1、FINAL高血壓糖尿病3卒中課件高血壓糖尿病病例討論(3)卒中高危的患者北京大學人民醫院 孫寧玲、喜楊高血壓糖尿病病例討論(3)卒中高危的患者北京大學人民醫院 病 例 介 紹 張xx，男，80歲病史：陳發性言語不清及左側肢體無力伴頭痛1周既往史：高血壓病10年，最高血壓220/110mmHg，間斷服用多種降壓藥物，血壓可控制在140-160/80-90mmHg近期服用降壓藥物為硝苯地平緩釋片10mg bid和蒙諾10mg qd；發病前2周血壓高達180-190/90-100mmHg 2型糖尿病8年，未規律服用降糖藥物或使用胰島素治療高膽固醇血癥3年，間斷服用他汀類藥物腦卒中病史3年，未遺留明顯

2、后遺癥陣發性房顫病史3年病 例 介 紹 張xx，男，80歲體 格 檢 查內科系統查體：身高171cm，體重82kg，腹圍 90cm血壓182/92mmHg，心界不大，心率78bpm，心律齊胸、腹部查體無著征，雙下肢無水腫神經系統查體：神智清楚，左側肢體肌力5-級，雙側病理征（-） 體 格 檢 查內科系統查體：血生化：BUN 3.82mmol/L，Cr 86umol/L，TC 5.91mmol/L，LDL-C 4.24 mmol/L，HDL-C 0.90 mmol/L，TG 2.7 mmol/L，Glu 9.2mmol/L，HbA1C 8.2%雙側頸動脈超聲：右側頸內動脈起始部狹窄率 75 %，

3、左側頸總動脈中上段狹窄率0% ，可見混合斑及軟斑 超聲心動圖：左房內徑4.0cm，左室舒張末內徑5.1cm，室間隔厚度1.2cm，左室后壁厚度1.1cm，左室射血分數60% 頭顱CT :雙側基底節及卵圓孔多發腔隙灶輔 助 檢 查血生化：輔 助 檢 查病 例 特 點1、老老年患者，就診時血壓較高（ 182/92mmHg），神清2、血壓、血糖及血脂長期控制不良，發病前2周血壓進一步增高；LDL-C 4.24 mmol/L，HDL-C 0.90 mmol/L，Glu 9.2mmol/L，GHbA1C 8.2%3、有腦卒中病史，此次復發時神經系統體征不明顯4、有陣發性房顫史5、超聲心動圖：左房擴大，左

4、室肥厚6、雙側頸動脈超聲：右側頸內動脈起始部狹窄率75%，左側頸總動脈中上段狹窄率0%，有混合斑及軟斑病 例 特 點1、老老年患者，就診時血壓較高（ 182/92 思考（一）針對患者的現有體征、病史，還需要增加什么檢查？動態血壓監測（ABPM）經食道超聲心動圖（TEE）頭顱核磁（MRI）顱內血管多普勒超聲（TCD） 思考（一）針對患者的現有體征、病史，您的發現您是否會考慮以下提議？請對該提議的合理性打分入院時血壓182/92mmHg，既往間斷服用降壓藥物，近2周持續服藥開始進行降壓治療前作動態血壓監測(ABPM)-2 -1 0 +1 +2 問題 1：討論及專家組答案-2 完全或幾乎完全無效的提

5、議； -1 不可用或部分無效的建議； 0 不受影響的建議；+1 有用或得到支持的建議； +2非常贊同該項提議問題的相關性：患者血壓明顯高于正常，明確血壓的晝夜節律專家組的答案-2-10+1+20%0%18.2%13.6%68.2%您的發現您是否會考慮以下提議？請對該提議的合理性打分入院您的發現您是否會考慮以下提議？請對該提議的合理性打分老老年高血壓患者，右側頸內動脈起始部狹窄率75%需要做顱內血管多普勒超聲(TCD)-2 -1 0 +1 +2 問題 2：討論及專家組答案-2 完全或幾乎完全無效的提議； -1 不可用或部分無效的建議； 0 不受影響的建議；+1 有用或得到支持的建議； +2非常贊

6、同該項提議問題的相關性：明確患者有無顱內血管狹窄專家組的答案-2-10+1+20%0%4.5%9.1%86.4%您的發現您是否會考慮以下提議？請對該提議的合理性打分老老血壓的波動類型 1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜間血壓下降10% - 20% 20% 4、反杓型血壓夜間血壓高于白天血壓 5%5、晨起高血壓晨起血壓高于夜間平均血壓的30%血壓的波動類型 1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜動態血壓動態血壓顱內多普勒超聲，異常腦血流單位：Vs cm/s大腦中動脈大腦中動脈頸內動脈交接顱內多普勒超聲，異常腦血流單位：Vs cm/s大腦中動顱內多普勒超聲，異常腦血流顱內多普勒超聲，異

7、常腦血流思考（二）此患者發生再發腦卒中的原因：血壓控制不佳？ 血糖、血脂控制不佳？陣發性房顫導致心房內血栓脫落？頸動脈狹窄所致的血流動力學異常？頸動脈斑塊脫落所致？思考（二）此患者發生再發腦卒中的原因：血管病變動脈硬化性病變，如頸動脈、椎動脈動脈狹窄及閉塞動脈粥樣硬化斑塊破裂 血栓形成碎片 栓子缺血性腦卒中高血壓、糖尿病的血管和心臟病變與缺血性腦卒中Adapted from Sacco RL In Merritts Textbook of Neurology 1995:227243; Phillips SJ, Whisnant JP In Hypertension: Pathophysiolo

8、gy, Diagnosis, and Management 1995:465478.高血壓、糖尿病心臟病變心房擴大心室肥厚血管病變動脈粥樣硬化斑塊缺血性腦卒中高血壓、糖尿病的血管和心思考（三）此患者如何進行降壓治療：腦梗塞急性期何時進行降壓治療合并單側頸動脈重度狹窄時如何降壓老年或老老年高血壓患者的目標血壓高血壓合并心房增大、心室肥厚時如何選擇合適 的降壓藥物高血壓合并腦梗塞時如何選擇合適的降壓藥物思考（三）此患者如何進行降壓治療：您的發現您是否會考慮以下提議？請對該提議的合理性打分陣發性頭痛伴言語不清及右側肢體無力1周，患者入院時血壓182/92mmHg入院后需要繼續進行降壓治療-2 -1

9、0 +1 +2 問題的相關性：患者血壓明顯高于正常，應該考慮是否繼續使用降壓藥物問題3 ：討論及專家組答案-2 完全或幾乎完全無效的提議； -1 不可用或部分無效的建議； 0 不受影響的建議；+1 有用或得到支持的建議； +2非常贊同該項提議專家組的答案-2-10+1+24.5%4.5%13.7%4.5%72.8%您的發現您是否會考慮以下提議？請對該提議的合理性打分陣發腦卒中急性期的血壓管理不降顱壓高 情緒疼痛尿潴留吸痰發病48小時短暫的對癥處理血壓未超過指南規定的范圍220/120mmHg不干預血壓1周腦卒中急性期的血壓管理不降顱壓高 情緒疼痛尿潴留吸痰發病48降血壓急驟升高,對癥處理無效

10、溶栓治療前后,若血壓180/105mmHg應及時降壓 合并主動脈夾層動脈瘤、高血壓腦病、急性心力衰竭 或繼發腎功能衰竭時,需立即降壓 對分水嶺腦梗死降壓需極為慎重,否則會加重低灌注腦缺血腦卒中急性期的血壓管理降血壓急驟升高,對癥處理無效 溶栓治療前后,若血壓180/腦卒中后何時開始降壓急性 ： 220/120 mmHg亞急性：高血壓持續服藥者24小時即可服降壓藥未服降壓藥者腦卒中后1周開始服用降壓藥慢性： 140/90mmHg腦卒中后何時開始降壓急性 ： 220/120 mmHg您的發現您是否會考慮以下提議？請對該提議的合理性打分老老年高血壓患者，右側頸內動脈起始部狹窄率75%，TCD提示右側

11、大腦中動脈高流速目標血壓為140/90mmHg-2 -1 0 +1 +2 問題的相關性：老老年患者、右側頸內動脈起始部狹窄70%，且右側大腦中動脈高流 速，應避免血壓過低-2 完全或幾乎完全無效的提議； -1 不可用或部分無效的建議； 0 不受影響的建議；+1 有用或得到支持的建議； +2非常贊同該項提議問題4 ：討論及專家組答案專家組的答案-2-10+1+218.2%9.1%18.2%18.2%36.3%您的發現您是否會考慮以下提議？請對該提議的合理性打分老老此患者血壓應當降至多少？降至 160/90 mmHg 以下？降至 150/90 mmHg 以下？降至 140/90 mmHg 以下？降

12、至 130/90 mmHg 以下？此患者血壓應當降至多少？恢復期血壓管理首先要進行危險分層:很高危患者合并的臨床情況: 腦血管病和外周血管病雙頸動脈狹窄70者,降壓要慎重一側狹窄70者，收縮壓應在130-150mmHg兩側狹窄70者，收縮壓應150mmHg雙頸動脈狹窄70可常規降壓恢復期血壓管理首先要進行危險分層:很高危患者Rothwell PM, et al. Stroke, 2003 Nov; 34(11),2583-2590.頸動脈狹窄程度與血壓水平的相對危險性Rothwell PM, et al. Stroke, 20Rothwell PM, et al. Stroke, 2003 N

13、ov; 34(11),2583-2590.頸動脈狹窄程度與血壓水平的相對危險性Rothwell PM, et al. Stroke, 20腦卒中患者的目標血壓慢性（陳舊性腦卒中）日本高血壓指南： 140/90 mmHg中國高血壓指南： 140/90 mmHg 老年： 150/90 mmHg中國腦卒中指南： 140/90 mmHg腦卒中患者的目標血壓慢性（陳舊性腦卒中）此患者血壓應當降至多少？目標血壓不應150/70-80mmHg小劑量開始逐漸增量，達標時間放長，可為數月甚至12年此患者血壓應當降至多少？目標血壓不應150/70-80mm您的發現您是否會考慮以下提議？請對該提議的合理性打分UCG

14、：左房內徑4.0cm，室間隔厚度1.2cm，左室后壁厚度1.1cm使用ARB -2 -1 0 +1 +2 問題的相關性：心房纖顫、LVH是腦卒中的獨立危險因素-2 完全或幾乎完全無效的提議； -1 不可用或部分無效的建議； 0 不受影響的建議；+1 有用或得到支持的建議； +2非常贊同該項提議問題5 ：討論及專家組答案專家組的答案-2-10+1+20%0%0%4.5%95.5%您的發現您是否會考慮以下提議？請對該提議的合理性打分UC心臟病變心臟病變與缺血性腦卒中LVH或心房擴大AF左房血流停滯和栓子形成血栓形成 或 栓子事件缺血性腦卒中Adapted from Vaziri SM et al

15、Circulation 1994:89:724730; Hart RG et al Ann Intern Med 2003;138:831838; Fyrenius A et al Heart 2001;86(4):448455; Shinokawa N Chest 2001;120(3):840846.高血壓心臟病變心臟病變與缺血性腦卒中LVH或心房擴大AF左房血流厄貝沙坦顯著增加房顫未復發患者比例Madrid AH,et al.Circulation. 2002 ;106;331-336房顫未復發患者比例(%)胺碘酮+安博維(N=79)胺碘酮(N=75)兩組比較P=0.007胺碘酮與ARB

16、聯合應用較單用胺碘酮明顯降低房顫的復發厄貝沙坦顯著增加房顫未復發患者比例Madrid AH,et 6.7%5.5%7.9%5.1%PlaceboCandesartanPlaceboValsartanEvents/treated 215/3221177/3225174/2190 113/2205OR/HR 0.810.6395% CI 0.660.990.490.81P0.0480.00031086420CHARMVal-HeFTPlaceboARBsPatients (%)CHARM / Val-HeFT: ARB預防房顫Ducharme et al. Am Heart J 2006;151;

17、98591; Maggioni et al. Am Heart J 2005;149:548576.7%5.5%7.9%5.1%PlaceboCandBaselineDuring Treatment3.953.93.853.83.753.73.65P0.001LosartanAtenololMonthsLeft Atria diameter (cm)3.553.63.653.73.753.83.853.93.95401224364860LosartanAtenololP=0.86P=0.003P=0.077P=0.025P=0.002P=0.01科素亞與阿替洛爾治療對左房內徑的影響氯沙坦顯著減

18、小左房內徑BaselineDuring Treatment3.953.0612182430364248546066012345678時間 (月)首發事件患者比例 (%)相對危險: 0.67 95% CI: 0.550.85, p0.001校正后相對危險: 0.67 95% CI: 0.550.85, p0.001Adapted from Wachtell K et al Circulation 2005 (in press).阿替洛爾 (n=4182)氯沙坦 (n=4298)氯沙坦減少新發房顫33%風險降低 33%p0.001061218243036424854606601234567氯沙坦比

19、阿替洛爾更有效降低ECG-LVH-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell ProductSokolow-Lyon自基線的平均改變 (%)p0.0001Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.10.2 %9.0 %15.3 %4.4 %p0.0001氯沙坦阿替洛爾氯沙坦比阿替洛爾-18-16-14-12-10-8-6-4-LVMI變化 (g/m2)Adapted from Devereux et al Circulation 2004;110(11):14561462.氯沙坦 (n=479)阿替洛爾 (n=481)2015105025第

20、1年第2年第3年第4年第5年最后一次超聲心動圖檢查*校正基線LVH和基線及治療期間的血壓，p=0.021 氯沙坦比阿替洛爾更有效降低ECHO-LVMILVMI變化 (g/m2)Adapted from DevDalhf B et al. Presented at the European Society of Cardiology Congress; Berlin, Germany; August 31September 4, 2002. Poster 2163.Adjusted risk reduction 49%, p = 0.018 Proportion of patients with

21、 first event (%) 0642301218243648546066Time (months)阿替洛爾氯沙坦2025151050致死和非致死性腦卒中風險降低 49%p=0.018氯沙坦比阿替洛爾更有效降低房顫患者腦卒中危險Dalhf B et al. Presented at t氯沙坦與阻滯劑比較腦卒中相對危險變化RR各亞組人群腦卒中危險均顯著降低氯沙坦與阻滯劑比較腦卒中相對危險變化RR各亞組人群腦卒中危您的發現您是否會考慮以下提議？請對該提議的合理性打分既往有腦卒中病史，本次有神經系統癥狀使用科素亞預防和治療腦梗死 -2 -1 0 +1 +2 問題的相關性： ARB（科素亞）具有預

22、防腦卒中的證據 -2 完全或幾乎完全無效的提議； -1 不可用或部分無效的建議； 0 不受影響的建議；+1 有用或得到支持的建議； +2非常贊同該項提議問題6 ：討論及專家組答案專家組的答案-2-10+1+20%0%9.1%13.6%77.3%您的發現您是否會考慮以下提議？請對該提議的合理性打分既往臨床試驗 人群 比較藥物 腦卒中危險 Hope CV高危人群 ACEI vs 安慰劑 31% SHEP ISH 利尿劑 vs安慰劑 36% Syst-Europe ISH CCB vs 安慰劑 42% Syst-China ISH CCB vs 安慰劑 38%各類抗高血壓藥物預防腦卒中的作用ARB

23、? 臨床試驗 人群 RAS與SNS對高血壓到卒中的雙重控制RAS = renin-angiotensin system; SNS = sympathetic nervous system; HTN = hypertension; CHF = congestive heart failure; ESRD = end-stage renal disease; CAD = coronary artery disease; LVH = left ventricular hypertrophyBrooks DP, Ruffolo RR. J Hypertens 1999;17(Suppl 2):S27-

24、S32RAS與SNS對高血壓到卒中的雙重控制RAS = renin血管緊張素II激活前突觸和后突觸RAS及SNSARB對RAS和SNS的雙重抑制突觸后1受體突觸后AT1受體交感神經元血管緊張素II突觸前AT1受體去甲腎上腺素血管(+)Brooks DP, Ruffolo RR. J Hypertens 1999;17(Suppl 2):S27-S32 ARB ARBARB獨特的雙重抑制RAS及SNS激活血管緊張素IIARB對RAS和SNS的雙重抑制突觸后1受體ARB預防卒中一級預防循證醫學證據LIFESCOPEARB抑制RAS的功效能否轉為臨床收益？ARB預防卒中一級預防LIFESCOPEAR

25、B抑制RAS的功氯沙坦顯著降低腦卒中的發生87654321046054528446944084332427342244166411739741928 92545884490442443724317424541804119405538941901 897腦卒中 (致死和非致死性)校正后的危險減少: 24.9%, p=0.0010未校正的危險減少: 25.8%, p=0.0006出現第一次事件的患者人數百分比 (%)危險中的人數科素亞阿替洛爾風險降低 24.9%p=0.0001氯沙坦阿替洛爾Lindholm LH et al Lancet 2002;359:10041010.氯沙坦顯著降低腦卒中的

26、發生84605452844694408氯沙坦顯著降低腦卒中(ISH亞組)氯沙坦顯著降低腦卒中(ISH亞組)STOP-1安慰劑STOP-1阻滯劑/利尿劑LIFE阻滯劑/利尿劑LIFE氯沙坦利尿劑31.316.814.510.8- 47%- 25%Dahlof B, et al. Lancet. 2002 23;359(9311):995-1003 72% vs 安慰劑氯沙坦在阻滯劑基礎上進一步降低腦卒中危險事件/1000 pat. ysSTOP-1STOP-1LIFELIFE31.316.814數量 比例0.51.02.0主要心血管事件 心血管死亡 非致死的心梗 非致死的卒中2421455468

27、2681524793所有心梗 致死的心梗70186318所有卒中 致死的卒中892411526總死亡259266相對危險性*坎地沙坦較好對照較好坎地沙坦(n=2477)對照(n=2460)數量 比例26.72.627.930.06.92.012.82.829.0*患者或事件的數量/1000個患者-年SCOPE 研究 坎地沙坦顯著降低卒中24%數量 比例0.51.02.0主要心血管事件242268SCOPE研究: 坎地沙坦 vs 安慰劑4,964 病人，平均隨訪時間 3.7 年血壓降低 (SBP/DBP mmHg) 在坎地沙坦和安慰劑組

28、分別為21.7/10.8和 18.5/9.2所有病人ISH的病人Lithell et al. J Hypertens 2003;21:875886.Papademetriou et al. Presented at the American Heart Association Annual Meeting, 10 November 2003.p = 0.04p = nsp = 0.05SCOPE研究: 坎地沙坦 vs 安慰劑4,964 病人，平降壓試驗：ARB預防卒中EVENTRelative riskReduction rate95% CIStroke0.7921%0.69, 0.90CHD

29、0.964%0.85, 1.09Heart failure0.8416%0.72, 0.97Major CV event0.9010%0.83, 0.96CV death0.964%0.85, 1.08Total mortality0.946%0.86, 1.02ARB vs Control(4 trials, n=16791, BP difference 2/1mmHg)Turmbull F, et al. Lancet. 2003 ;362:1527-1535降壓試驗：ARB預防卒中EVENTRelative riskARB預防卒中二級預防循證醫學證據ACCESSMOSESARB抑制RAS

30、的功效能否轉為臨床收益？ARB預防卒中二級預防ACCESSMOSESARB抑制RAS急性腦卒中200/100mmHg , 3672小時內使用坎地沙坦與安慰劑比較ACCESS：坎地沙坦預防再發卒中急性腦卒中200/100mmHg , 3672小時內使用坎Schrader. Presented at XXVI ESC, 30 August 2004, Munich, Germany*P0.05 vs Nitrendipine Includes recurrent eventsMOSES：Eprosartan預防再發卒中 Schrader. Presented at XXVI ES科素亞具備了腦卒中

31、預防及治療的證據FINAL高血壓糖尿病3卒中課件復發性腦卒中(TIA)高血壓病(藥物控制后3級，極高危)陣發性心房纖顫2型糖尿病高脂血癥右側頸內動脈狹窄右側顱內動脈狹窄臨 床 診 斷復發性腦卒中(TIA)臨 床 診 斷住院期間早期治療持續血壓監測，改用科素亞 100mg qd血壓一周后平穩降低至160/88mmHg24小時血壓監測，未發現過低的血壓現象胰島素控制血糖（監測血糖變化）血糖：空腹7.4mmol/L，餐后2h 11.0mml/L辛伐他汀 40mg （調整血脂，穩定斑塊）尼莫地平20mg bid（擴張腦血管）拜阿司匹林100mg、波立維75mg（急性TIA，雙重抗血小板）住院期間早期治

32、療住院期間改用科素亞治療的理由 住院前患者服用硝苯地平緩釋片10mgBid，蒙諾10qd。患者入院前血壓波動較大，夜間過低的血壓下降導致TIA發作腦卒中復發時血壓需要緩慢下降，科素亞降壓平穩科素亞有抗頸動脈化硬化和減少腦卒中的證據住院期間改用科素亞治療的理由 住院前患者服用硝苯地平緩釋大血管病變小血管病變心臟病變氯沙坦降低腦卒中的可能機制降低ECGLVH (LIFE)降低ECHOLVMI (LIFE)降低新發AF (LIFE)降低頸動脈厚度 (LIFE)降低阻力動脈肥厚改善內皮功能Adapted from Dahlf B et al Lancet 2002;359:9951003; Dever

33、eux RB et al Circulation. 2004;110(11):14561414; Wachtell K et al Circulation 2005 (in press); Schiffrin EL et al Circulation 2000;101:16531659; Krmer C et al Circ Res 2002;90:770776; Hieggen A et al Kidney Int 2004;65:19.其他因素血小板聚集尿酸抑制劑TXA2引起的血小板聚集降低血清尿酸的升高 (LIFE)大血管病變小血管病變心臟病變氯沙坦降低腦卒中的可能機制降低E氯沙坦更有效降低頸動脈肥厚頸動脈內中膜厚度的變化(%)內膜中層厚度在第3年時自基線的變化7.9 %1.7 %p0.059876543210氯沙坦阿替洛爾氯沙坦更有效降低頸動脈肥厚頸動脈內中膜厚度的變化(%)內膜中治療前1年12111098765中膜與血管腔比值(%)氯沙坦(n=9)*治療前1 年12111098765中膜與血管腔比值(%)阿替洛爾(n=10)Adapted from Schiffrin EL et al Circulation 2000;101:16531659.氯沙坦對小動脈結構的影響*與治療前及阿替洛爾治療相比，p0.01治療前1年