1、eCASH：earlyComfortusingAnalgesia,minimalSedati-vesandmaximalHumanecare. 通過鎮痛、最少鎮靜藥和最大人文關懷獲得早期舒適。由歐洲重癥監護醫學會（ESICM）前主席Jean LouisVincent教授領導的小組提出eCASH的臨床實踐eCASH：earlyComfortusingAnal為何說eCASH前途光明？首次提出鎮靜鎮痛整合概念框架鎮痛是一個合理的起點強調避免不必要的過度鎮靜以患者為中心：站在了生物-心理-社會醫學模的制高點eCASH的臨床實踐為何說eCASH前途光明？首次提出鎮靜鎮痛整合概念框架eCAThe eCA

2、SH conceptioneCASH的臨床實踐The eCASH conceptioneCASH的臨床實踐“Access to Pain Management Is a Fundamental Human Right” 接受疼痛處理是一項基本人權 蒙特利爾宣言 PAIN152（2011）2673-2674Pain is the fifth vital sign ! 疼痛是第五生命體征！Analgesia FirsteCASH的臨床實踐“Access to Pain Management Is 鎮痛的重要性eCASH的臨床實踐鎮痛的重要性eCASH的臨床實踐忍受不了怎么辦？ No place i

3、s more phobio than ICU 沒有哪個地方比ICU更恐怖了eCASH的臨床實踐忍受不了怎么辦？ No place疼痛外周神經元背角脊根神經節傳入調制外周傷害感受器損傷痛覺的傳導eCASH的臨床實踐疼痛外周神經元背角脊根神經節傳入調制外周傷害感受器損傷痛覺的多模式鎮痛（Multimodal analgesia）也稱多模式互補鎮痛聯合應用作用靶點不同的鎮痛藥，獲得協同或相加的藥理效應，從而以小劑量獲得增強的鎮痛效果，并減輕副作用eCASH的臨床實踐多模式鎮痛（Multimodal analgesia）eCA 疼痛NSAIDs抑制COX過量表達降低中樞敏化損傷阿片類藥物與阿片受體結合

4、產生中樞鎮痛作用NSAIDs抑制COX過量表達降低外周敏化硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術多模式鎮痛的理論基礎eCASH的臨床實踐 疼痛NSAIDs抑制COX過量損傷阿片類藥物NSAIDNeuraxialIntrathecalEpiduralPeripheral Nerve BlockPeripheral Nerve BlocksTransversus Abdominis Plane BlockParavertebral BlockLocal infiltrationIntra-articularIncisionalSystemicAcctaminophen;NSAIDS/COX2-Selecti

5、ve;Gabapentinoids;Ketamine;Lidocaine;2 agonists;Magnesium;DexamethasoneMultimodalAnalgesiaeCASH的臨床實踐NeuraxialPeripheral Nerve BloceCASH：系統評估鎮痛藥需求舉例可能的治療方法原有慢性疼痛/鎮痛需求 Pre-existing chronic pain or analgesia requirement慢性神經病理性疼痛繼續用慢痛藥物（加巴噴丁、阿米替林）阿片類藥物成癮繼續或啟用長效藥物、考慮類阿片藥物與急性疾病相關的疼痛Acut illness-related pa

6、in肌肉、骨胳損傷、手術、內臟和炎癥性疼痛間斷/連續阿片藥物（PCA最佳）、類阿片藥、輔助鎮痛藥、鎮痛性鎮靜藥與持續ICU治療相關的疼痛Continuous ICU treatment-relared pain氣管內導管、機械通氣、壓瘡、理療、關節固定間斷/連續阿片藥物、類阿片藥、鎮痛性鎮靜藥與間斷操作相關的疼痛Intermittent procedural pain置引流管、胸部理療、間歇肌肉/皮下給藥分次用阿片類藥、局麻藥eCASH的臨床實踐eCASH：系統評估鎮痛藥需求舉例可能的治療方法原有慢性疼痛The eCASH conceptioneCASH的臨床實踐The eCASH conce

7、ptioneCASH的臨床實踐Sadatives minimised and targeted 輕度靶向鎮靜保持患者處于平靜，舒適和合作的狀態（3C規則）患者可以醒著以保持眼睛接觸，與護理者和家庭成員交流，并參與物理和/或職業治療；允許在沒有打擾情況下過渡到睡眠狀態。大致相當于RASS得分-1或0分。 eCASH的臨床實踐Sadatives minimised and target觸覺喪失呼吸抑制 膈肌功能障礙 心肌抑制和血液動力學不穩定性 微血管改變 改變腸功能 - 腸梗阻 氣道（微）抽吸 增加肺炎的風險 增加血栓性靜脈炎的風險 褥瘡潰瘍的風險 譫妄 ICU綜合征 外周肌肉無力 免疫抑制 長

8、期機械通氣 住院時間延長永久性認知缺陷 慢性心理疾病深度鎮靜的問題eCASH的臨床實踐觸覺喪失褥瘡潰瘍的風險 深度鎮靜的問題eCASH的臨床實踐Moderate or deep sedation remains relevant for some situations:Severe respiratory failure with ventilator-patient dyssynchronyPatients receiving neuromuscular blocking agentsStatus epilepticusSurgical conditions necessitating st

9、ict immobililizationSevere brain injury with intracranial hypertensioneCASH的臨床實踐Moderate or deep sedation rema中/重度鎮靜并非毫無用處活動性癲癇者嚴重腦外傷有顱內高壓者接受治療性低溫者機械通氣人機不協調者嚴重ARDS：早期短療程肌松藥、俯臥位、肺復張、高PEEP.任何接受肌松藥治療者過去24小時內發生心肌缺血者需嚴格制動的操作酒精和安定等撤退時興奮躁動Avoid unjustified deep sedation !eCASH的臨床實踐中/重度鎮靜并非毫無用處活動性癲癇者Avoid u

10、njustThe eCASH conceptioneCASH的臨床實踐The eCASH conceptioneCASH的臨床實踐Human person/family centred care以患者及家屬為中心的照護是生物-心理-社會醫學模的要求是eCASH的核心要素eCASH的臨床實踐Human person/family centred ca對人類健康與疾病的特點和本質的哲學概括是在不同深色會經濟法發展時期和醫學科學發展階段，認識和解決醫學所遇問題的思考醫學模式的核心思想是醫學觀，主要研究醫學的屬性、職能、結構和發展規律現代醫學，已經由生物醫學模式轉變為生物-心理-社會醫學模式醫學模式e

11、CASH的臨床實踐對人類健康與疾病的特點和本質的哲學概括醫學模式eCASH的臨人是三種屬性的統一體，生物的、心理的和社會的健康不僅是生物學過程，而且有心理和社會因素不僅要重視人的生物生存狀態，更重視人的社會存在狀態，在更高層次上實現對人的尊重從生物和社會結合上理解人的生命，理解人的健康和疾病，尋找疾病現象的理論和診療方法對醫護人員的要求：不僅要關心患者的軀體，而且要關心患者的心理不僅關心患者個體，還關心患者家屬及其后代，關心社會生物-心理-社會醫學模式的主要思想eCASH的臨床實踐人是三種屬性的統一體，生物的、心理的和社會的生物-心理-社會Patient-centred care , a co

12、re component of eCASH Frequent and appropriate communicationExplanations of the care componentsTime and space orientationNoise reductionAvoidance of unnecessary restraints Sleep promotion at nightPhysical activity early/early mobilizationMental stimulationOccupational therapy including cognitive tra

13、ining強調人文關懷，關注患者的遠期結局！有效溝通操作治療時予以解釋改善環境減少噪音避免不必要的約束促進睡眠 早期活動認知訓練eCASH的臨床實踐Patient-centred care , a core 關注PICS（post-intensive care syndrome）描述疾病后新發或加重，并持續到出院后的軀體、認知和精神健康狀況損害發生于存活的患者（PICS），也見于其家庭成員（PICS-F）ICU 后綜合征（PICS）家庭（PICS-F）存活患者（PICS）精神健康損害焦慮/ASDPTSD精神健康損害焦慮/ASDPTSD認知損害執行功能記憶軀體損害肺神經肌肉eCASH的臨床實踐關注PICS（post-intensive care synABCDEFJHI策略A：疼痛的評估預防和處理B：每日喚醒和自主呼吸實驗C：鎮痛藥和鎮靜藥的選擇D：譫妄評估預防和處理E：早期活動和鍛煉F：