1、觸目驚心： 結核病瘋狂反撲觸目驚心： 結核病瘋狂反撲一、全球疫情 1、全球人口的1/3（約有20億人）已經感染了結核菌。 2、現有結核病患者2000多萬人，其中90%為肺結核。 3、每年全球還要新增800-1000萬患者，其中70來自亞洲。 4、每年全球因結核病而死亡的人數多達300余萬，超過了艾滋病、瘧疾、腹瀉等死亡人數的總和。 5、結核病已成為傳染病中的頭號“殺手”，正嚴重地制約著國民經濟的增長，因為75%的結核病患者是15-54歲的社會主要勞動力。一、全球疫情 1、全球人口的1/3（約有20億人）已經感發展每年有120萬的兒童患結核；每年45萬的兒童死于結核；在一些發展中國家： -約40

2、%的結核存在于兒童中， -住院兒童10%是結核， -在高流行地區10%的兒童死于結核。發展每年有120萬的兒童患結核；25 4950 99100 299 1010 24300 或以上未估計每100 000 人口25 4950 99100 299 1010 三、結核病控制的五大威脅 1、流動人口增多：如城市大量的農民工是結核病高發人群之一。 2、艾滋病、結核病的雙重感染者增多：因為艾滋病會造成人體免疫力下降，一旦患上艾滋病就很容易造成結核病感染或復發。 3、糖尿病合并結核病的患者也在增多。 4、使用免疫抑制劑患者合并結核病也在增多。 5、多重耐藥患者增多：由于治療不當容易造成結核病患者對結核病一

3、線藥物其中的一種或兩種產生耐藥，甚至有一些患者對結核病二線藥物其中的一種或兩種以上耐藥，增加了治療難度。最嚴重的是廣泛耐多藥的患者，幾乎無藥可治，臨床上不乏這種病例。三、結核病控制的五大威脅 1、流動人口增多：如城市大量正視歷史： 結核病江湖恩怨正視歷史： 結核病江湖恩怨二、結核病重創人類 自1882年科赫發現結核菌以來，迄今因結核病死亡人數已達2億。 今日重提防治結核病，是因為最新資料表明，全世界結核病人死亡人數已由1990年的250萬增至2000年的350萬。75%的結核病死亡發生在最具生產力的年齡組(1545歲)，全球已有20億人受到結核病感染，每年感染率為1%，即每年有約6500萬人受

4、到結核病感染。 滑鐵盧戰役到第一次世界大戰爆發前，2060歲的成年人中，肺結核的死亡率是97%。 二、結核病重創人類 自1882年科赫發現結核菌以來死于結核病的中外名人 外國有肖邦、拜倫、卡夫卡、契訶夫、雪萊、勞倫斯,還有德國詩人伊麗莎白庫爾曼;美國作家亨利戴維梭羅德國戲劇家席勒；還有勃郎寧、勃朗特姐妹、宮澤賢治、井基次郎. 中國有文學領域：現代著名作家魯迅、蕭紅；學術領域：劉師培；政治領域：中國共產黨創始人之一、中共“一大”、“二大”、“四大”代表王盡美；建筑學領域：林徽因；軍事領域：關向應死于結核病的中外名人 外國有肖邦、拜倫、卡夫卡、契訶夫鋼琴詩人肖邦39歲死于肺結核文學家勞倫斯45歲死

5、于肺結核天才詩人拜倫36歲死于肺結核鋼琴詩人肖邦39歲死于肺結核文學家勞倫斯45歲死于肺結核天才魯迅瞿秋白 郁達夫 魯迅瞿秋白 郁達夫 兒童結核病講解培訓課件兒童結核病講解培訓課件三、人類戰結核病五里程碑（1）1882年德國科學家科赫（Robert Koch）在肺結核病人的痰中發現了結核菌，確立了結核病的病原體，為人類戰勝結核病明確了戰斗目標，被稱為全球控制結核病發展史上的第一個里程碑。（2）1921年，法國醫生卡美特（A. Calmette）和獸醫介云（C. Guerin）培育的減毒牛結核菌活菌苗接種于嬰兒身上，此即“卡介苗”。被稱為全球控制結核病發展史上的第二個里程碑。（3）1952年，美

6、國和德國報告異煙肼為極有效的抗結核藥物。由異煙肼、鏈霉素、對氨基水楊酸鈉組成的標準化療方案使控制結核病進入了化療年代。這是全球結核病發展史中的第三個里程碑。三、人類戰結核病五里程碑（1）1882年德國科學家科赫（Ro（4）二十世紀70年代后期，WHO結核病專家委員會提出并創導了“國家控制結核病規劃”的組織形式，把結核病控制納入國家衛生規劃中，依靠政府的衛生機構和資源來控制結核病，極大地促進和推動了各會員國的結核病控制工作，這被稱為第四個里程碑。（5）1991年，WHO建議推行短程化療。因為短程化療有最好的治療效果和費用/效益，既大大縮短了療程，又降低了治療費用，節約了大量衛生資源，提高了病人的

7、順從性，使大多數病人能完成療程，加快了控制結核病的過程，短程化療成為第五個里程碑。（4）二十世紀70年代后期，WHO結核病專家委員會提出并創導一、什么是結核病？ 結核病是由結核桿菌侵入人體引起的一種慢性傳染病，可發生在人體的任何部位，其中以肺部最為多見。一、什么是結核病？ 結核病是由結核桿菌侵入 1882年3月24日德國Robert.Koch發現結核菌 結核分枝桿菌 1882年3月24日德國Robert.Koch發現結核菌病原體 結核桿菌特點： 分枝桿菌屬，抗酸染色（+）， 人、牛、鳥、鼠四型 生長緩慢，固體培養基1月不利于快速診斷 抵抗力強，潮濕環境存活半年傳染性強、危害大 易變性強，抗癆藥

8、使用不當 易產生耐藥性病原體 結核桿菌特點：二、結核病是怎樣傳染的？ 傳染性的結核病患者（痰中查到結核菌）在咳嗽、咳痰、打噴嚏時會排出結核菌，健康人吸入后就有可能被傳染。二、結核病是怎樣傳染的？ 傳染性的結核病患者 每次咳嗽時排出飛沫約為3500個， 一次噴嚏排出飛沫可達100萬個！ 每次咳嗽時排出飛沫約為3500個， 一兒童結核病講解培訓課件四、哪些人容易“入圍”？與尚未被發現或治療不徹底的結核病患者有密切接觸的人群，如患者的家庭成員(尤其是兒童)、醫務人員。在通風不良的環境中集體生活和工作的人群。集體抵抗力較弱的人群，如幼兒、老年人、營養不良者及塵肺、糖尿病患者、胃切除術后或長期使用免疫抑

9、制劑者等。兒童是否患病取決于結核菌數量、毒力及機體免疫力及遺傳因素四、哪些人容易“入圍”？與尚未被發現或治療不徹底的結核病患者發病機制結核病的免疫：細胞免疫TB入侵機體與T淋巴細胞接觸，在其表面產生抗體樣受體而致敏，當再與TB（Ag）接觸時 轉化為 免疫母細胞產生多種淋巴因子巨噬細胞趨化因子巨噬細胞移動抑制因子 巨噬細胞吞噬能力 病灶局限巨噬細胞活化因子發病機制結核病的免疫：細胞免疫1 結核的變態反應：遲發變態反應（型）1TB第一次進入機體T淋巴細胞被致敏增生 四到八周 變態反應 表現：OT試驗（+）：皮膚紅腫、硬結原發病灶周圍出現滲出性炎癥全身變態反應：皰疹性結膜炎、關節炎、結節紅斑1 結核

10、的變態反應：遲發變態反應（型）1結核菌素實驗試劑： protein purified derivative,PPD, 0.1ml,5u。方法 ： 部位：前臂掌側中下1/3交界處； 深度：皮內； 直徑：610mm,6mm另側重做； 結核菌素實驗試劑： 觀察結果：4872小時局部硬結直徑(-) -20mm；(+) -水皰、壞死、淋巴管炎、雙圈；（+）/（+）為強陽性。 觀察結果：4872小時局部硬結直徑(-) -臨床意義（+ +）- 3歲者：新近感染，愈小愈活動； 兒童：感染過，不一定活動；（+ +）- 活動性結核；由陰轉陽或10mm，且增加6mm以上示新感染或活動性結核。臨床意義（+ +）- 兒

11、童結核病講解培訓課件兒童結核病講解培訓課件兒童結核病講解培訓課件陰性未感染/感染但生物學痊愈；感染后時間未到；試劑失效及技術誤差（空針20分丟失25%、0.1ml、注入皮下、稀釋時間長）；假陰性 麻疹、麻疹疫苗、風疹感染3周內； 重癥結核：粟粒性結核、結腦、干酪性肺炎； 免疫抑制劑46周后； 重度營養不良； 先天性免疫功能缺陷：胸腺發育不全、嚴重聯合免疫缺陷、共濟失調毛細血管擴張癥。陰性未感染/感染但生物學痊愈；實驗室檢查結核桿菌檢查免疫學診斷及分子生物學診斷纖支鏡：支氣管內膜結核周圍淋巴結穿刺涂片檢查：淋巴結結核影像學檢查X線檢查：診斷鑒別診斷、分型、判斷療效，必要時CT檢查輔助檢查實驗室檢

12、查影像學檢查輔助檢查治療（一）一般治療：休息、營養、環境（二）抗結核治療： 意義: 殺滅病灶中結核菌、防止血行播散 原則：早期、適量、聯合、規律、分段、全程治療（一）一般治療：休息、營養、環境藥物殺菌劑：全效殺菌劑：異煙肼（INH）、利福平（RFP） 半效殺菌劑：鏈霉素（SM）： 堿、外、快 吡嗪酰胺（PZA）：酸、內、慢抑菌劑：乙胺丁醇(EMB)、乙硫異煙胺(ETH)復合劑：Rifamate(INH、RFP) Rifater(INH、 RFP、PZA)新 藥：排肺疾（Dipasic）藥物殺菌劑：全效殺菌劑：異煙肼（INH）、利福平（RFP）藥物使用藥物劑量mg/kg應 用副作用INH 10-

13、20強化階段神經炎、肝功損RFP10-15強化階段肝功損PZA20-30預防復發肝功損、關節痛SM15-20強化階段聽神經、腎功損EMB15-20預防耐藥性球后視神經炎ETH10預防耐藥性肝功損藥物使用藥物劑量mg/kg應 用副作用INH 10-20強治療方案方 案適應癥藥 物時 間 標準療法無癥狀原發型結核2-3種9-12月兩階段療法活動性原發型結核粟粒性肺結核結核性腦膜炎強化階段3-4種鞏固階段2種3-4月12-18月短程療法活動性結核強化階段3-4種鞏固階段2種2月4月治療方案方 案適應癥藥 物時 間 標準療法無癥短程方案2月4月2HRZ/4HR INH、RFP、PZAINH、RFP2S

14、HRZ/4HRSM、 INH、RFP、PZAINH、RFP2EHRZ/4HREMB、INH、RFP、PZAINH、RFP2HRZ/4H3R3 INH、RFP、PZAINH、RFP 3次/周短程方案2月4月2HRZ/4HR INH、R目標掌握臨床表現、轉歸、治療熟悉病理改變目標掌握臨床表現、轉歸、治療概述定義：TB初次進入機體發生的感染 兒童最常見類型，占853%類型：原發綜合征（primary complex） 支氣管淋巴結結核 (tuberculosis of tracheobronchial lymphonodus)概述定義：TB初次進入機體發生的感染病理原發綜合征：原發病灶 淋巴管炎 淋

15、巴結炎 部位：上肺下段、下肺上段接近胸膜處 基本病理改變：滲出、增殖、壞死支氣管淋巴結結核病理原發綜合征：原發病灶 淋巴管炎 淋巴結炎臨床表現癥狀：結核中毒癥狀：起病緩慢，低熱、納差、乏力、盜汗、消瘦 嬰兒：起病急，可以高熱呼吸系癥狀：咳嗽、輕度呼吸困難過敏狀態：皰疹性結膜炎、結節性紅斑、一過性關節炎淋巴結壓迫癥：痙咳、聲嘶、頸靜脈怒張其它：體重不增、生長發育障礙體征：肺部體征不明顯,淋巴結腫大、肝臟腫大臨床表現癥狀：診斷1 病史2 臨床表現3 PPD試驗4 X線檢查：原發綜合征：啞鈴形雙極影 支氣管淋巴結結核：炎癥型 結節型 微小型 5 纖支鏡：支氣管內膜結核 6 實驗室檢查：ESR診斷1

16、病史治療無明顯癥狀者：INH、RFP/EMB 912月活動性：2HRZ/4HR判斷結核活動性指標：PPD 20 mm1歲未種卡介苗而PPD陽性者有發熱、結核中毒癥狀者痰中結核桿菌X線示活動性結核者ESR加快而無其它原因解釋者纖支鏡有明顯結核病變者治療無明顯癥狀者：INH、RFP/EMB 912月護理評估（1）健康史（2）身體情況（3）心理社會狀況護理評估（1）健康史常見的護理診斷營養失調 低于機體需要量 與疾病消耗及食欲下降有關活動無耐力 與結核桿菌感染、機體消耗增加有關舒適度減弱 發熱。咳嗽 與結核桿菌所致結核性炎癥有關知識缺乏 家長及患兒缺乏結核病防治的相關知識有執行治療方案無效的特點 與

17、治療療程長，家長及患兒缺乏信息來源、難以堅持有關潛在并發癥 抗結核藥物副作用常見的護理診斷營養失調 低于機體需要量 與疾病消耗及食預期目標患兒攝入足夠能量和營養素患兒生活規律。參加鍛煉患兒的發熱咳嗽等癥狀改善患兒及家長了解結核病的相關知識患兒及家長可以堅持治療患兒無嚴重的副作用的并發癥或發生時及時得到治療。預期目標患兒攝入足夠能量和營養素護理措施保證營養攝入建立合理的生活制度加強病情觀察，促進舒適消毒隔離指導合理用藥健康教育護理措施保證營養攝入結核性腦膜炎結核性腦膜炎（Tubercolous meningitis）簡稱結腦，是小兒結核病中最嚴重的類型，一般多在原發結核感染后3個月至1年內發病，

18、多見于13歲的小兒，約占60%。是小兒結核病死亡率最高的。結核性腦膜炎結核性腦膜炎（Tubercolous menin發病機制全身性粟粒性結核病的一部分，血行播散而來。 通過腦實質或腦膜病灶破潰，結核菌進入蛛網膜下腔及腦脊液中所致。 脊椎、中耳或乳突的結核灶直接蔓延侵犯腦膜。發病機制全身性粟粒性結核病的一部分，血行播散而來。 病理腦膜病變腦實質損傷腦血管病變顱神經損傷腦積水和腦室管膜炎脊髓病變病理腦膜病變臨床表現早期（前驅期）1 主要癥狀為性格改變，如少言、懶動、 易倦、煩躁、易怒等；2 可有發熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、 便秘(嬰兒可為腹瀉)等；3 年長兒可自訴頭痛；4 嬰兒表現為蹙眉皺額，

19、或凝視、嗜睡， 或發育遲滯等。臨床表現早期（前驅期）中期（腦膜刺激期）1、高顱壓癥狀，如頭痛、噴射性嘔吐、 嗜睡或煩躁，可有驚厥，腦膜刺激征， 小嬰兒前囟膨隆、顱縫裂開；2 顱神經癱瘓，如面神經癱瘓、 動眼神經和外展神經癱瘓；3 腦實質損害的體征，如定 向障礙、運動障礙或語言障礙。中期（腦膜刺激期）1、高顱壓癥狀，如頭痛、噴射性嘔吐、 晚期（昏迷期）Unresponsiveness/無反應 Opisthotonos/角弓反張 Decerebrate rigidity/去大腦強直 Papilledema/視神經乳頭水腫 Coma/昏迷 水、鹽代謝紊亂 Convulsion/驚厥頻繁腦疝 死亡。晚期（昏迷期）Unresponsiveness/無反應輔助檢查腦脊液檢查結核菌抗原檢測：敏感、快速 抗結核抗體測定 ：PPD-IgM 和PPD-IgG抗 體升高 腺苷脫氨酶(ADA)活性測定：早期診斷方法 結核菌素試驗：陽性對診斷有幫助 腦脊液結核菌培養：可靠依據 聚合酶鏈反應(PCR)：靈敏度和特異性高輔助檢查腦脊液檢查治療要點抗結核治療降低顱內壓糖皮質激素對癥治療隨訪觀察治療要點抗結核治療護理診斷潛在并發癥 顱內壓增高水電解質紊亂營養失調 低于機體需要量 與攝入不足，消耗增多有關有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、排泄物刺激有關焦慮 與病情長 預后差有關護理診斷潛在