1、膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別肝內最常見的良性腫瘤樣病變，多無臨床癥狀CT平掃稍低密度，中央可能出現粗大鈣化或瘢痕MR平掃T2WI顯著高信號，稱“燈泡征”增強掃描呈“快（慢）進慢出”表現，早期周邊結節樣強化（接近同層大血管），隨著時間推移呈向心性填充膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別肝內最常見的良性腫瘤樣病變，多無臨膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別與慢性乙型或丙型肝炎、酒精濫用相關，特別是已經出現肝硬化者，50%90%肝細胞癌合并肝硬化，30%50%肝硬化合

2、并肝細胞癌60%-90%肝細胞癌AFP呈陽性分為結節型、巨塊型和彌漫型平掃密度信號無特異性，腫塊呈膨脹性生長，增強掃描呈“快進快出”，可見假包膜膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別與慢性乙型或丙型肝炎、酒精濫用相關膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別患者女，69歲 反復右上腹疼痛、面黃半年余，時有后背部疼痛，無發熱、嘔吐 脂肪肝、膽總管下段結石 白細胞計數4.31109/L，直接膽紅素10.2umol/L 腫瘤指標未查 膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別患者女，69歲膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別-課件膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別-課件膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別-課件膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別-課件膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別-

3、課件膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別患者男，68歲 反復上腹痛11年，發熱7天 2003-09-23行膽囊切除+肝左外葉切除+膽道探查術 2013-03-15行ERCP+取石術+鼻膽管置入術 7天前發熱、寒戰，體溫40.6 CA199：8.15U/ml，CEA：1.46ng/ml 白細胞計數390000109/L 膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別患者男，68歲膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別-課件膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別-課件膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別-課件膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別患者女，39歲 體檢發現肝占位20天 一個月前體檢發現CA199升高 無發熱、食欲減退及皮膚鞏膜黃染 白細胞計數19.66109

4、/L CA199：136.38U/ml，直接膽紅素10.2umol/L 膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別患者女，39歲膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別-課件膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別-課件膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別-課件病例1：肝左外葉膽管癌 病例2：肝右后葉上段膿腫病例3：肝右前葉（近肝門部）膽管癌病例1：肝左外葉膽管癌膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別原發性肝癌按組織學分類分為：肝細胞肝癌、膽管細胞癌、混合細胞癌原發性膽管細胞癌即肝內膽管癌，根據其發生部位分為末梢型肝內膽管癌肝門部膽管癌膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別原發性肝癌按組織學分類分為：病因尚不十分明了：

5、 膽道結石 膽道感染 重要因素 膽汁淤積 長期引流不暢的膽管：有惡變傾向 膽鹽的細菌降解產物：可能相關膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別病因尚不十分明了：膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別病理學特點： 組織學表現為腺樣分化或伴有粘液分泌，富于纖維性間質，比肝細胞癌硬肝內膽管癌形態學分型： 腫塊型 管周浸潤型 管內生長型 腫塊并管周浸潤型(混合型)膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別病理學特點：膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別多位于肝臟外周，臨近小膽管可不擴張，肝葉萎縮，肝包膜牽拉、凹陷平掃：類圓形或分葉狀低密度腫塊，邊緣模糊，周圍常見衛星灶增強掃描

6、： 動脈期：周圍輕中度“花瓣樣”強化，中心無強化 或呈分隔狀、斑片狀輕度強化 延遲期：持續性強化膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別多位于肝臟外周，臨近小膽管可不擴張膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別沿膽管樹走行、內無管腔結構的樹枝狀軟組織腫塊；邊緣不清，遠端膽管擴張增強掃描特點：延遲強化門靜脈侵犯：血管狹窄變細或消失膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別沿膽管樹走行、內無管腔結構的樹枝狀膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別肝段或肝葉膽管擴張，伴有或不伴有可見的管內乳頭狀結節膽管囊樣擴張（部分腫瘤分泌大量黏液）擴張膽管密度較高（腫瘤鑄型、彌漫播散）增強掃描：膽管無延遲強化特點（該型腫瘤缺乏纖維組織）膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別肝段或肝

7、葉膽管擴張，伴有或不伴有可膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別 兼具腫塊型和管周浸潤型兩者的CT特點伴有瘤周膽管擴張的結節狀腫塊沿周圍膽管浸潤生長，常侵犯大血管和膽管可擴散至肝門部增強掃描：擴張的膽管壁增厚，有助于明確腫瘤的侵犯范圍膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別 兼具腫塊型和管周浸潤型兩者的CT膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別形態：邊緣不規則的結節或腫塊T1WI：低信號，中央纖維瘢痕信號更低T2WI：不均勻稍高信號，“蟹足樣”，中央纖維瘢痕低信號 部分病灶可見血管包埋，病灶遠端膽管擴張，甚至形 成呈“膽汁湖”（膽汁回流受阻）DWI： 混雜稍高信號為主；中央等低信號，散在條片狀稍高 信號，外周 “殘堤樣”高信號MR

8、CP：局限性末梢肝內膽管擴張，梗阻端可見軟組織影膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別形態：邊緣不規則的結節或腫塊膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別動脈早期：輕度不全邊緣強化，成“花瓣樣”動脈晚期及門脈期：進行性不均勻強化延遲期：中心區不完全強化病理學基礎：大量腫瘤細胞存在于腫塊周圍， 纖維基質和壞死位于腫塊中心 膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別動脈早期：輕度不全邊緣強化，成“花膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別 DWI優勢：其高信號部分與病灶增強后延遲期強化 的部位與大致相符原因：膽管癌具有細胞體積大、豐富密集的纖維間質 成分，其腫瘤中心部位硬化明顯，細胞密度低 而周邊部位癌細胞增殖活躍 MRCP優勢：膽管擴張定位、顯示軟組

9、織腫塊范 圍、膽管壁浸潤程度膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別 DWI優勢：其高信號部分與病灶增膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別分為：細菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫 細菌性肝膿腫多繼發于全身其它部位的化膿性感染：經血行或膽道感染 周圍鄰近器官直接蔓延早期：不典型肝膿腫晚期：典型肝膿腫膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別分為：細菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別平掃： 斑片影、結節影、團塊影 邊界模糊 密度均勻或不均勻膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別平掃：膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別強化方式分為三型： 中央完全強化中央不完全強化，分為兩型: a.中央小范圍不強化 b.間隔花簇樣、蜂窩狀強化 （特征性早期征象）中央不

10、強化：中央低密度，周圍環形強化，即環征 由膿腫周圍水腫帶、膿腫壁的炎癥充血帶和纖維肉 芽組織和形成單環、雙環、三環 （典型肝膿腫）膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別強化方式分為三型： 膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別動脈期：楔形肝段強化，短暫一過性原因： a.門靜脈炎癥導致門脈血流減少，肝動脈代 償性增加 b.肝膿腫在形成過程中出現動脈門脈異常交 通，致動脈血流增加膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別動脈期：楔形肝段強化，短暫一過性膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別邊緣：周圍充血水腫形成的環征增強后：膿腫邊緣與肝實質呈等密度 分界不清 整個病灶較增強前有縮小趨勢膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別邊緣：周圍充血水腫形成的環征膽管細胞癌

11、與肝膿腫影像鑒別典型肝膿腫： T1WI：片狀、團塊狀低信號 T2WI：混雜高信號影，中央信號更高，邊緣尚清 增強后：膿腫壁呈“環靶征”（特征性表現） “雙環”代表膿腫壁周圍有水腫帶的存在 “三環”表明膿腫壁的兩層構成： 中環為纖維肉芽組織，強化最明顯 內環由炎癥組織構成 中心液化壞死區不強化膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別典型肝膿腫：膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別不典型肝膿腫： T1WI：團片狀低信號 T2WI：混雜高信號，呈多房、多分隔 a.蜂窩狀膿腫見于肝膿腫形成初期，若多個小膿 腫聚集則形成“簇狀征” b. “周邊小囊征” 較大膿腫周邊多發小膿腫(較大 病灶內液化程度不一) c. “蜘蛛征”：分隔

12、較薄，呈放射狀分布膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別不典型肝膿腫：膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別邊緣和內部分隔有明顯強化延遲強化： 原因：膿壁、間隔有少量纖維肉芽組織或與 炎癥充血的殘存肝組織混合存在，肝 組織仍存活未液化壞死，延遲掃描造 影劑緩慢外滲致水腫帶強化 膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別邊緣和內部分隔有明顯強化膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別肝段強化征：相應肝段可以出現局部或大片狀強化，動脈期明顯，延遲期呈等高信號抗炎后：強化效果下降或消失具有特征性，對肝膿腫尤其不典型肝膿腫的診斷有重要價值膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別肝段強化征：相應肝段可以出現局部或膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別與膿腫形成的分期有關，由膿腔成分

13、所決定 膿腔成分：含細菌、炎性細胞、黏蛋白、細 胞碎組織原因：黏稠酸性液體限制了水分子的擴散，同 時水與大分子的結合也限制了其擴散故而：其ADC值低于肝內其他良性占位性病 變，DWI信號相對較高膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別與膿腫形成的分期有關，由膿腔成分所膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別膿腫形成早期： 未完全液化區，DWI為等高信號 膿腫成熟期： 膿腫中心液化徹底，DWI為高亮信號膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別膿腫形成早期：膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別肝內膽管癌和肝膿腫同時發生在同一患者存在三種情況：一、依存關系二、合并關系三、無任何關系膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別肝內膽管癌和肝膿腫同時發生在同一患膽管細胞癌

14、與肝膿腫影像鑒別肝膿腫與膽管癌間存在著明顯的依從性： 某一肝葉或肝段發生膽管癌時，導致其周圍或遠側肝內膽管擴張，從而導致該同一肝葉或肝段的肝內膽管源性肝膿腫膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別肝膿腫與膽管癌間存在著明顯的依從性膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別同時存在，且發生在同一病灶，即肝內膽管癌合并感染 a.某一肝葉或肝段發生膽管癌時，由于膽道梗阻，而導致的肝內膽管源性感染恰好發生在腫瘤病灶內（依存關系的特殊表現） b.長期感染導致的慢性肝膿腫，局部癌變成為肝內膽管癌膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別同時存在，且發生在同一病灶，即肝內膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別無明確關系的征像，即能夠說明膽管癌不是肝膿腫發生的原因，

15、肝膿腫的發生與肝內膽管癌的存在無必然聯系肝膿腫的發生由于血源性或其它如膽管結石引起的膽源性膿腫膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別無明確關系的征像，即能夠說明膽管癌膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別肝內膽管癌特征性表現：不均勻輕微強化環狀花瓣樣強化或斑片狀、分隔狀延遲強化常伴周圍膽管擴張、相應肝葉段萎縮或肝輪廓凹陷膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別肝內膽管癌特征性表現：膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別肝膿腫特征性的表現：多環狀、蜂窩狀、花簇狀強化可伴動脈期膿腫周圍組織短暫強化及肝段強化征、暈征及邊緣逐漸強化膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別肝膿腫特征性的表現：左圖：肝右前葉下段膿腫 中央不強化，周圍環形強化（雙環），外周見低密度水腫

16、 帶，水腫帶外圍動脈期示環形條帶狀短暫強化影女46歲腹部不適1月余 右圖：肝左外葉上段膿腫 中央不強化、周圍環形明顯強化，外周未見低密度水 腫帶（單環）左圖：肝右前葉下段膿腫女46歲腹部不適1月余 右圖：肝左病理證實肝右葉長箭所指腫塊型肝膽管癌，周圍斑片狀輕度強化伴中央低密度不強化區（周圍無擴張小膽管）患者男、64歲，反復發熱10余天肝左葉短箭 所指肝膿腫,中央不強化型,呈周圍環形明顯強化病理證實肝右葉長箭所指腫塊型肝膽管癌，周圍斑片狀輕度強化伴中膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別病理證實：肝內膽管癌，病灶明顯花瓣樣強化，臨近左肝內膽管明顯擴張，呈“膽汁湖”，其內膽汁淤積分層；左肝略萎縮、包膜凹陷病理證實：肝內膽管癌，病灶明顯花瓣樣強化，臨近左肝內膽管明顯膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別肝內膽管癌： 由于具有細胞體積大、豐富密集的纖維間質成分，其腫瘤中心部位硬化明顯，細胞密度低，而周邊部位癌細胞增殖活躍的特點，DWI其高信號部分與病灶增強后延遲期強化的部位與大致相符膽管細胞癌與肝膿腫影像鑒別膽管細胞癌與肝膿