1、脊柱與四肢檢查脊柱與四肢檢查要 求1、熟悉脊柱、四肢的檢查方法.2、熟悉脊柱、四肢的病理改變的臨床意義要 求1、熟悉脊柱、四肢的檢查方法.病例討論某男性45歲，自高處墜落后訴腰、背部疼痛、不能走路。你應作那些檢查？患者的病變在什么部位？病例討論某男性45歲，自高處墜落后訴腰、背部疼痛、不能走路。脊柱的主要功能支持體重，保護內臟。維護軀干正常姿態作為軀體活動的樞紐由7個頸椎、12個胸椎、5個腰椎、5個骶椎、4個尾椎組成。（按視、觸、叩的順序進行 ）脊柱的主要功能支持體重，保護內臟。脊柱的檢查內容脊柱的彎曲度脊柱的活動度脊柱的壓痛與叩擊痛脊柱檢查的幾種特殊試驗脊柱的檢查內容脊柱的彎曲度（一）生理性

2、彎曲四個生理彎曲似“S” 生理彎曲。頸段前凸胸段后凸腰椎明顯前凸骶椎明顯后凸（一）生理性彎曲四個生理彎曲脊 柱 的 解 剖 結 構(Anatomy of spine)脊 柱 的 解 剖 結 構(Anatomy of spine脊柱的體表標志(Surface mark of spine)（頸）C2：第一個棘突（頸）C7：隆突（胸）T3：肩胛岡內側連線（胸）T7：肩胛下角連線（腰）L3：最長橫突（腰）L4：雙側髂嵴最高點 連線脊柱的體表標志(Surface mark of spine)脊柱彎曲度的檢查方法患者取坐位或立位，后面觀察脊柱有無側彎方法：檢查者用手指沿脊柱的棘突尖以適當的壓力往下劃壓，劃

3、壓后皮膚出現一條紅色充血痕，以此痕為標準，觀察脊柱有無側彎脊柱彎曲度的檢查方法患者取坐位或立位，二、異常體征一、頸椎變形： 頸側偏-先天性斜頸，頭向一側傾斜，胸鎖乳突肌隆起。二、異常體征一、頸椎變形：脊柱彎曲度(二) 病理性變形： 1. 脊柱后凸：脊柱過度后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)，也稱為駝背(gibbus ) 脊柱后凸多發生于胸段脊柱。脊柱后凸時前胸凹陷，頭頸部前傾。脊柱彎曲度(二) 病理性變形：駝背（脊柱后凸CT）駝背（脊柱后凸CT）脊柱彎曲度脊柱后凸常見原因：佝僂病：多在小兒或兒童期發病，坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。結核病：青少年發病多，常見部位為胸椎下

4、段,由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結核病變如肺結核、腸結核、淋巴結核。強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)：多見于青壯年男性，常發生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強直性固定，仰臥位時亦不能伸直。100%伴有骶髂關節炎。脊柱彎曲度脊柱后凸常見原因：強直性脊柱炎強直性脊柱炎脊柱后凸常見原因脊柱退行性變或骨質疏松:多見于老年人, 累及頸椎、胸椎及腰椎。 頸椎：X線有骨剌形成，可有頸椎病的表現; 胸椎：椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸; 腰椎：椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神經根壓迫癥狀。其他：如外傷致

5、脊椎骨折后造成脊柱后凸，可發生于任何年齡組，青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見于發育期姿勢不良或脊椎骨軟骨炎。脊柱后凸常見原因脊柱退行性變或骨質疏松:多見于老年人, 累脊柱彎曲度2. 脊柱前凸：脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(Lordosis)。發生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關節結核及先天性髖關節后脫位 脊柱彎曲度2. 脊柱前凸：脊柱彎曲度3. 脊柱側凸：(Scoliosis )脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側凸。按部位分：胸段側凸 腰段側凸 胸、腰段聯合側凸按性質分： 脊柱側突 （Scoliosis）姿勢性側凸P

6、osture scoliosis兒童坐姿不良椎間盤脫出癥脊髓灰質后遺癥器質性側凸organic scdiosis特發性脊柱側凸胸膜病變肩部畸形脊柱彎曲度3. 脊柱側凸：(Scoliosis ) 脊柱側脊柱側凸脊柱側凸脊柱彎曲度1.姿勢性側凸：姿勢性側凸(Posture scoliosis)時脊柱的彎曲度多不固定 ，改變體位可使側凸得以糾正。平臥向前彎腰時脊柱側凸可消失。姿勢性側凸的原因： A. 兒童發育期坐立姿勢不端正。 B. 側下肢短于另一側 C. 椎間盤突出癥。 D. 脊髓灰質炎后遺癥。脊柱彎曲度1.姿勢性側凸：脊柱彎曲度2. 器質性側凸：脊柱器質性側凸(organic scoliosis

7、)。特點：改變體位不能使側彎得到糾正。病因：佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連，肩部或胸廓的畸形。脊柱彎曲度2. 器質性側凸：脊柱器質性側凸(organic 二、脊柱活動度 (一) 正常活動度：正常人脊柱有一定活動度，但各部位的活動范圍明顯不同，頸、腰椎活動范圍最大，胸椎段活動范圍較小。 前屈 后伸 左右側彎 旋轉 頸 45 45 各45 60 腰椎 45 35 各30 45二、脊柱活動度 (一) 正常活動度：脊柱活動度2.檢查方法: 檢查脊柱的活動度時應讓病人做前屈、后伸、側彎、旋轉等動作,觀察脊柱的活動情況及有無變形。如有外傷骨折或關節脫位時應避免脊柱活動，以免損傷脊髓。脊柱活動度2.檢查方法

8、: 脊柱活動度（二）活動受限脊柱頸椎、腰椎段活動受限常見于：1 頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。2 頸椎、腰椎骨質增生。3 頸椎、腰椎骨質破壞（結核或腫瘤浸潤）。4 頸椎、腰椎外傷，骨折、或關節脫位。5 腰椎間盤突出。脊柱活動度（二）活動受限脊柱壓痛與叩擊痛 （一）壓痛（tenderness）方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指從上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。骨性標志：第七頸椎棘突為骨性標志。脊柱壓痛(+): 提示脊椎結核、椎間盤、脊椎外傷或骨折。椎旁肌肉壓痛(+): 腰肌纖維炎、腰肌勞損。 脊柱壓痛與叩擊痛 （一）壓痛（tendernes

9、s）脊柱壓痛與叩擊痛(二) 叩擊痛：方法： 1)直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎體的棘突(多用于胸、腰椎)； 2)間接叩擊法：患者坐位，醫師將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。叩擊痛(+):見于脊椎結核、脊椎骨折及椎間盤突出。叩擊痛的部位多示病變所在。脊柱壓痛與叩擊痛(二) 叩擊痛：第二節 四肢與關節四肢(four Limbs )及關節(articulus)的檢查常運用視診與觸診，兩者相互配合。觀察四肢及其關節的形態，肢體位置活動度運動情況第二節 四肢與關節四肢(four Limbs )及關節(a一、上肢1、長度方法：目測：雙上肢向前并攏比較

10、尺測：肩峰橈骨莖或中指指尖意義：長度不一-先天性短肢畸形、骨折重疊和關節脫位。一、上肢1、長度2、肩關節外形：正常：雙肩對稱，呈弧形異常： 方肩-肩關節脫位、三角肌萎縮。 聳肩-兩肩一高一低，見于先天性肩胛高聳癥、脊柱側彎 肩章肩-外傷性肩鎖關節脫位2、肩關節肩關節的解剖結構(Shoulder joint)肩關節的解剖結構(Shoulder joint)運動：方法：肩關節外展可達90、內收45、前屈90、后伸35，旋轉45異常： 凍結肩肩關節周圍炎，各方面活動受限 肩關節炎外展開始即痛，仍可外展。 肱骨、鎖骨骨折輕微外展即感疼痛 肩肱關節、肩鎖關節脫位搭肩試驗陽性壓痛點：肩關節周圍不同部位有壓

11、痛點運動：（三）肘關節1、形態：雙側對稱，伸直時肘關節輕度外翻，檢查時應注意雙側肘關節及肘窩是否飽滿、腫脹。2、運動：正常時屈135-150，伸10，旋前旋后各80 -903、觸診：注意皮膚溫度、有無腫塊，肱動脈搏動，是否有壓痛。（三）肘關節1、形態：雙側對稱，伸直時肘關節輕度外翻，檢查時（四）腕關節和四肢(一) 形態異常 1. 匙狀甲 (koilongchia) 又稱反甲，特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于甲癬及風濕熱。（四）腕關節和四肢(一) 形態異常脊柱與四肢檢查課件（四）腕關節和四肢2. 杵狀指(趾):手指或足趾末端增生、肥

12、厚、呈杵狀膨大稱為杵狀指。特點：為末端指(趾)節明顯增寬增厚，指(趾)甲從根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮膚與指(趾)甲所構成的基底角等于或大于180機理：肢體末端慢性缺氯，代謝障礙，中毒性損傷。（四）腕關節和四肢2. 杵狀指(趾):手指或足趾末端增生、肥（四）腕關節和四肢與杵狀指相關的疾病1、 呼吸系統：支氣管肺癌、支氣管擴張、肺膿腫、膿胸。2、 心血管系統: 發紺性先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內膜炎。3、 消化系統: 肝硬化、吸收不良綜合癥、潰瘍性結腸炎。4、 鎖骨下動脈瘤可引起同側的單側杵狀指。 （四）腕關節和四肢與杵狀指相關的疾病杵狀指杵狀指多指男嬰多指男嬰多指

13、男嬰多指男嬰併趾畸形併趾畸形（四）腕關節和四肢3. 足內、外翻：正常人當膝關節固定時，足掌可內外翻達35。若足掌部活動受限呈固定性內翻、內收畸形，稱為足內翻。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足外翻或內翻畸形多見于先天性畸形及脊髓灰質炎后遺癥。（四）腕關節和四肢3. 足內、外翻：足內翻（o型腿）足內翻（o型腿）足外翻（x型腿）足外翻（x型腿）（四）腕關節和四肢5. 骨折與關節脫位：骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅腫、壓痛。有時可觸到骨擦感或聽到骨擦音。關節脫位后可有肢體位置改變、關節活動受限，如伸屈、內翻、外展或旋轉功能發生障礙。（四）腕關節和四肢5. 骨折與關節脫位：骨折骨折關節脫位關

14、節脫位（四）腕關節和四肢6. 肌肉萎縮：某一肢體的部分或全部肌肉的體積縮小，松馳無力，為肌肉萎縮(muscle atrophy)現象。常見于脊髓灰質炎后遺癥，偏癱，周圍神經損傷.雙下肢部分或全部肌肉萎縮多為多發生神經炎、多肌炎、橫貫性脊髓炎、外傷性截癱、進行性肌萎縮。（四）腕關節和四肢6. 肌肉萎縮：肌肉萎縮肌肉萎縮（四）腕關節和四肢7. 下肢靜脈曲張：多見于小腿，主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜脈)血液回流受阻。特點：靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立者更明顯。嚴重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍經久不愈。常見：從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。（四）腕關節和四肢7. 下肢靜脈曲張：靜脈

15、曲張靜脈曲張（四）腕關節和四肢 8. 水腫：全身性水腫時雙側下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。雙下肢非壓陷水腫：甲低。單側肢體水腫多由于靜脈回流受阻：血栓性靜脈炎 淋巴液回流受阻：絲蟲病(非凹陷性水腫)或者象皮腫 （四）腕關節和四肢 8. 水腫：雙下肢凹陷性水腫雙下肢凹陷性水腫單側肢體水腫單側肢體水腫水腫水腫淋巴回流受阻淋巴回流受阻二 關節關節(articulation)是骨骼的間接連接。關節的組成 ：關節面 關節軟骨 關節囊 關節腔少量滑液，利于兩骨骼 間的活動及各種不同范圍的運動功能。 二 關節關節(articulation)是骨骼的間接連二 關節 關節有病變時：關節紅、腫、熱、痛，明顯

16、腫大變形、功能障礙，觸之有波動感，提示關節腔積液。膝關節腔積液時浮髕試驗陽性。二 關節關節腫脹關節腫脹膝關節檢查浮髕試驗膝關節檢查浮髕試驗(一) 關節形態異常腕關節形態異常 腱鞘滑膜炎：腕關節背面和掌面呈結節狀隆起、壓痛、見于類風濕關節炎（rheumatoid arthritis ,RA）、關節結核。 腱鞘囊腫：腕關節背面或橫側，為圓形無痛性隆起，觸之堅韌，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移動。 腕關節僵硬：見于RA。(一) 關節形態異常腕關節形態異常類風濕關節炎類風濕關節炎類風濕關節炎類風濕關節炎(一)關節 形態異常2. 指關節近端指間關節梭形腫脹：見于RA爪形手：手指關節呈鳥爪樣變形，見于尺神經損傷，進行性肌萎縮。遠端指間關節可捫及堅硬增生結節(heberden結節),見于OA。(一)關節 形態異常2. 指關節(一)關節 形態異常3. 膝關節：紅、腫、熱、痛、功能障礙、積液征，見于RA 、OA、外傷和結核。4. 拇趾、跖趾關節紅、腫、痛及痛風石，見于痛風性關節炎（Gout），中年男性多見。(一)關節 形態異常3. 膝關節：紅、腫、熱、痛、功能障礙、雙膝關節腫脹雙膝關節腫脹左足痛風性關節炎左足痛風性關節炎