1、全科醫學教學冠心病的診治及管理 李必龍 全科醫學教學冠心病的診治及管理 李必龍 教學大綱掌握動脈粥樣硬化的危險因素掌握心絞痛的分型掌握心絞痛的臨床表現了解心肌梗死的臨床表現、心電圖變化、診斷、治療教學大綱掌握動脈粥樣硬化的危險因素、教師指南對學生進行分組，每組人，選出組長和小組秘書引導每組學生在給出的病史中提取有效信息結合病史進一步通過查閱教材及文獻去了解并掌握胸痛的鑒別診斷，冠心病的危險因素，以及熟悉冠心病的臨床表現、診斷、治療、隨訪等、教師指南問題回顧及提高掌握冠心病分型的臨床意義，并提高綜合分析的臨床思維能力掌握冠心病的臨床特點和治療進展，從而規范冠心病社區的慢病管理，健康指導等.掌握冠

2、心病的病因及診斷，積極開展社區預防及健康教育。問題回顧及提高、具體實施分組，閱讀病史資料和問題，分工查閱教材及文獻組內討論（在組長主持下進行）組間討論（在老師主持下進行）總結和點評（老師）、具體實施通過閱讀教材：內科學第八版（全國高等教育院校教材）查閱醫學數據庫，了解新進展進入病房，實踐了解疾病lbl冠心病的PBL教學課件病案（一）患者某男，漢，歲，退休干部。反復勞累后胸痛月，胸痛發作時伴左肩部放射性，每次休息約分鐘可緩解，無咳嗽、咳痰。查體：，次分，次分，雙肺呼吸音清，心界不大，心率次分，律齊，心音低鈍，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。病案（一）患者某男，漢，歲，退休干部。反復勞累后胸痛月

3、，胸痛現在知道什么？（事實）.該患者目前的問題是什么？現在知道什么？（事實）.該患者目前的問題是什么？.該患者目前的問題是什么？ 胸痛原因待查。 進一步了解胸痛部位、放射痛，性質、范圍，時間（發作和持續）， 誘因、加重及緩解因素，規律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫 、皮疹)，與活動、呼吸的關系，既往史和已做的處理。.該患者目前的問題是什么？問題在哪里？（想法）.該患者目前的問題是什么？.哪些原因還能引起胸痛？問題在哪里？（想法）.該患者目前的問題是什么？問題在哪里？（想法）.該患者目前的問題是什么？.哪些原因還能引起胸痛？ ）胸壁病變 皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經炎； 肋間神

4、經腫瘤；肋軟骨炎。 （）胸腔臟器疾病 心絞痛；急性心肌梗死；主動脈夾層；急性心包 炎；心臟神經官能癥；急性胸膜炎；自發性氣胸；急性肺栓塞；縱 隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等。 （）腹部臟器疾病 膈下膿腫、細菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石 癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時可伴 左下胸痛，常向左肩放射。 （）其它 肩關節及其周圍組織疾病。問題在哪里？（想法）.該患者目前的問題是什么？問題在哪里？（想法）需特別強調危及生命的胸痛，有伴隨癥狀需考慮以下疾病可能 胸部壓榨感伴呼吸困難：急性冠脈綜合征、肺栓塞 胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：急性

5、 心肌梗死 胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯 血、心臟驟停：肺栓塞 突發撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或 血壓差異和縱隔增寬 ：急性主動脈夾層 突發、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：氣胸問題在哪里？（想法）需特別強調危及生命的胸痛，有伴隨癥狀需考還要知道什么？（學習目標或議題）.該患者目前的問題是什么？.哪些原因還能引起胸痛？.該患者最可能是什么病？還要知道什么？（學習目標或議題）.該患者目前的問題是什么？還要知道什么？（學習目標或議題）.該患者目前的問題是什么？.哪些原因還能引起胸痛？.該患者最可能是什么病？ 該患者胸痛特點：老年男性，陣發性胸痛，可放射至左上肢尺側，

6、常 發生于勞力負荷增加時，持續數分鐘，休息后消失。初步考慮最可能 疾病：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 穩定型心絞痛。還要知道什么？（學習目標或議題）.該患者目前的問題是什么？問題回顧及提高.該患者目前的問題是什么？.哪些原因還能引起胸痛？.該患者最可能是什么病？.該患者的病是如何發生的？ 問題回顧及提高.該患者目前的問題是什么？問題回顧及提高病因尚未完全確定，目前認為是多種因素所致的疾病，這些因素稱為危險因素或易感因素，主要的危險因素： （）年齡、性別 本病臨床上多見于歲以上的中、老年人，歲以 后進展較快。 （）血脂異常 脂質代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素。 （）高血壓 的冠狀動脈粥樣硬化

7、患者有高血壓，高血壓 患者患本病較血壓正常者高倍。 （）吸煙 吸煙者發病率和病死率增高倍。被動吸煙也是危險因 素。 （）糖尿病和糖耐量異常 糖尿病患者較非糖尿病者高出數倍，且病 變進展迅速。問題回顧及提高病因尚未完全確定，目前認為是多種因素所致的疾病問題回顧及提高.該患者目前的問題是什么？.哪些原因還能引起胸痛？.該患者最可能是什么病？.該患者的病是如何發生的？、目前該患者應該做什么檢查？其價值和意義是什么？問題回顧及提高.該患者目前的問題是什么？問題回顧及提高必查： 心電圖(有研究顯示，記錄一份導聯心電圖大概需分鐘，而對胸 痛病人其診斷準確性可達）；有目的： 超、胸片、等； 心肌損傷標記物：

8、肌鈣蛋白（）、（）；凝血功能和 ；血常規、血氣、血生化等。 心電圖負荷試驗 放射性核素檢查 放射性核素心腔造影 正電子發射斷層心肌顯像（） 冠狀動脈造影：金標準。問題回顧及提高必查：病案續（二）心電圖（圖常規心電圖，圖動態心電圖），血脂，血糖正常。（圖） （圖）病案續（二）心電圖（圖常規心電圖，圖動態心電圖），血脂，現在知道什么？（事實）.這份心電圖特征是什么？你認為哪些患者不適合心電圖負荷試驗？現在知道什么？（事實）.這份心電圖特征是什么？你認為哪些患者現在知道什么？（事實）.這份心電圖特征是什么？你認為哪些患者不適合心電圖負荷試驗？ 常規心電圖：竇性心律， ，導聯段壓低約 。 心電圖負荷試

9、驗：運動方式主要為分級活動平板或踏車，心電圖改變 主要以段水平型或下斜型壓低 持續分鐘為運動試驗陽性 標準。心肌梗死急性期，有不穩定型心絞痛，明顯心力衰竭，嚴重心 律失常或急性疾病者禁作運動試驗。現在知道什么？（事實）.這份心電圖特征是什么？你認為哪些患者問題在哪里？（想法）.這份心電圖特征是什么？你認為哪些患者不適合心電圖負荷試驗？.依據目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？ 問題在哪里？（想法）.這份心電圖特征是什么？你認為哪些患者不問題在哪里？（想法）.這份心電圖特征是什么？你認為哪些患者不適合心電圖負荷試驗？.依據目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？ 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 穩定型

10、心絞痛 高脂血癥問題在哪里？（想法）.這份心電圖特征是什么？你認為哪些患者不還要知道什么？（學習目標或議題）.這份心電圖特征是什么？你認為哪些患者不適合心電圖負荷試驗？.依據目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？ .這個病還要與什么病鑒別？還要知道什么？（學習目標或議題）.這份心電圖特征是什么？你認還要知道什么？（學習目標或議題）.這份心電圖特征是什么？你認為哪些患者不適合心電圖負荷試驗？.依據目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？ .這個病還要與什么病鑒別？ 急性心肌梗死；不穩定型心絞痛其他疾病引起的心絞痛，如主 動脈瓣狹窄、風心病、梅毒性主動脈炎；肋間神經痛及肋軟骨炎； 心臟神經官能癥；反

11、流性食管炎、消化性潰瘍等。還要知道什么？（學習目標或議題）.這份心電圖特征是什么？你認問題回顧及提高.這份心電圖特征是什么？你認為哪些患者不適合心電圖負荷試驗？.依據目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？ .這個病還要與什么病鑒別？.目前怎麼處理該患者的問題？問題回顧及提高.這份心電圖特征是什么？你認為哪些患者不適問題回顧及提高治療原則：改善冠狀動脈的血供和降低心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。長期服用阿司匹林和給予有效的調脂治療可促使粥樣斑塊穩定，減少血栓形成，降低不穩定型心絞痛和心肌梗死的發生率。 ）發作時的治療立刻休息。硝酸酯制劑。 ）緩解期的治療受體阻滯劑硝酸酯制劑鈣通道阻滯劑 曲美他

12、嗪中醫中藥治療其他治療 ）介入治療 ）外科手術治療 ）運動鍛煉療法問題回顧及提高治療原則：改善冠狀動脈的血供和降低心肌的耗氧問題回顧及提高.這份心電圖特征是什么？你認為哪些患者不適合心電圖負荷試驗？.依據目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？ .這個病還要與什么病鑒別？.目前怎麼處理該患者的問題？.該患者平時應該注意什麼？問題回顧及提高.這份心電圖特征是什么？你認為哪些患者不適問題回顧及提高 ）去除易患因素 ）積極防治高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病、高膽固醇血癥、貧血 、 甲亢等疾病，從各年齡人群上來預防冠狀動脈病的發生。 ）消除焦慮、緊張、恐懼和不安等負性心理因素。 ）有指導的安排飲食和生活習

13、慣，戒煙、減肥、保溫防寒、不暴飲 暴食等問題回顧及提高 病案續（三）該患者不愿行冠狀動脈造影檢查，周前其兒子結婚勞累，走不到米即感胸痛，休息約分鐘方能緩解，未予重視，今晨突感胸痛加劇，持續約小時不緩解，伴全身大汗，由急診送入醫院，血壓在，次分。急診導聯心電圖：竇律 導聯段弓背抬高約。心臟彩超：，各室壁心肌無明顯變薄，前壁運動減弱。肌鈣蛋白，。病案續（三）該患者不愿行冠狀動脈造影檢查，周前其兒子結婚勞累現在知道什么？（事實）.根據目前該患者是什么問題？依據是什么 ？現在知道什么？（事實）.根據目前該患者是什么問題？依據是什么現在知道什么？（事實）.根據目前該患者是什么問題？依據是什么 ？依據：典

14、型癥狀；心電圖改變 ；心肌壞死標志物。現在知道什么？（事實）.根據目前該患者是什么問題？依據是什么問題在哪里？（想法） .根據目前該患者是什么問題？依據是什么 ？ .治療原則是什么？問題在哪里？（想法） .根據目前該患者是什么問題？依據是什么問題在哪里？（想法） .根據目前該患者是什么問題？依據是什么 ？ .治療原則是什么？ 治療原則是盡快恢復心肌的血液灌注（到達醫院后分鐘內開始溶栓 或分鐘內開始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小 心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、泵衰 竭和各種并發癥，防止猝死。問題在哪里？（想法） .根據目前該患者是什么問題？依據是什么病案

15、續（四）該患者明確為急性前壁心肌梗死，與家屬溝通同意，簽署急診冠脈造影同意書，術前負荷阿司匹林，氯吡格雷。急診送入，冠脈造影：左主干未見狹窄；左前降支近段完全閉塞，前向血流級；左回旋支中段約狹窄，血流級；右冠狀動脈近段約狹窄，血流級。肝素化后，急診開通左前降支閉塞血管，植入一枚支架，前向血流恢復級，送入病房，未出現并發癥，術后第天，病情穩定出院。病案續（四）該患者明確為急性前壁心肌梗死，與家屬溝通同意，簽 術前 術后冠狀動脈造影圖片 術前 問題回顧及提高.首診醫生如何處理此類患者？問題回顧及提高.首診醫生如何處理此類患者？問題回顧及提高.首診醫生如何處理此類患者？問題回顧及提高.首診醫生如何處

16、理此類患者？問題回顧及提高.首診醫生如何處理此類患者？.心肌再灌注措施有哪些？何為再灌注損傷？溶栓治療的 適應證與禁忌癥有哪些？問題回顧及提高.首診醫生如何處理此類患者？問題回顧及提高.首診醫生如何處理此類患者？.心肌再灌注措施有哪些？何為再灌注損傷？溶栓治療的 適應證與禁忌癥有哪些？ 再灌注措施：介入治療（）溶栓治療緊急主動脈冠狀動 脈旁路移植術。 再灌注損傷：常表現為再灌注性心律失常，應作好相應的搶救準備 。出現嚴重心律失常的情況少見，最常見的為一過性非陣發性室性 心動速，對此不必行特殊處理。問題回顧及提高.首診醫生如何處理此類患者？問題回顧及提高適應癥：兩個或兩個以上相鄰導聯段抬高（胸導

17、聯，肢導聯），起病時間小時，患者年齡歲。段顯著抬高的患者年齡歲，經慎重權衡利弊仍可考慮。段抬高性，發病時間已達小時，但如仍有進行性缺血性胸痛，廣泛段抬高者也可考慮。禁忌證既往發生過出血性腦卒中，年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內腫瘤；近期（周）有活動性內臟出血；未排除主動脈夾層；人院時嚴重且未控制的高血壓（）或慢性嚴重高血壓病史；目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；近期（周）創傷史，包括頭部外傷、創傷性心肺復蘇或較長時間（分鐘）的心肺復蘇；近期（周）外科大手術；近期（周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術。問題回顧及提高適應癥：兩個或兩個以上相鄰導聯段抬高（胸導問題回顧及提高 .首診醫生如何處理此類患者？.心肌再灌注措施有哪些？何為再灌注損傷？溶栓治療的 適應證與禁忌癥有哪些？.恢復期的如何處理？問題回顧及提高 .首診醫生如何處理此類患者？問題回顧及提高 .首診醫生如何處理此類患者？.心肌再灌注措施有哪些？何為再灌注損傷？溶栓治療的 適應證與禁忌癥有哪些？.恢復期的如何處理？ 經個月的體力活動鍛煉后，酌情恢復部分或輕工作，以后部分患 者可恢復全天工作，但應避免過重體力勞動或精神過度