1、2015年7月肝硬化病人的護理查房2015年7月肝硬化病人的護理查房2疾病介紹護理程序內容病例導入健康教育42疾病介紹護理程序內容病例導入健康教育43 一種由不同病因引起的慢性、進行性、 彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結 節形成為特征 臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要 表現，晚期常出現消化道出血、肝性腦 病、繼發感染等嚴重并發癥。概念3 一種由不同病因引起的慢性、進行性、 彌漫性肝病。以肝組織4營養障礙藥物中毒血吸蟲病代謝障礙循環障礙膽汁淤積慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化我國最常見病因4營養障礙藥物中毒血吸蟲病代謝障礙循環障礙膽汁淤積慢性酒精中5各種病因反復作用肝臟肝細胞變性、

2、壞死，纖維支架塌陷，結締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結節形成肝硬化肝功能減退 門靜脈高壓發病機制5各種病因反復作用肝臟肝細胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結締組6代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現呢肝功能減退門靜脈高壓6代償期2失代償期1肝硬化有哪些7（一）肝功能代償期 早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實驗室檢查肝功基本正常7（一）肝功能代償期 癥狀乏力、納差、惡心體征消瘦實驗室檢8（二）肝功失代償期1.肝功能減退（1）全身癥狀： 肝病面容（2）消化道癥狀 食欲減退 消瘦乏力肝病病容厭食黃疸8（二）肝功失代償期1.肝功能減退消瘦乏

3、力肝病病容厭食黃疸9（二）肝功失代償期1.肝功能減退（3）出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進 毛細血管脆性增加有關 營養不良 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進出血貧血胃腸道紫癜9（二）肝功失代償期1.肝功能減退出血貧血胃腸道紫癜10（二）肝功失代償期1.肝功能減退（4）內分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發育色素沉著雌激素腎上腺皮質功能醛固酮 抗利尿激素 10（二）肝功失代償期1.肝功能減退蜘蛛痣肝掌男性乳房發育色11（1）脾大、脾功能亢進： 全血細胞減少 RBC WBC PC2.門脈高壓癥112.門脈高壓癥12（2）側支循環的建立與開放食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴張

4、12（2）側支循環的建立與開放食管胃底靜脈曲張：破裂出血13（3）腹水：是最突出的臨床表現腹水、臍疝形成蛙腹行走困難呼吸困難 臍疝、胸水13腹水、臍疝形成蛙腹14患者，馬某某，男，61歲，農民。因“反復腹脹、胸悶7年余再發加重3天”于2015年7月20日，由門診擬診為“乙肝、肝硬化腹水、肝Ca晚期”入住我科。 病例導入14患者，馬某某，男，61歲，農民。 病例導入15健康史心理社會狀況身體狀況（一）護 理 評 估實驗室檢查病史；用藥史15健心理社會狀況身體（一）護 理 評 估實驗室檢查病史；16體檢：入院時：T：36.3 P：100 R：20 Bp：12078mmHg消瘦，神清精神差，舌紅少苔

5、脈弦，面色晦暗，口唇發紺，語言低微，形體消瘦，腹部脹大，可視腹壁靜脈曲張，腹部移動性濁音叩診（+），肝肋下未及，脾肋下可及1cm，質軟，邊緣圓滑。雙下肢輕度水腫，全身皮膚黏膜及鞏膜輕微黃染。兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕羅音，腸鳴音減弱。腹脹，脅痛，納差，失眠，大便軟，2-3日1次，無異味，小便量少色黃，最近體重稍有減輕。 病例導入16 病例導入17 病例導入現病史：患者自訴七年前曾因“老爛腿”在外院診治，并診斷為“雙下肢靜脈曲張”，在診治期間發現肝功能異常，進一步檢查發現患有“乙肝、肝硬化、肝Ca”，并做進一步治療及化療（具體不詳），治療效果不佳后出院，來至本院服用中藥治療。先后七年間多次在

6、本院治療，多好轉（具體不詳）。既往史：平素體弱。乙型肝炎、肝Ca、肝硬化病史7年余，雙下肢靜脈曲張病史7年余。過敏史：無食物及藥物過敏史。心理和社會支持情況：患者神清，精神低迷，社會支持情況一般，擔心治療效果。自理能力評分：85分 壓瘡評分：5分 跌倒評分：15分17 病例導入現病史：患者自訴七年前曾因“老爛腿”在外院診治18 病例導入實驗室檢查：2015-07-20查：生化全套示：總膽紅素53.1umol/L，直接膽紅素24.9umol/L，間接膽紅素28.2umol/L，白蛋白26.4g/L，球蛋白44.8g/L，谷草轉氨酶53.9U/L，甘油三酯0.31mmol/L，乙肝表面抗原（+）；

7、血常規示：白細胞3.04*109/L,中性粒細胞1.93*109/L,紅細胞2.68*1012/L尿常規示：尿蛋白（+-），尿隱血+3，尿膽原+3；腹部彩超示：1.肝臟彌漫性病變（肝硬化） 2.門靜脈高壓伴門靜脈內較 高回聲區（栓塞） 3.膽結石 4.脾腫大 5.腹水大量頭顱CT示：腦退變全胸片示：兩肺紋理增粗心電圖示：正常竇性心律，心室率102次/分，低電壓，T波改變。18 病例導入實驗室檢查：19中醫辨證患者常憂思郁怒，傷及肝脾，肝失疏泄，氣機滯澀，日久由氣及血，絡脈瘀阻，故而出現脈絡迂回，脅痛。肝氣橫逆，克伐脾胃則形體消瘦、納差、失眠、脾運失健，則水濕內停，出現腹部脹大，雙下肢輕度水腫。

8、中醫診斷為：鼓脹 證屬“瘀結水留”證 為虛實夾雜，病位在肝脾腎。治則：益氣養陰，破瘀除結，清熱解毒，利水消腫。19中醫辨證患者常憂思郁怒，傷及肝脾，肝失疏泄，氣機滯澀，日20（二）護理診斷1、營養失調：低于機體需要量。與肝功能減退 引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關。2、體液過多:與門靜脈高壓、肝功能減退引起的鈉水潴留有關。3、潛在并發癥：上消化道出血、肝性腦病20（二）護理診斷1、營養失調：低于機體需要量。與肝功能減退21（三）護理目標1.病人能描述營養不良的原因，遵循飲食計劃，保證各種營養物質的攝入。2.能敘述腹水和水腫的主要原因，腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加。3.監測各項指征，病人

9、無并發癥的發生。 21（三）護理目標22（四）護理措施1.營養失調：低于機體需要量 （1)飲食護理：原則：高熱量、高蛋白質、高維生素、清淡易消化 能量來源：以碳水化合物為主，戒除煙酒，避免刺激性食物 蛋白質：優質蛋白質（豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞、瘦肉） 血氨升高時限制或禁食蛋白質，選擇植物蛋白 維生素：多食蔬菜、水果，如：西紅柿、柑橘等富含VitC 限制水鈉：水：1000ml/天 鈉每天500800mg 氯化鈉1.22.0g少食用高鈉食品：咸肉、醬油、醬菜、含鈉味精、罐頭食品 多食用低鈉食品：糧谷類、瓜茄類、水果等 可添加檸檬汁、食醋等改善食品調味 ，增加食欲。 22（四）護理措施1.營養失

10、調：低于機體需要量23咸肉罐頭醬油含鈉味精23咸肉罐頭醬油含鈉味精24 避免損傷曲張靜脈： 應食菜泥、肉末等軟食。 禁忌：硬屑、魚刺、甲殼、粗糟糠皮、油炸食品。 進食方式：少食多餐、細嚼慢咽、食團光滑。 藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。 避免引起腹壓突然升高的動作，如用力排便（2）營養支持：2015-07-23 靜脈滴注人體白蛋白10g 2015-07-26 靜脈滴注人體白蛋白10g（3）營養狀況監測：經常評估病人的飲食和營養狀況，包括每天的食品和進食量，體重和實驗室檢查有關指標的變化。24 （2）營養支持：2015-07-23 靜252.體液過多（1）體位：多臥床休息，抬高下肢減輕水腫。 大量腹

11、水可取半臥位，減輕呼吸困難和心悸。（2）避免腹內壓驟增：如激烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。（3）限制水鈉攝入（4）用藥護理：使用利尿劑時，特別注意維持水電解質和酸堿平衡 利尿速度不宜過快，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜。 分別于07-22、07-26、07-28 靜脈推注 50%GS20ml+速尿40mg （5）病情觀察：觀察腹水和水腫的消長，測腹圍、體重、生命體征 觀察有無并發癥的發生252.體液過多263.用藥護理靜脈滴注： 頭孢替安4.0g+0.9%NS200ml qd抗炎抗感染；清開靈30ml+5%GS200ml qd清熱解毒；還原型谷光甘肽1.8g+5%GS200ml qd護肝降酶口

12、服藥物： 利尿消腫：速尿2#bid；安體舒通2#bid抗病毒護肝；拉米夫定100mg qd，水飛薊賓3# tid中藥一日一劑：益氣養陰，破瘀除結，清熱解毒，利水消腫擬方如下：單位：g西洋參30 熟地黃10 當歸30 白芍10 川穹10 莪術30 鱉甲30 郁金10 葛根30 全蝎18 蜈蚣6 白花蛇舌草30 半枝蓮30 重樓10 黃芪60 防己10 澤瀉30 豬苓20 車前子30 枳殼20263.用藥護理274.皮膚護理保持清潔衛生，防止褥瘡。（常有皮膚搔癢、長期臥床等）沐浴時水溫不宜過高，不用刺激性強的沐浴液和皂類。沐浴后可使用性質柔和的潤膚品。不抓撓皮膚，以防感染。止癢：維生素C274.皮

13、膚護理28（五）護理評價1.病人能自己選擇符合飲食治療計劃的食物，保證每天所需熱量、蛋白質、維生素等營養成分的攝入。2.能陳述減輕水鈉潴留的有關措施，正確測量和記錄出入量和腹圍和體重，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適有所減輕。3.病人未發生潛在并發癥。28（五）護理評價1.病人能自己選擇符合飲食治療計劃的食物，292015-07-29：復查血總膽紅素55.2umol/L直接膽紅素27.9umol/L間接膽紅素27.3umol/L白蛋白28.1g/L，球蛋白46.7g/L谷草轉氨酶34.0U/L，甘油三酯0.31mmol/L乙肝表面抗原（+）292015-07-29：復查血30其他護理診斷1.活

14、動無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關2.有皮膚完整性受損的危險：與營養不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關3.有感染的危險：與機體抵抗力低下、門腔靜脈側支循環開放等因素有關4.焦慮：與擔心疾病預后、經濟負擔有關30其他護理診斷1.活動無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關311、疾病知識指導心理調適：樹立信心，保持愉快心情飲食調理：遵循飲食治療原則和計劃，忌酒煙預防感染：注意保暖和個人衛生2、休息與活動 睡眠應充足，生活起居有規律 視病情適當活動，以不加重疲勞感和其他癥狀為度。健康教育31健康教育323、用藥指導 避免服用加重肝功能損害的藥物 介紹藥物的名稱、劑量、給藥時間和方法，教會其觀察藥

15、物的療效和不良反應 如：服用利尿劑者，應記錄尿量，出現軟弱無力、心悸等癥狀時，提示低鈉、低鉀血癥，應及時就醫。4、觀察病情： 讓病人家屬了解各種并發癥的主要誘發因素及其基本表現，發現時，及時就醫，定時復診和檢查肝功能。 如：出現性格、行為改變等可能為肝性腦病的前驅癥狀時，應及時就診。健康教育32健康教育33疼惜自己 從肝臟開始謝謝聆聽33疼惜自己謝謝聆聽人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，

16、擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進。人有了知識，就會具備各種分析能力，肝硬化病人的護理查房介紹課件規范化護理查房規范化護理查房護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業務水平及護理質量，其內容包括護理措施的落實情況、?？萍膊∽o理內容、心理護理、技術操作、護理制度的落實等。 護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業務護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教學質量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質量、護理安全提高護理實習生及帶教老師的綜合素質護理查房目的與意義通過案例

17、學習，促進護士的學習積極性，提高教護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習生、物品等體現以病人為中心遵守保護性醫療制度注重護理查房的實效性實習查房注重指導老師的 自身素質護理查房的基本要求要有目的性我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術查房實習教學查房我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術等特殊病例目標：1.檢查病人護理措施的落 實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室

18、護理工作質量按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術病人、 新技術開展項目等目標： 1.掌握病人的護理要點、重點、難點 2.解決病人實際問題 3.提高護士業務能力及科室護理質量按護理能級分類護士長主持查房：按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責任護士） 的業務能力2.掌握基礎與?？谱o理知識、 護理操作技能3.解決病人實際問題 4.完成教學大綱要求按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學評價、總結護理查房的

19、流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學護理查房的實施 查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內護士參加護理查房的實施 查房準備與要求：護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由主查人說明本次查房的目的，責任護士匯報，然后由責任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據，采取的護理措施護理查房的實施查房實施程序：護理查房的實施 進出病房順序責任護士護士長中級責任

20、護士高級責任護士初級責任護士實習護士護理查房的實施 進出病房順序責任護士護士長中級責任護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）病人右側：主查人病人左側：責任護士-責任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）護理查房的實施1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、高級責任護士指導：應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等護理查房的實施護理查房的實施 討論（在辦公室進行）1、責任護士：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或

21、提問3、主持者：小結、答疑、評價、總結等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。護理查房的實施 討論（在辦公室進行）護理教學查房的形式根據教學查房的內容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。 以解決患者實際問題的能力。護理教學查房的形式護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。 重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講解疾病知識作為教學查房內容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進展、護理。目的：提高護士的疾病理論知識。護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：護理疑難病例討論的形式現有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決 病人目前存在的 疑難護理問題護理疑難病例討論的形式現有臨床案例為主，患者在院護理疑難病例討論的形式經驗性討論，患者出院或死亡目的：通過護理過的病案，總結經驗，為以后類似病例提供護理指導護