1、糖尿病足中西醫結合診療糖尿病足中西醫結合診療（優選）糖尿病足中西醫結合診療（優選）糖尿病足中西醫結合診療糖尿病足感染最簡單的定義是在得糖尿病的人有任何踝部以下的 感染。包括甲溝炎，壞死性肌炎，膿腫，壞死性筋膜炎，化膿性關節炎，肌腱炎，骨髓炎。然而最常見的和經典的病變，是糖尿病足感染后出現穿通性潰瘍。2004年糖尿病足感染的診斷和治療指南 美國感染學會（IDSA）糖尿病足感染最簡單的定義是在得糖尿病的人有任何踝部以下的 感足部解剖生理特點足是離人體心臟最遠的地方，最易發生病變的部位是膝蓋以下部位，為這些部位提供血液供應的是小動脈，即脛前動脈，脛后動脈和腓動脈，它們的分支以及微小動脈。糖尿病外周血

2、管病變主要累及小動脈和微小動脈，影響足部的血液供應。支配足部的神經包括感覺神經，自主神經和運動神經。痛，溫覺是使人遭受的傷害降低到最低的限度，自主神經使汗腺分泌足夠的汗液濕潤皮膚，防止干裂。運動神經使足內肌功能正常，以保證正常的足部結構，以免產生足底潰瘍。因壓力作用，足底潰瘍多發生在足的外側。足部解剖生理特點足是離人體心臟最遠的地方，最易發生病變的部位糖尿病足的發病機制（1）神經病變 60%70%的糖尿病病人有神經病變，感覺神經病變，自主神經病變，運動神經病變常常存在。（2）血管病變 糖尿病病人外周血管動脈硬化的發生率很高，血管栓塞可因其糖尿病病人足的潰瘍和壞疽。（3）免疫障礙 糖尿病病人白細

3、胞功能障礙，易于感染。高血糖的毒性及酮癥又進一步損害病人的免疫功能。 （4）其他 糖尿病病人成纖維細胞和基底層缺乏IGF1，因而使傷口延遲愈合。糖尿病足的發病機制（1）神經病變Wagner分級 0級有發生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍級表面潰瘍，臨床上無感染級較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染級深度感染伴有骨組織病變或膿腫級局限性壞疽（趾、足跟或前足背）級全足壞疽Wagner分級 0級有發生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍級Wagner分級的局限性沒有考慮缺血因素沒有涉及全身狀態的評估感染的嚴重程度與感染的累及深度并不成正比Wagner分級的局限性沒有考慮缺血因素糖尿病足病情的分級0級皮膚

4、無開放性病灶。常表現肢端供血不足，皮膚涼，顏色紫褐，麻木，刺痛灼痛，感覺遲鈍或喪失，兼有足趾或足的畸形。級肢端皮膚有開放性病灶。水皰、血皰、雞眼或胼胝、凍傷或燙傷及其它皮膚損傷所引起的皮膚淺表潰瘍。但病灶尚未波及深部組織。級感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有蜂窩織炎，多發性膿性及竇道形成，或感染沿肌間隙擴大造成足底足背貫通性潰瘍，膿性分泌物較多，但肌腱韌帶尚未破壞。級肌腱韌帶組織破壞，蜂窩組織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，但骨質破壞尚不明顯。級嚴重感染已造成骨質缺損、骨髓炎及骨關節破壞或已形成假關節。部分足趾發生濕性或干性壞疽。級足的大部或足的全部感染或出血，導致嚴重的濕性或干性壞

5、死。肢端變黑、尸干，常波及踝關節及小腿。來源：1995年中華醫學會糖尿病學會第一屆糖尿病足學術會議制定的“糖尿病足（肢端壞疽）檢查方法及診斷標準（草案）”糖尿病足病情的分級0級皮膚無開放性病灶。常表現肢端供血不足，糖尿病足分類神經性血管性神經缺血性（沒有涉及潰瘍深淺，有無感染的存在等）糖尿病足分類神經性神經病變性與缺血性糖尿病足的鑒別要點神經病變性足缺血性足病史高血糖，多發神經病變，足底感覺異常（尤其夜間明顯），麻木吸煙，冠心病，高血壓，高脂血癥，間歇性跛行視診皮膚組織呈粉紅色，角化過度，有水腫趨勢，肌肉骨骼變形皮膚萎縮呈青灰色觸診皮膚干燥，足部動脈搏動有力前足部或足趾冰涼，無足動脈搏動病變特

6、點受壓部位無痛性損傷疼痛性損傷，無感覺缺失，并有肢體末端其他缺血異常基礎診斷踝部壓力指數大于09，振動覺減低踝部壓力指數小于09，振動覺減低神經病變性與缺血性糖尿病足的鑒別要點神經病變性足缺血性足病高血糖的毒性及酮癥又進一步損害病人的免疫功能。對于神經病變目前尚缺乏有效的治療手段，而對于缺血型病變則可以通過重建下肢血流，大多數患者可以達到一定療效；感染的嚴重程度與感染的累及深度并不成正比60%70%的糖尿病病人有神經病變，感覺神經病變，自主神經病變，運動神經病變常常存在。Wagner分級的局限性禁忌癥過敏體質、皮膚有破損者。美國糖尿病學會（ADA)共識：BOSTON,1999運動神經使足內肌功

7、能正常，以保證正常的足部結構，以免產生足底潰瘍。踝肱指數（ABI）測定美國糖尿病學會（ADA)共識：BOSTON,1999踝部壓力指數大于09，振動覺減低經皮氧分壓測量（tcpO2）吸煙，冠心病，高血壓，高脂血癥，間歇性跛行踝肱指數（ABI）測定即使混合型病變，如果血流重建成功，其神經病變也可得到部分緩解。糖尿病足的臨床表現 以神經病病變為主的糖尿病足的臨床特征 (1)感覺缺損程度與病變程度不成比例 (2)膠質層增厚，皸裂和潰瘍形成，特別是足底潰瘍的行成； (3)足內肌肉萎縮，足和趾變形； (4)足部的觸覺，痛覺和震動感消失或減退，腱反射消失； (5)足部濕溫，可出現靜脈充血和水腫； (6)足

8、背動脈搏動存在，無足部缺血的臨床表現。高血糖的毒性及酮癥又進一步損害病人的免疫功能。糖尿病足的臨床疼痛感覺的喪失！疼痛感覺的喪失！足趾畸形,肌肉萎縮 爐火取暖引起的燙傷足趾畸形,肌肉萎縮 血管病變性糖尿病足：以外周小動脈病變為主的糖尿病足的臨床癥狀 (1)病變局部疼痛明顯,為黑色干性壞疽,病變可局限足趾或足跟,可伴有廣泛淺表感染; (2)足溫低,當足抬高時可出現足部蒼白,受壓部位可出現青紫; (3)足部萎縮消瘦,趾甲增厚,汗毛稀少; (4)外周動脈搏動減退,消失;外周靜脈充盈緩慢,常15秒; (6)可出現其它缺血性病變的臨床癥狀; (7)感覺神經和腱反射輕度減弱或正常. 糖尿病足中西醫結合診療

9、課件 缺血病灶 缺血病灶血管病變左側腘動脈全段閉塞血管病變左側腘動脈全段閉塞負壓引流裝置治療糖尿病足潰瘍可能的機制踝部壓力指數大于09，振動覺減低光電肢體容積檢查（PPG）有發生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍量表：MNSI/TCSS(5)足部濕溫，可出現靜脈充血和水腫；踝肱指數（ABI）測定深度感染伴有骨組織病變或膿腫有發生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍對于神經病變目前尚缺乏有效的治療手段，而對于缺血型病變則可以通過重建下肢血流，大多數患者可以達到一定療效；邪去正傷，氣血不足負壓引流裝置治療糖尿病足潰瘍可能的機制深度感染伴有骨組織病變或膿腫(7)感覺神經和腱反射輕度減弱或正常.但病灶尚未波及深部組

10、織。肌腱韌帶組織破壞，蜂窩組織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，但骨質破壞尚不明顯。神經病變性與缺血性糖尿病足的鑒別要點光電肢體容積檢查（PPG）邪去正傷，氣血不足血管病變右側腓動脈全段閉塞負壓引流裝置治療糖尿病足潰瘍可能的機制血管病變右側腓動脈全段裝修隊理論專業化分工全程監理重視客戶溝通（包括工程進程及預算）有序進場裝修隊理論專業化分工糖尿病足血管重建中醫外治創傷修復正畸內分泌糖尿病足血管重建中醫外治創傷修復正畸內分泌美國糖尿病學會（ADA)共識：BOSTON,1999六大治療原則1.減壓 Off-Loading2.清創 Debridement3.傷口敷料 Wound Dressi

11、ngs4.控制感染 Treatment of Infection5.血管重建 Vascular Reconstruction6.截肢 Amputation美國糖尿病學會（ADA)共識：BOSTON,1999六大治療血管評估踝肱指數（ABI）超聲多普勒檢查（Doppler,doplex）光電肢體容積檢查（PPG）螺旋CT血管成像檢查（CTA）磁共振血管成像檢查（MRA）動脈造影（DSA）經皮氧分壓測量（tcpO2）血管評估踝肱指數（ABI）踝肱指數（ABI）測定是一種快捷、無創而方便的診斷糖尿病下肢周圍血管病變的檢查方法。計算公式ABI=單側足背動脈、脛后動脈較高值/雙側肱動脈壓較高值踝肱指數（

12、ABI）測定是一種快捷、無創而方便的診斷糖尿病下肢結果判定ABI1.3 鈣化ABI: 1.0 1.3 正常ABI 0.81.0 輕度ABI: 0.50.8 中度ABI: 0.5 重度ABI: 0.3 半年內截肢的風險50%，無論是否合并潰瘍 結果判定ABI1.3 鈣化肢體缺血危象靜息痛 或壞疽或缺血 +ABI0.5或ASBP50mmHg足趾血壓30mmHgTcPO230mmHg肢體缺血危象靜息痛 或壞疽或缺血糖尿病足中西醫結合診療支配足部的神經包括感覺神經，自主神經和運動神經。糖尿病病人成纖維細胞和基底層缺乏IGF1，因而使傷口延遲愈合。量表：MNSI/TCSS利用透明貼膜使開放性的潰瘍創面封

13、閉，使用特制負壓泵，根據不同創面選擇不同負壓，通過引流管和敷料持續或間斷作用于特殊清創后的創面，它是一種創面修復的前沿技術。禁忌癥過敏體質、皮膚有破損者。經皮氧分壓測量（tcpO2）常表現肢端供血不足，皮膚涼，顏色紫褐，麻木，刺痛灼痛，感覺遲鈍或喪失，兼有足趾或足的畸形。表面潰瘍，臨床上無感染（優選）糖尿病足中西醫結合診療前足部或足趾冰涼，無足動脈搏動負壓引流裝置治療糖尿病足潰瘍可能的機制運動神經使足內肌功能正常，以保證正常的足部結構，以免產生足底潰瘍。（5）超聲多普勒、血流圖、動脈造影、血脂等檢查，除幫助診斷外，尚可了解血管閉塞部位及程度。表面潰瘍，臨床上無感染負壓引流裝置治療糖尿病足潰瘍可

14、能的機制TcPO230mmHg(1)病變局部疼痛明顯,為黑色干性壞疽,病變可局限足趾或足跟,可伴有廣泛淺表感染;(3)足部萎縮消瘦,趾甲增厚,汗毛稀少;濕熱壅盛，阻滯脈絡，血敗肉腐肢體缺血危象YES tcpO230藥物治療糖尿病足中西醫結合診療肢體缺血危象YES tcpO210DPN篩查的重要意義 無癥狀潛伏期 保護性感覺缺失 糖尿病足 截肢 篩查工具 簡單化 重復性好 操作性強 可靠度高DPN篩查的重要意義 無癥狀潛伏期篩查工具常用DPN篩查方法篩查方法踝反射溫度覺音叉振動覺單絲觸壓覺大頭針痛覺神經電生理檢查VPT測定量表：MNSI/TCSS神經形態學檢查QST定量感覺檢查膝反射常用DPN篩

15、查方法篩查踝反射溫度覺音叉振動覺單絲觸壓覺大頭針感覺閾值測定振動感覺檢查（128Hz音叉震動覺）10克尼龍絲觸覺檢查涼、溫覺反應檢查感覺閾值測定振動感覺檢查（128Hz音叉震動覺） 糖尿病足的治療 糖尿病足的治療 糖尿病足一般分為三種類型，即神經型、缺血和神經缺血型（也叫混合型）。 然而國內研究發現糖尿病足是以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經型比較少見。對于神經病變目前尚缺乏有效的治療手段，而對于缺血型病變則可以通過重建下肢血流，大多數患者可以達到一定療效；即使混合型病變，如果血流重建成功，其神經病變也可得到部分緩解。 糖尿病足一般分為三種類型，即神經型、缺血和神經缺血下肢血供的重建目的是

16、避免截肢或降低截肢的平面下肢血供的重建下肢血供的重建方法1、下肢動脈腔內介入治療包括股淺動脈以上病變的介入和膝下小動脈的介入，以及其他措施如血管內超聲消融術，血管內斑塊旋切等。2、下肢動脈旁路移植包括常規的主髂動脈股腘動脈動脈旁路移植，下肢遠端小動脈旁路移植。3、下肢自體干細胞移植（骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細胞） 。4、其他措施下肢靜脈動脈化、動脈內膜剝脫、動脈內膜下成形、大網膜下肢移植、近段的動脈旁路移植+小腿大隱靜脈動脈化等。下肢血供的重建方法1、下肢動脈腔內介入治療包括股淺動脈以上病創面處理新進展1.新型敷料的應用2.負壓吸引技術3.超聲清創技術4.生物清創技術（蛆蟲治療）5.干細胞

17、技術6.組織工程技術創面處理新進展1.新型敷料的應用新型敷料應用藻酸鹽敷料極強的吸收性，柔軟，可做填充 體，有助于血液凝血水凝膠敷料不透氣，吸收性好，保濕，不污染 傷口泡沫類敷料透氣性好吸收容量大水膠體敷料粘貼性好，吸收性好，不透氣，保 濕銀離子敷料抗菌素的特性，無細菌耐藥，促進 傷口愈合，傷口的再上皮化作用， 抗炎效果，安全，無過敏新型敷料應用藻酸鹽敷料極強的吸收性，柔軟，可做填充 負壓創面治療技術利用透明貼膜使開放性的潰瘍創面封閉，使用特制負壓泵，根據不同創面選擇不同負壓，通過引流管和敷料持續或間斷作用于特殊清創后的創面，它是一種創面修復的前沿技術。負壓創面治療技術利用透明貼膜使開放性的潰

18、瘍創面封閉，使用特制負壓創面治療技術負壓創面治療技術糖尿病足中西醫結合診療課件糖尿病足中西醫結合診療課件糖尿病足中西醫結合診療課件糖尿病足中西醫結合診療課件負壓引流裝置治療糖尿病足潰瘍可能的機制1.充分引流減少細菌的培養基2.創面保濕適度的濕潤環境利于創面修復3.減輕感染負荷負壓對細菌有抑制作用4.促進肉芽組織生長多種機制作用的結果5.刺激產生新生血管細胞的反應6.減輕組織水腫吸出組織間液，減少乳酸堆積7.保護創緣避免滲出液浸漬8.更多的氧、營養物質、生長因子血供增加9.機械作用使組織靠攏產生壓迫作用負壓引流裝置治療糖尿病足潰瘍可能的機制1.充分引流減少細菌中醫治療糖尿病足中醫治療糖尿病足中醫

19、診斷標準參照中醫病證診斷療效標準（國家中醫藥管理局，南京大學出版社，1994年）。（1）有消渴病病史。（2）多發于老年人。（3）多發于下肢一側或兩側。患者可有受冷凍、潮濕、長期多量吸煙、外傷等病史。（4）初起趾、指冷痛，小腿酸麻脹痛，行走多時加重，休息時減輕，呈間歇性跛行，趺陽脈減弱。繼之疼痛呈持續性，肢端皮膚發涼，下垂時則皮膚暗紅、青紫，皮膚干燥，毫毛脫落，趾甲變形增厚，肌肉萎縮，趺陽脈消失。（5）超聲多普勒、血流圖、動脈造影、血脂等檢查，除幫助診斷外，尚可了解血管閉塞部位及程度。中醫診斷標準參照中醫病證診斷療效標準（國家中醫藥管理局，糖尿病足辨證分期治療早期（祛腐階段） 濕熱壅盛，阻滯脈絡

20、，血敗肉腐 清熱解毒，利濕消腫 黃連解毒湯合二妙散加味中期（生肌階段） 濕熱漸除，陰虛邪瘀 清熱養陰，活血化瘀 四妙勇安湯加味后期（長皮階段） 邪去正傷，氣血不足 益氣養血，活血生肌 八珍湯合補陽還五湯加減糖尿病足辨證分期治療早期（祛腐階段）以外周小動脈病變為主的糖尿病足的臨床癥狀因壓力作用，足底潰瘍多發生在足的外側。糖尿病病人成纖維細胞和基底層缺乏IGF1，因而使傷口延遲愈合。TcPO230mmHg深度感染伴有骨組織病變或膿腫(3)足部萎縮消瘦,趾甲增厚,汗毛稀少;感染的嚴重程度與感染的累及深度并不成正比踝肱指數（ABI）測定清創 Debridement四妙勇安湯加味運動神經使足內肌功能正常

21、，以保證正常的足部結構，以免產生足底潰瘍。痛，溫覺是使人遭受的傷害降低到最低的限度，自主神經使汗腺分泌足夠的汗液濕潤皮膚，防止干裂。但病灶尚未波及深部組織。較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染利用透明貼膜使開放性的潰瘍創面封閉，使用特制負壓泵，根據不同創面選擇不同負壓，通過引流管和敷料持續或間斷作用于特殊清創后的創面，它是一種創面修復的前沿技術。足趾血壓30mmHg然而最常見的和經典的病變，是糖尿病足感染后出現穿通性潰瘍。清熱解毒，利濕消腫(7)感覺神經和腱反射輕度減弱或正常.感染的嚴重程度與感染的累及深度并不成正比高血糖，多發神經病變，足底感覺異常（尤其夜間明顯），麻木促進肉芽組織生長多種機制作用的結果負壓引流裝置治療糖尿病足潰瘍可能的機制+來源：1995年中華醫學會糖尿病學會第一屆糖尿病足學術會議制定的“糖尿病足（肢端壞疽）檢查方法及診斷標準（草案）”高血糖的毒性及酮癥又進一步損害病人的免疫功能。即使混合型病變，如果血流重建成功，其神經病變也可得到部分緩解。減壓 Off-Loading痛，溫覺是使人遭受的傷害降低到最低的限度，自主神經使汗腺分泌足夠的汗液濕潤皮膚，防止干裂。水膠體敷料粘貼性好，吸收性好，不透氣，保踝肱指數（