1、NHL病理分類與臨床治療新觀點NHL病理分類與臨床治療新觀點NHL病理分類與臨床治療新觀點NHL病理分類與臨床治療新觀點NHL病理分類與臨床治療新觀點 NHL 的Rappaport分類 結節性 淋巴細胞型，高分化 淋巴細胞型，低分化 混合細胞型（淋巴細胞和組織細胞） 組織細胞型 彌漫性 淋巴細胞型，高分化（伴隨或不伴隨漿樣現象） 淋巴母細胞型 曲核 非曲核 混合細胞型（淋巴細胞和組織細胞） 組織細胞型（伴隨或不伴隨硬化） 伯基特 未分化 不能分類 混合型2 NHL 的Rappaport分類2 Rappaport分類的特點 比較簡明 容易掌握 重復性高 病理類型和預后之間反映了一定的關系3 Ra

2、ppaport分類的特點370年代后隨著基礎免疫學研究的進展，出現了免疫學分類典型代表：Lukes和Collins分類 按細胞來源，將NHL分為 T細胞 B細胞 組織細胞型 未定型細胞470年代后4NHL的Lukes和Collins分類B細胞 小淋巴細胞 濾泡中心細胞 小核裂 大核裂 小無裂 大無裂 免疫母細胞肉瘤 漿樣淋巴細胞T細胞 小淋巴細胞 曲核淋巴細胞 皮膚T細胞淋巴瘤（sezary綜合征和覃樣霉菌病）組織細胞型未定型 Lukes R & Collins R,Cancer 1976;34:14885NHL的Lukes和Collins分類5 Lukes和Collins分類的特點 過于簡單

3、 品種不全（特別是T細胞發生的NHL） 很多病例不能納入 為后來許多新種類的認識提供了雛形66Kiel分類： 免疫分類，1975年提出，數次修訂，1992年 發表最新分類 是Lukes和Collins分類的補充和完善Kiel分類及Lukes和Collins分類： 最有代表性的淋巴瘤分類77 Kiel分類(1992) B細胞腫瘤低度惡性 高度惡性 淋巴細胞性 中心母細胞淋巴瘤 慢性淋巴細胞性白血病 濾泡性 前淋巴細胞性白血病 彌漫性 毛細胞白血病 中心細胞樣 淋巴漿細胞性樣(免疫細胞瘤) 免疫母細胞淋巴瘤 漿細胞性淋巴瘤 大細胞間變性淋巴瘤(Ki-1) 漿細胞樣淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 中心母細胞中

4、心細胞淋巴瘤 淋巴母細胞淋巴瘤 濾泡性 彌漫性 中心細胞淋巴瘤(套細胞) 單核樣，包括邊緣區 8 Kiel分類(1992)8 Kiel分類(1992) T細胞腫瘤低度惡性 高度惡性 淋巴細胞性 多形性中大細胞性 慢性淋巴細胞性白血病 免疫母細胞性淋巴瘤 前淋巴細胞性白血病 大細胞間變性淋巴瘤(Ki-l+) 小細胞性，腦回狀核 淋巴母細胞性淋巴瘤 （覃樣霉菌病Sezary綜合征 ） 上皮樣淋巴瘤(Lennerts淋巴瘤) 血管免疫母細胞性淋巴瘤(AILD，LgX) T區淋巴瘤 多形性小細胞淋巴瘤(HTLV+-) 9 Kiel分類(1992)9Kiel分類的特點 第一次將西方少見的外周T細胞淋巴瘤

5、歸入分類 并及B細胞形成對等分類 將淋巴瘤惡性程度分為高度惡性和低度惡性兩級 第一次列入了新的亞型 如：套細胞淋巴瘤（MCL） 單核樣B細胞淋巴瘤 大細胞間變性淋巴瘤（ALCL） 上皮樣淋巴瘤（Lennert） 血管免疫母細胞性淋巴瘤（AILD）10Kiel分類的特點10工作分類（Working Formulation，WF） 1982年提出 回顧分析了1175例NHL病例 基于臨床指標和HE形態，按自然病程、對治療 的反應和總體生存綜合分類1111非霍奇金淋巴瘤工作分型 低度惡性淋巴瘤 A 小細胞型淋巴瘤(SLL) B 濾泡性小裂細胞為主型淋巴瘤(FSCL) C 濾泡性小裂細胞及大細胞混合性

6、淋巴瘤(FML) 中度惡性淋巴瘤 D 濾泡性大細胞型淋巴瘤(FLL) E 彌漫性小裂細胞為主型淋巴瘤(DSCL) F 彌漫性小裂細胞及大細胞混合型淋巴瘤(DML) G 彌漫性大細胞型淋巴瘤(DLL) 12非霍奇金淋巴瘤工作分型12非霍奇金淋巴瘤工作分型高度惡性淋巴瘤 H 免疫母細胞型淋巴瘤(IBL) I 淋巴母細胞型淋巴瘤(LBL) (曲折核或非曲折核) J 小無裂細胞型淋巴瘤(SNCL) (Burkitt或非Burkitt淋巴瘤) 其他 復合型淋巴瘤 覃樣肉芽腫病 組織細胞型淋巴瘤 髓外漿細胞瘤 未能分型及其他13非霍奇金淋巴瘤工作分型13WF的特點 仍屬于形態學分類，未能反映病變的免疫表型

7、 未能包含所有NHL病例 將各型歸納為低度、中度、高度惡性， 但及各型的自然發展規律并不完全符合14WF的特點14REAL分類（修訂的歐美淋巴瘤分類）1994年在Kiel分類基礎上提出 強調每一類型都有形態學、免疫學表型、遺傳學特征、 臨床表現和經過，是獨立性疾病 在不同類型中，上述特點的重要性不同 采用區別于WF和Kiel的按腫瘤細胞及淋巴樣細胞分化 的正常階段的關系來劃分亞型 補充了新的臨床病例亞型 將組織上不同，臨床過程和預后相似的類型合并15REAL分類（修訂的歐美淋巴瘤分類）15 修訂的歐美淋巴瘤分類B細胞腫瘤 前B細胞腫瘤 前B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤 外周B細胞腫瘤 1、B細胞慢

8、性淋巴細胞性白血病/前淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞淋巴瘤 2、淋巴漿樣細胞淋巴瘤（免疫母細胞瘤） 3、外套細胞淋巴瘤 4、濾泡中心淋巴瘤 濾泡性（暫定細胞學分級：、級； 暫定亞型：濾泡中心細胞淋巴瘤） 級：小細胞 級：小、大細胞混合 級：大細胞 暫定亞型：彌漫性，小細胞為主型 5、邊緣區B細胞淋巴瘤 a結外(粘膜淋巴瘤型+/-單核樣B細胞) b結內(+/-單核樣B細胞) 6、暫定類型：脾邊緣區B細胞淋巴瘤(+/-絨毛狀淋巴細胞) 7、毛細胞白血病 8、漿細胞瘤漿細胞骨髓瘤 9、彌漫性大B細胞淋巴瘤 亞型：原發性縱隔(胸腺)B細胞淋巴瘤 10、伯基特淋巴瘤 11、暫定類型：高度惡性B細胞淋巴瘤，

9、伯基特樣16 修訂的歐美淋巴瘤分類T細胞和NK細胞腫瘤 前T細胞腫瘤 前T淋巴母細胞淋巴瘤白血病 外周T細胞和NK細胞腫瘤 1T細胞慢性淋巴細胞型白血病前淋巴細胞型白血病 2大顆粒淋巴細胞白血病 T細胞型 NK細胞型 3覃樣霉菌病Sezary綜合征 4外周T細胞淋巴瘤，非特殊型 暫定細胞學類型：中細胞，中大細胞混合，大細胞，淋巴上皮細胞 暫定亞型：肝脾T細胞淋巴瘤 皮下脂膜炎性T細胞淋巴瘤 5血管免疫母細胞型T細胞淋巴瘤 6. 血管中心性淋巴瘤 7腸T細胞淋巴瘤(+/-伴隨腸病) 8成人T細胞淋巴瘤白血病 9間變性大細胞淋巴瘤，T細胞裸(null)細胞型 10暫定型：間變性大細胞淋巴瘤，霍奇金

10、樣 17 修 修訂的歐美淋巴瘤分類霍奇金淋巴瘤 淋巴細胞為主型（結節型+/-彌漫型） 結節硬化型 混合細胞型 淋巴細胞衰減型 暫定型：富于淋巴細胞的經典霍奇金淋巴瘤18 修訂的歐美淋巴瘤分REAL分類的特點 將濾泡中心性淋巴瘤單獨列出，分為三級， 強調了獨特的臨床、病理和遺傳學特點 引入了邊緣區淋巴瘤的概念， 明確了粘膜相關淋巴組織淋巴瘤的地位 將生發中心母細胞性、免疫母細胞性和B細胞的 間變性大細胞合并為彌漫性B細胞型淋巴瘤 將淋巴母細胞性淋巴瘤列為前淋巴細胞性腫瘤，其它 淋巴瘤列為外周淋巴細胞性腫瘤（分為T和B細胞系） 肝脾的T細胞淋巴瘤，皮下脂膜炎性T細胞淋巴瘤， 縱隔B 細胞淋巴瘤等列

11、入暫定亞型 REAL分類具有可行性，重復率達85%，及預后相關19REAL分類的特點19 世界衛生組織（WHO）的2000年新分類特點 ： 包括所有淋巴造血系統的惡性腫瘤， 繼承了REAL分類的原則，只界定具有獨特的臨床表現、 病理形態、免疫標記和分子遺傳學特點的疾病單位 使淋巴瘤的分類和診斷趨于一致20 世界衛生組織（WHO）的2000年新分類20 WHO的2000年新分類B細胞淋巴瘤 前B細胞腫瘤 前B淋巴母細胞性白血病淋巴瘤（B-ALL）成熟（外周）B細胞淋巴瘤 慢性淋巴細胞性白血病小淋巴細胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL） 前淋巴細胞性白血病（B-PLL） 淋巴漿細胞性淋巴瘤（LPL）

12、脾邊緣區B細胞淋巴瘤，絨毛狀淋巴細胞（SMZL） 毛細胞白血病（HCL） 漿細胞骨髓瘤漿細胞瘤（PCM/PCL） MALT型結外邊緣區B細胞淋巴瘤（MALT-MZL） 淋巴結邊緣區B細胞淋巴瘤，單核樣B細胞淋巴瘤（MZL） 濾泡性淋巴瘤（FL）(分級I、II、III) 套細胞淋巴瘤 (MCL) 彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBLC） 變型：中心母細胞性、免疫母細胞、富于T細胞和組織型、 淋巴瘤樣肉芽腫型、間變性大B細胞型、漿母細胞型 亞型：縱隔(胸腺)、血管內、原發性滲出性淋巴瘤， 伯基特淋巴瘤（BL）21 WHO的2000年新分類21 WHO的2000年新分類T細胞淋巴瘤前T細胞腫瘤 前T淋巴母

13、細胞淋巴瘤白血病（T-LBL/ALL）成熟T細胞和NK細胞腫瘤 慢性前淋巴細胞性白血病（T-PLL） 顆粒淋巴細胞性白血病（T-LGL） 侵襲性NK細胞白血病（ANKCL） 成人T細胞淋巴瘤白血病（ATCL/L） （SMZL） 結外NKT細胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 腸病型T細胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾T細胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤 覃樣肉芽腫Sezary綜合征 間變性大細胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細胞，原發性皮膚型 外周T細胞淋巴瘤，無其他特征（PTCL） 血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤（AITCL） 間變性大細胞性淋巴瘤（ALCL），T和裸細胞，原發性全身型 22 WHO的200

14、0年新分類22WHO的2000年新分類霍奇金淋巴瘤（HL） A 結節性淋巴細胞為主型（NLPHL） B 典型霍奇金淋巴瘤 結節硬化型霍奇金淋巴瘤，1級和2級（NSHL） 富于淋巴細胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL） 混合細胞型霍奇淋巴瘤（MCHL） 淋巴細胞消減型霍奇金淋巴瘤 (LDHL)23WHO的2000年新分類23WHO分類的優點引入亞型和變型的概念 亞型（subtypes）： 是獨立疾病具有獨特的臨床、病理、免疫表型及分子遺傳學改變，治療上采取不同策略 變型（variants）： 形態學上有可識別的特點，在臨床、免疫表型和分子遺傳學上無獨特之處的類型，治療上及歸屬的亞型相同24WHO分類的

15、優點24WHO的2000年分類 結合侵襲程度，能更好地理解分類 B細胞腫瘤 T和NK細胞腫瘤惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴細胞淋巴瘤 覃樣霉菌病SS 淋巴漿細胞性淋巴瘤 成人T細胞白血病(慢性) 濾泡性淋巴瘤(I，II級) T細胞顆粒淋巴細胞白血病 MALT型結外邊緣區細胞淋巴瘤 毛細胞白血病 侵襲性淋巴瘤 B細胞前淋巴細胞白血病 外周T細胞淋巴瘤，非特殊型 濾泡性淋巴瘤(III級) 血管免疫母細胞性淋巴瘤 套細胞淋巴瘤 腸道T細胞淋巴瘤 彌漫性大B細胞型淋巴瘤 結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型 漿細胞瘤骨髓瘤 間變性大細胞淋巴瘤 (T，裸細胞) 腸病型T細胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤 成人

16、T細胞白血病(急性)高度侵襲性淋巴瘤 前B淋巴母細胞性 前T淋巴母細胞性 伯基特淋巴瘤25WHO的2000年分類25WHO的2000年分類 為淋巴瘤的個體化綜合治療提供了新的病理學依據26WHO的2000年分類26NHL的國際預后指數（IPI） 危險程度 危險因素得分 低危 0或1 低中危 2 中高危 3 高危 4或5 危險因素* 所有患者： 年齡60歲 LDH正常 一般狀況（ECOG）2級 臨床分期（Ann Arbor）或期 結外器官受侵數目1個 60歲的患者#： LDH正常 一般狀況（ECOG）2級 臨床分期（Ann Arbor）或期*每項危險因素為1分# 危險因素得分：低危組為0，低中危

17、組為1，中高危組危2，高危組為327NHL的國際預后指數（IPI）27IPI及生存率的關系危險度 危險度 病例數 CR率 CR者的RFS（%） 生存率（%） 分組 得分 （%） （%） 2y 5y 2y 5y低危組 0,1 35 87 79 70 84 73低中危組 2 27 67 66 50 66 51中高危組 3 22 55 59 49 54 43高危組 4,5 16 44 58 40 34 26n=2031，所有年齡組 Shipp M, N Engl J Med 1993;329:987 28IPI及生存率的關系28IPI及生存率的關系危險度 危險度 病例數 CR率 CR者的RFS（%）

18、 生存率（%） 分組 得分 （%） （%） 2y 5y 2y 5y低危組 0 22 92 88 86 90 83低中危組 1 32 78 74 66 79 69中高危組 2 32 57 62 53 59 46高危組 3 14 46 61 58 37 32n=1274，60歲組 Shipp M, N Engl J Med 1993;329:98729IPI及生存率的關系29 惡性淋巴瘤的綜合治療惡性淋巴瘤治療的新概念： 按照組織學類型、免疫學表型、分子遺傳學特點、臨床分期、IPI指數及每位病人的具體情況，有機地、合理地利用化療、放療、手術等現有的治療手段，制定個體化的治療方案和計劃，以達到最好的

19、治療效果。30 惡性淋巴瘤的綜合治療30 級濾泡性NHL（濾泡性小裂細胞 ）的治療 局限期（、期）： 10年 OS 80% 較多采用單純放療， 5-10年的 DFS 基本相似 31 級濾泡性NHL（濾泡性小裂細胞 ）的治療31級濾泡性NHL （局限期 ）的治療單純放療 Princess Margaret Hospital*： 10年無復發（FFR）生存率 55%，6年后基本相似 Stanford University* ： 受累處擴大野放療/次全淋巴結/全淋巴結照射 中位隨訪7.7年，5年FFR 55%， 10、15、20年 FFR 分別為 44%、40%、37% 47例存活10年以上的病人中

20、，只有5例復發 * Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984;10:489 * J Clin Oncol. 1996;14:128232級濾泡性NHL （局限期 ）的治療32級濾泡性NHL（局限期 ）的治療 化療沒有增加放療的療效 化療單獨或及放療聯合，沒有成為此類病人的標準治療模式33級濾泡性NHL（局限期 ）的治療33級濾泡性NHL（局限期 ）的治療目前的標準治療 建議行受侵區域及下一站的淋巴結區放療 巨大腫塊的患者需在局部縮野加量放療 具有不良預后因素的期患者（多處受侵、 巨大腫塊、或二者均有）在受侵區域放療后 行化療（CHOP）34級濾泡性NHL（局限期 ）的

21、治療34級濾泡性NHL（、期 ）的治療中位生存期9年以上合適的治療方式仍在探索，有兩種方式： 保守的方式：先不治療，所謂的“觀察、等待”， 必需時再行放化療 積極的方式：足量的聯合化療或放療，或二者聯合至今沒有證明后者有更好的總生存率NCI的一項89例患者的隨機分組研究表明， 不治療組及ProMACE / MOPP+24Gy TNI 放療組4年DFS分別是 5% 、 21%，但OS無差異35級濾泡性NHL（、期 ）的治療35級濾泡性NHL（濾泡性大細胞型）的治療特點： 發病率較低（占濾泡性NHL的10%），無大樣本的研究 化療可以提高療效，含蒽環類和CTX的聯合化療方案 可以取得比不含上述藥物

22、的方案更好的療效治療： 應按彌漫性大B細胞NHL的治療原則處理， 近年來Fludarabine也顯示了較好的療效 最適治療方案仍在探索36級濾泡性NHL（濾泡性大細胞型）的治療36濾泡性NHL病理類型的改變 及特異性染色體異常有關： 6q23-26 或17p、P53突變或二者共同存在，發生率25% 發生時間： 初次診斷后的5-6年。 生 存 期： 病理類型改變后大部分死亡，中位生存期8-22月 治 療：含蒽環類藥物的化療方案37濾泡性NHL病理類型的改變37 化療聯合干擾素治療惰性淋巴瘤 方案 例數 5年DFS（%） 5年OS（%） COPA 147 19 79 COPA+IFN 144 34

23、 87 P值 0.0013 NS Anderson JW， N Engl J Med 1993；329：182138 化療聯合干擾素治療惰性淋巴瘤38化療聯合干擾素治療濾泡性NHL 方案 例數 無進展生存（月） 總生存（月）CHVP 119 18.6 61.1CHVP+IFN 123 34.1 83.1 P值 0.001 0.009 Solal-Celigny P，N Engl J Med。1993；329：160839化療聯合干擾素治療濾泡性NHL39美羅華治療濾泡性NHL的效果 病例 CR PR CR+PR 緩解期* （%） （%） （%） （中位，月） 入 組 166例 10（6） 70

24、（42） 80（48） 11.2 可評價151例 9（6） 67（44） 76（50）*中位隨訪36月，38例1年，19例2年，20/38仍持續緩解 Melaughlin P，Semin in Oncol 1999；26（5）；Suppl14：7940美羅華治療濾泡性NHL的效果40美羅華治療生存情況41美羅華治療生存情況41造血干細胞移植治療濾泡性NHL 自體造血干細胞移植： 可提高緩解率， 骨髓受侵者凈化后可提高無病生存率 異基因造血干細胞移植： 可降低移植后的復發率 骨髓非清除性移植： 初步結果令人鼓舞，目前正在研究42造血干細胞移植治療濾泡性NHL42、期侵襲性NHL的治療 化放療的聯

25、合，比任何一種單一治療都會取得更好的療效 治療原則：受侵部位3處或無巨大腫塊，可以接受短療程 的CHOP方案化療，后繼受侵部位的放療 伴巨大腫塊（直徑10cm）或有其它不良預后 因素，則按、期對待 應注意的問題： 合適的化療周期，不能無休止的化療 受累野放療，而非擴大野 化療達CR者應降低放療劑量 43、期侵襲性NHL的治療43、期侵襲性NHL的治療 觀察 ：5年DFS 45%受侵區域放療 隨機分組 CVP方案6：5年DFS 76% Monfardini S， Int J Rad Oncol Biol Phys 1980；6：125達CR44、期侵襲性NHL的治療達CR44 、期侵襲性NHL的

26、治療 治療方案 5年DFS 單純放療 32 % 放療+后繼化療 88 % Nissen N，Cancer 1982；52：145 、期侵襲性NHL的治療45 、期侵襲性NHL的治療 治療方案 5年生存率（%） DFS FFS OSA組 CHOP8 58 58 70 CR或PR后觀察 B組 CHOP 8 73 73 84 CR 原發處30Gy PR 原發處40GyP值 0.03 0.04 0.06 n=345 ，ECOG前瞻性隨機分組研究 Glick J，Proc Am Soc Clin Oncol 1995；14：39146 、期侵襲性NHL的治療46 、期侵襲性NHL的治療治療方案 5年生存

27、率單純放療 33.6 %放療+CHOP4-6 57.3 % 王奇璐等，中華腫瘤雜志 1999；21（2）：15547 、期侵襲性NHL的治療47 、期侵襲性NHL的治療治療原則： 全身化療為主，輔以局部放療化療方案選擇： 第一代方案（CHOP） 第二代方案（M-BACOP） 第三代方案（ProMACE/cytoBOM） 療效相似，第一代方案的毒性最低首選方案： CHOP方案48 、期侵襲性NHL的治療48 不同化療方案對、期侵襲性NHL的療效 化療方案 例數 3年生存（%） 6年OS 致死毒性 DFS OS （%） （%）CHOP 225 41 54 33 1m-BACOP 223 46 52

28、 36 5ProMACE/CytoBOM 233 46 52 34 5MACOP-B 218 41 50 32 6n=899 前瞻性隨機分組研究 Fisher RI，N Engl J Med 1993；328：100249 不同化療方案對、期侵襲性NHL的療效49年DFS 不同化療方案對、期侵襲性NHL的療效50年DFS 不同化療方案對、期侵襲性NHL的療效5 造血干細胞移植治療、期侵襲性NHL適應癥： 有明顯不良預后因素的初治者（IPI中高危及高危組） 誘導化療后達CR者 誘導化療后達接近CR 的PR患者 敏感復發者51 造血干細胞移植治療、期侵襲性NHL51 復發耐藥的、期侵襲性NHL的治

29、療解救治療方案IMVP-16： IFO、MTX、VP-16MIME： Methyl-gag，IFO、MTX、VP-16DHAP： DXM、HD-Ara-C、DDPESHAP： VP-16、Methylprednisolone，HD-Ara-C、CDDPCEPP（B）：CTX、VP-16、PCB、PDN、BLMCAMP： lomustine、MTX、Ara-C、PDN52 復發耐藥的、期侵襲性NHL的治療52 高度侵襲性NHL的治療以全身化療為主（期患者應按期對待）常規方案的效果不佳一線方案沒有確定，但CHOP方案強度不夠正進行自體或異基因造血干細胞移植的研究53 高度侵襲性NHL的治療53幾種

30、特殊類型NHL的治療54幾種特殊類型NHL的治療54粘膜相關組織型（MALT-Type）淋巴瘤1983年提出，2000年WHO新分類命名為粘膜相關組織型邊緣區B細胞淋巴瘤機體經反復感染，自身免疫形成獲得性淋巴組織是MALT-Type淋巴瘤的先決條件 幽門螺桿菌感染引起的慢性胃炎 免疫增生性小腸疾病 橋本氏甲狀腺炎好發部位：胃最多見 唾液腺、淚腺、肺、甲狀腺、韋氏環、眼眶、 結膜、咽、氣管、胸腺、肝、腎、結締組織、 膀胱等具有同樣特征的其它部位55粘膜相關組織型（MALT-Type）淋巴瘤55 粘膜相關組織型淋巴瘤的治療大多為局限期，進展緩慢，屬低度惡性合適的治療方案仍未確定，以局部治療為主，

31、5年生存率80-90%胃的MALT-Type淋巴瘤：早期先行有效的抗菌治療和內窺鏡隨診， 無效時考慮其它治療手術切除原發灶應用最多，術后局部放療單純低劑量放療（30Gy/4周，1.5Gy/f） 可保留胃功能， 應用于HP陽性，抗菌治療無效或復發者晚期患者，化放療聯合56 粘膜相關組織型淋巴瘤的治療56套細胞淋巴瘤（Mantle Cell Lymphoma）來源于濾泡外套層的B細胞（CD5+，CD23-）是WF中彌漫性小裂細胞型低度惡性NHL的一部分本病特征：t（11；14），導致編碼Cyclin D1的基因PRAD1過度表達占成人NHL的5%，多見于老年，男多于女就診時多處受累生物學行為中度侵

32、襲性，中位生存期3-5年常規治療效果不佳，CHOP方案常用造血干細胞移植等療法正在探討57套細胞淋巴瘤（Mantle Cell Lymphoma）57 套細胞淋巴瘤的治療 類型 例數 10年生存率（%） FFS OSWF低度惡性NHL 340 25 35套細胞淋巴瘤 36 6 8 P值 0.002 0.0001SWOG回顧性分析，進展期，CHOP 方案 Fisher RI，Blood 1995；85：107558 套細胞淋巴瘤的治療58 中樞神經系統原發淋巴瘤原發于中樞神經系統，通常為B細胞型單灶或多灶，CNS的其它部位也可受累： 腦膜、眼近20-30年發病率明顯增高，平均發病年齡60歲治療：

33、 既往單用全腦照射（WBRT）：5年生存率5% WBRT+HD-MTX ： 中位生存12-18個月 聯合化放療： 中位生存 40個月，常引起晚期神經毒性 單純化療： 提高緩解率，減少神經系統后遺癥59 中樞神經系統原發淋巴瘤59 各方案治療原發CNS淋巴瘤的比較方案 中位生存（月） 5年生存率（%） HD-MTX 聯合化療 60 50 HD-MTX 33- 42 28-35BBB毀損+ 40 30MTX動脈注射CHOP/CHOD 9.5 -16 14-28*MACOP-B 14 10*全腦照射 12 -18 3*3年生存率60 各方案治療原發CNS淋巴瘤的比較60 中樞神經系統原發淋巴瘤治療方

34、法的評價WBRT：改善癥狀，縮小病灶，腫瘤常復發WBRT前用CHOP方案：血腦屏障（BBB）未破壞， 藥物不能進入，化療中顱 內常出現新病灶，無效HD-MTX是最有效的藥物*： MTX 1g/m2+側腦室留置導管給予MTX， 后續放療+HD-Ara-C，中位生存42個月， 5年生存率22% *Abrey LE，J Clin Oncol.1998；16：85961 中樞神經系統原發淋巴瘤治療方法的評價61 中樞神經系統原發淋巴瘤治療方法的評價新方案是多藥聯合*： HD-MTX 3.5g/m2+VCR+PCZ5周期+放療 中位生存60個月WBRT后的化療*： 可考慮4-6周期的輔助化療 PCV方案

35、（PCZ、CCNU、VCR） 16例患者，中位生存41個月 *Abrey LE，J Clin Oncol.2000；18：3144 *Chamberlain MC，Int J Oncol，1993；3：100162 中樞神經系統原發淋巴瘤治療方法的評價62中樞神經系統原發淋巴瘤治療方法的評價最佳初始治療：HD-MTX為基礎的多藥聯合化療 （MTX 3g/m2 ） PR者： 延長化療周期，力爭達CR進展或穩定者：WBRT 60歲者：CR后不加放療，密切觀察 60歲者：CR后是否放療有爭議， 能否減少 放療劑量，減少神經毒性 復發病人：HD-Ara-C、Thiotepa、PCV方案、 Topote

36、can63中樞神經系統原發淋巴瘤治療方法的評價63 睪丸原發淋巴瘤 占睪丸腫瘤5%，全部NHL的1%，85%60歲50歲以上男性中最常見的睪丸腫瘤病理通常是大B細胞淋巴瘤，T細胞少見有雙側受侵傾向，診斷時或以后35%對側受侵，（對側受侵不說明遠處播散）64 睪丸原發淋巴瘤 64 睪丸原發淋巴瘤的治療初治必須行睪丸切除預后差，5年總生存16-50%，中位生存12-24月分期對預后很重要治療失敗原因是高結外復發，中樞神經系統復發常見，包括腦脊膜和實質65 睪丸原發淋巴瘤的治療65 睪丸原發淋巴瘤的治療期術后局部放療，腹膜后放療被放棄期術后放療（腹主動脈旁和盆腔淋巴結） 聯合輔助化療，可改善無復發生

37、存率和生 存率，但無定論66 睪丸原發淋巴瘤的治療66 睪丸原發淋巴瘤的治療 方案 總生存率 無復發生存率 中位隨訪 （%） （%） （月） 單純放療 50 50 放療聯合化療 93 93 44 歷史對照，化療方案：MACOP-B weekly6或CHOP 3 Connors JM， J Clin Oncol.1988；6：77667 睪丸原發淋巴瘤的治療67 睪丸原發淋巴瘤的治療中樞神經系統復發多見，達30%常見于最初治療的1-2年內推薦常規中樞神經系統預防治療鞘注可以抑制微小腦膜病灶，減少腦脊膜復發，但不太可能減少腦實質復發68 睪丸原發淋巴瘤的治療68 睪丸原發淋巴瘤的治療對側睪丸復發率

38、5-35%對側低劑量放療（25-30Gy/10-15f）能100%消除復發危險推薦用于所有睪丸淋巴瘤病人預防性顱腦照射，沒有獲益69 睪丸原發淋巴瘤的治療69 彌漫性大B細胞NHL占全部NHL的 30%50% 的患者未達 CR 或復發G-CSF支持下的高劑量強度化療不能提高生存率CHOP、ProMACE/CytaBOM、MACOP-B、 m-BACOD方案的療效相似自體造血干細胞移植是近年來的研究方向70 彌漫性大B細胞NHL70 彌漫性大B細胞NHL的治療 年齡60歲的高中危組患者 方案 例數 生存率（%） PFS OSMACOP-B 50 49 55MACOP-B+ABMT 48 76 81 P 值 0.002 0.04