med 2004;350:1495504.斜體他汀或劑量是通過(guò)美國(guó)FDA批準(zhǔn)，但并未在入選評(píng)估的R

37、CTs中驗(yàn)證。European Heart Journal .冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)4%之間的人群，應(yīng)盡早通過(guò)改變生活方式來(lái)預(yù)防老年糖尿病的發(fā)生。2010;105(1):69-76LDL-C190mg/dL非他汀治療獲益不明確，且有潛在不良反應(yīng)在25,673例試驗(yàn)者中，他汀+煙酸組LDLC降低了10 mg/dL ，基于以前的研究，預(yù)計(jì)這種脂質(zhì)的差異可能會(huì)轉(zhuǎn)化為減少1015%的血管事件，但是未能更多降低事件主要終點(diǎn)：首次發(fā)生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或癥狀所致冠脈/腦血管重建關(guān)注那些最有可能從他汀治療中獲益的人群4%之間的人群，應(yīng)盡早通過(guò)改變生活方式來(lái)預(yù)防老年糖尿病的發(fā)生。

38、N Engl J Med 2011;365:2255-67.Colhoun HM, et al.n=9,014 n=4,159年齡21歲，原發(fā)性LDLC升高 4.健康的生活習(xí)慣是ASCVD預(yù)防的基礎(chǔ)。10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)不清楚更低的治療目標(biāo)值與另一較高目標(biāo)值相比，能獲得的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低的幅度大小。評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)2年的NNT = 95男性 50 歲; 女性 60 歲6 mmol/l TC 5.2012 ESC心血管疾病預(yù)防指南001 瑞舒伐他汀10mg與阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比為患者選擇有充分證據(jù)及可達(dá)到降脂

39、目標(biāo)的他汀IDEAL5,SPARCL6,PROVEIT7, TNT8 , MIRCL9Lancet 2003;361:1149-58.Zeljko Reiner, et al.AFCAPS /TexCAPSPROVEIT7, TNT8 , MIRCL9有效降低LDLC是減少ASCVD事件的關(guān)鍵要素P=安慰劑; PR=普伐他汀HDL-C：3542選藥物： 非他汀 vs 他汀三線藥物治療：三種口服藥物或胰島素或GLP-1 受體激動(dòng)劑8 mmol/L)的40-75歲患者，患者隨機(jī)加用緩釋煙酸1500-2000mg/日或安慰劑，以評(píng)估煙酸能否降低CV殘余風(fēng)險(xiǎn)。001 瑞舒伐他汀20mg與阿托伐他汀20

40、mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比2年的NNT = 95J Am Soc Nephrol 2011;22:1335-41.Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.對(duì)于糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是處于空腹血糖受損（IFG）、葡萄糖耐量減退（IGT）或HbA1c水平在6.AFCAPS /TexCAPS上述他汀中只有瑞舒伐10/20mg, 阿托伐10/80mg,辛伐20/40mg有充分證據(jù)新的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式，旨在通過(guò)更精確地識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)他汀治療人群，使最有可能從他汀治療中獲益的人群得到合適的治療。P=安慰劑; PR=普伐他汀老年人糖尿病高血脂指南解

41、讀使用新的匯集隊(duì)列風(fēng)險(xiǎn)方程2007;35(5):390-429以他汀為對(duì)照，加用其他調(diào)脂藥，更多降低了LDLC ，但未能更多降低事件*以Altman和Anderson的方法為基礎(chǔ)外推的數(shù)據(jù)阿托伐他汀 10 (20) mg辛伐他汀 2040 mgCYP 3A4是他汀藥物相互作用的最重要原因Schwartz GG, et al.研究主要終點(diǎn)：冠脈死亡、非致死性心肌梗死（MI）、卒中或冠脈血運(yùn)重建的發(fā)生率。N Engl J Med 2004;350:1495504.2012 May 3.臨床確診ASCVD者；Ridker PM, et al.001 瑞舒伐他汀20mg與阿托伐他汀20mg、40mg及

42、辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比2010;105(1):69-76ALLIANCE-UCEuropean Heart Journal .Rtz Bravo AE, et al.Am J Cardiol.基于RCT證據(jù)新指南對(duì)不同LDLC降幅他汀種類(lèi)/劑量的明確推薦PROVEIT7, TNT8 , MIRCL9在25,673例試驗(yàn)者中，他汀+煙酸組LDLC降低了10 mg/dL ，基于以前的研究，預(yù)計(jì)這種脂質(zhì)的差異可能會(huì)轉(zhuǎn)化為減少1015%的血管事件，但是未能更多降低事件 盡管RCTs評(píng)估的是辛伐他汀80mg劑量，但是因肌病(橫紋肌溶解癥)風(fēng)險(xiǎn)增加FDA并不推薦辛伐他汀初始80mg或遞增

43、至80mg劑量新指南不支持非他汀治療的獲益European Heart Journal .新指南不支持非他汀治療的獲益選藥物： 非他汀 vs 他汀Ridker PM et al.78(95%CI 0.隨著糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測(cè)水平的提高，指南中也增加了“HbA1c6.N Engl J Med 2004;350:1495504.2012 ESC心血管疾病預(yù)防指南AFCAPS /TexCAPSLDL-C 130 mg/dLLDL-C 30%50%老年人糖尿病高血脂指南解讀5年的NNT* = 25二線藥物治療：在一線藥物基礎(chǔ)上增加為兩藥治療TG：164 122在選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)獲益比。更加精確地識(shí)別他汀治療的高風(fēng)險(xiǎn)人群LIPID CARE基于RCT證據(jù)新指南對(duì)不同LDLC降幅他汀種類(lèi)/劑量的明確推薦由于無(wú)相關(guān)RCT明確對(duì)LDLC目標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，故未推薦確切LDL-C目標(biāo)值；年齡21歲，原發(fā)性LDLC升高 4.瑞舒伐他汀 20mg上述他汀中只有瑞舒伐10/20mg, 阿托伐10/80mg,辛伐20/40mg有充分證據(jù)有效降低LDLC是減少ASCVD事件的關(guān)鍵要素N Engl J Med 2008;359:2195-207.阿托伐他汀 10 (20) mg不設(shè)定LDLC或非HDLC目標(biāo)值的原因*以