1、室性早搏的治療策略室性早搏的治療策略流行病學健康人和器質性心臟病患者均可發生健康人中PVC的檢出率為5%（ECG）50%（Holter） 隨年齡增長，PVC的發生率也逐步增加不同時間PVC的發生率具有很大的自發性差異臨床癥狀的有無或輕重與預后呈非平行關系室早本身的特點與基礎疾病共同決定預后Ballantyne CM. Metabolic syndrome risk for cardiovascular disease and diabetes in the ARIC study. 2008 ;32 Suppl 2:S21-42室性早搏的治療策略流行病學健康人和器質性心臟病患者均可發生Balla

2、ntynePVC危險分層3室性早搏的治療策略PVC危險分層3室性早搏的治療策略Lown分級 注：早搏的級數越高表明 發生室速的可能性越大 級別 室早情況 0級無室早 1級偶有單發室早(1/min或30/h) 2級頻發室早（1min或30/h） 3級多源性室早 4級A.2個連發室早；B. 3個或以上連發室早 5級伴有 R on T 現象的室早Lown B. Circulation. 1971;44(1):130-424室性早搏的治療策略Lown分級 注：早搏的級數越高表明 級別 PVC頻次的臨床意義 臨床意義，有無，頻發偶發病死率: YES:NO = 3:1 1000次心搏：PVC10次較10次

3、者猝死率高10倍心梗者中PVC多少與猝死相關李庚山，黃從新. 心律失?，F代治療學 5室性早搏的治療策略PVC頻次的臨床意義 臨床意義，有無，頻發偶發李庚山，黃 All-causes of death and VPCN=1739 MI, 5 Years Circulation. 1981;64(2):297-3056室性早搏的治療策略 All-causes of death anLown分級存在的問題僅根據心電圖室早的特征，缺乏更多可靠證據 沒有考慮室早電生理機制，片面強調室早頻發及復雜程度 Lown分級主要考慮最高級別心律失常的后果, 而特征和頻率被忽視 將“RonT”歸于最嚴重的狀況,對已經

4、出現的NSVT重視不夠 Lown分級與預后關系的不確定性 Bigger JT JrAnalysis of prognostic significance of ventricular arrhythmias after myocardial infarctionShortcomings of Lown grading systemBr Heart J，1981，45(6)：717-24 Abjorn C. Acta Med Scand, 1977, 201(1-2): 1 19-257室性早搏的治療策略Lown分級存在的問題僅根據心電圖室早的特征，缺乏更多可靠證PVC形態與危險分層8室性早搏的

5、治療策略PVC形態與危險分層8室性早搏的治療策略室并多源多形特寬特矮平頂具有臨床意義9室性早搏的治療策略室并多源多形特特矮平具有臨床意義9室性早搏的治療策略具有臨床意義PVC的QRS間期160ms，有明顯切跡或頓挫者QRS振幅130 ms，死亡率為未延長者的2倍（風險比：2.1），QRS間期每延長10ms，死亡風險增加10%，在冠心病EF值小于35%的亞組中，QRS間期延長可作為猝死的獨立預測因子（風險比：2.6） QRS間期延長是死亡率的獨立預測因子 Am J Cardiol 2003;92: 79880316室性早搏的治療策略 器質性心臟病與QRS時程 KalahQRS波寬度評價QRS波寬

6、度和收縮功能不全呈線性關系LBBB是SCD的獨立預測因素，一年內SCD的風險增加35%，總死亡率將增加50%QRS波寬度預警SCD：對缺血性擴張型心肌病優于對特發性擴張型心肌病的預警 Goldberger JJ ,et al.Circulation. 2008;118(14):1497-1518 17室性早搏的治療策略QRS波寬度評價QRS波寬度和收縮功能不全呈線性關系GoldR-on-T phenomenon Br heart J,1982,47:55-6118室性早搏的治療策略R-on-T phenomenon Br heart J,1R-on-T phenomenon and SCD5-

7、year SCD ratecomplex VPCs YES:NO 18%: 8% RR= 2.4,P0.01N=1739 MI, 5 Years Circulation. 1981;64(2):297-3055-year SCD rate R on T YES:NO 25%: 6% P0.0119室性早搏的治療策略R-on-T phenomenon and SCD5-yeR-on-T 現象評價心梗后R-ON-T VPC常發生在梗后24小時內，占所有VPC類型的1.8%R-on-T觸發VT占所有VT的3.3%，多發生在心梗后早期多數研究證實：R-ON-T 與VF密切相關 Ann Intern M

8、ed. 1978;88:221-5 Circulation. 1981,64(2):297-305 Am J Cardiol,2000,85,289-29320室性早搏的治療策略R-on-T 現象評價心梗后R-ON-T VPC常發生在梗后PVC與心功能狀態危險分層21室性早搏的治療策略PVC與心功能狀態危險分層21室性早搏的治療策略LVEF40%是識別高?；颊叩姆纸缇€LVEF為30%40%時發生心律失常事件的相對風險4.3%，敏感性和特異性分別為59.1%和77.8%Holter發現NSVT，LVEF30%者相對危險度是VEF30% 且不伴有NSVT者的8.2倍 多項循證醫學結果表明，LVEF

9、 30%者總體死亡率和心律失常性死亡的發生率高 多變量分析中，LVEF降低是唯一具有預測致死性心律失常的重要因子 ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac deathexecutive summaryJ.European Heart Journal,2006 ,27(17):2099-2140 22室性早搏的治療策略LVEF40%是識別高危患者的分界線ACC/AHA/ESCcurves of su

10、rvival according to LVEFWatanabe J .Circulation. 2001;104:1911-1916N=5438 without HF3 Years23室性早搏的治療策略curves of survival according tComplex PVBs and heart function GISSI-2Without LV dysfunctionWith LV dysfunction24室性早搏的治療策略Complex PVBs and heart functiFrequency PVBs according to heart function Witho

11、ut LV dysfunctionWith LV dysfunctionMaggioni AP .Circulation. 1993;87:312322GISSI-225室性早搏的治療策略Frequency PVBs according to hAll-cause mortality and ejection fractionEMIAT：N=1486 MI,LVEF40%, 21 msurvivingmonths26室性早搏的治療策略All-cause mortality and eject arrhythmia death and cardiac arrest and EFEMIATLanc

12、et. 1997;349:667 674survivingmonths27室性早搏的治療策略 arrhythmia death and caPVC與心臟疾病危險分層28室性早搏的治療策略PVC與心臟疾病危險分層28室性早搏的治療策略器質性心臟病與PVC/NSVTPVC/NSVT是冠心病猝死的獨立預測因素PVC對冠心病者預后的影響取決于早搏在疾病過程中出現的時間,早晚非缺血性心肌病者，PVC增加死亡率Framinhan研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者8倍，高死亡率與PVC相關Vismara LA.Am J Cardiol. 1977;39(6):821-829室性早搏的治療策略器質性心臟病

13、與PVC/NSVTPVC/NSVT是冠心病猝死的在非心梗者中的意義Calvert發現冠心病者中86有室早，多形及連發的室早占全組的63，室早級別高低明顯與冠心病嚴重程度及受累血管支數有關 一項856例研究表明：Lown分級在12級的病人其心肌梗死發生率、室速室顫發生率、心絞痛的發作等均明顯低于3級的病人 Chetty S. S Afr Med J. 1990 ;77(4):190-3 Calvert A. Am J Cardiol. 1977 ;39(5):627-34Piwowarska W. Kardiol Pol.1990;33(3):151-730室性早搏的治療策略在非心梗者中的意義C

14、alvert發現冠心病者中86有室早，Pelliccia 研究：104例DCM并VA者死亡率58% 而無VA者28%, (P 0.025)。提示復雜VA對預后具有較好的預測價值 Unverferth研究：69例DCM者中，VA對預后有一定的預測價值Int J Cardiol. 1990;29:4754 Am J Cardiol. 1983;51:507512 非缺血性心肌病與PVC31室性早搏的治療策略Pelliccia 研究：104例DCM并VA者死亡率58% 心臟病患者中PVC的意義PVC和NSVT的自然變異率可高達70%心梗后PVC的陽性預測價值5%15%，陰性預測價值90%NSVT的陽

15、性預測價值低（20%50%），陰性預測價值高達72%93%資料顯示，心梗伴心衰者PVC和NSVT與猝死的風險有相關性Goldberger JJ ,et al.Circulation. 2008;118(14):1497-1518 32室性早搏的治療策略 心臟病患者中PVC的意義PVC和NSVT的自然變異率 無創技術指標評價無創技術對室早在心臟性猝死（SCD）危險分層中有一定作用LVEF、Holter等指標的聯用意義更大評估危險分層的方法均無高的特異性，應加強對危險分層的綜合性評估研究33室性早搏的治療策略 無創技術指標評價無創技術對室早在心臟性猝死（SCD）危險分IVF與PVC的危險分層猝死家

16、族史配對間期極短PVC引發多形性VT猝死幸存者LQT、SQT伴暈厥者Brugada伴暈厥者34室性早搏的治療策略IVF與PVC的危險分層猝死家族史34室性早搏的治療策略無器質性心臟病PVC處理35室性早搏的治療策略無器質性心臟病PVC處理35室性早搏的治療策略 處理流程危險分層低危患者：隨訪觀察 藥物干預 RFCA高危患者： ICD RFCAACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006 ,27(17):2099-214036室性早搏的治療策略 處理流程危險分層藥物治療37室性早搏的治療策略藥物治療37室性早搏的治療策略1910s1950s奎尼丁普魯卡

17、因胺1960s利多卡因1980s普羅帕酮CAST試驗19891990sIII 類藥物心律失常藥物治療-兩難窘境38室性早搏的治療策略1910s1950s奎尼丁普魯卡因胺1960s利多卡因198結果：室性早搏減少，死亡率增加N Engl J Med 1991;324:781-788安全性CAST I 和CAST II研究 心梗后頻發室早，部分伴左心功能不全使用類藥物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪I等）抑制室性早搏？ 鈉通道阻滯劑 39室性早搏的治療策略結果：室性早搏減少，死亡率增加N Engl J Med 19索他洛爾組（%）安慰組（%）RRP總死亡率5.03.11.650.006心血管死亡率4.7

18、2.91.650.008心律失常死亡率3.62.01.770.008結果：d-索他洛爾增加心肌梗塞后左室功能不良患者 心律失常死亡率和總死亡率SWORD研究Am J Cardiol, 1995, 75:10231027Lancet, 1996, 348：712 鉀通道（IKr）阻滯劑40室性早搏的治療策略索他洛爾組（%）安慰組（%）RRP總死亡率5.03.11.6EMIAT研究結果：胺碘酮雖能降低心肌梗塞后左室功能不良患者 心律失常死亡率，但不能降低總死亡率 3 6 12 18 24隨機分組時間(月)心律失常/猝死總死亡率胺碘酮對照累積風險(%)2520151050Lancet 1997; 3

19、49: 66774多離子通道作用劑41室性早搏的治療策略EMIAT研究結果：胺碘酮雖能降低心肌梗塞后左室功能不良患者 單一通道的AAD未達到心律失?，F代評判標準遏制心律失常發生降低心律失常死亡率降低總死亡率42室性早搏的治療策略 單一通道的AAD未達到心律失?，F代評判標準遏制心律失4343“承制調平” “抗律” “調律”從“抗”到“調”的思維轉變將可能成為心律失常藥物治療的新突破！通絡干預心律失常策略“調” 43室性早搏的治療策略4343“承制調平”通絡干預心律失常策略“調” 43室性早射頻消融及器械治療44室性早搏的治療策略射頻消融及器械治療44室性早搏的治療策略中國生物醫學工程學會心臟起搏

20、與電生理分會,中華醫學會心電生理和起搏分會,中國心臟起搏與心電生理雜志編輯部. 射頻導管消融治療快速心律失常指南（修訂版）J.中國心臟起搏與心電生理雜志,2002,16(2):81-102ACC/AHA/ESC 2006. European Heart Journal,2006 ,27(17):2099-2140 PVC消融的適應證有癥狀的持續性或非持續單形性室速 頻繁發作的室早 短聯律間期的室早藥物治療無效或不能耐受 不愿接受長期藥物治療的患者45室性早搏的治療策略中國生物醫學工程學會心臟起搏與電生理分會,中華醫學會心電生理標測及消融方法學起搏標測 起搏處的體表12導聯QRS波與自發室速/室

21、早QRS波形態完全一致，則判為靶點激動標測 標測導聯QRS波提前20ms處 高頻低幅普肯野纖維電位（P電位）處梁錦軍，黃從新. 心血管病學進展,2006，27（3）：309-311靶點46室性早搏的治療策略標測及消融方法學起搏標測梁錦軍，黃從新. 心血管病學進展,2Carto系統指導下消融J Cardiovasc Electrophysiol, 2010，1002-1008左室電壓標測提示起源于疤痕中心的室性早搏47室性早搏的治療策略Carto系統指導下消融J Cardiovasc Elect起源點示意圖Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):11981201非接觸起源點標測

22、與單相QS型心室波48室性早搏的治療策略起源點示意圖Rev Esp Cardiol. 2011;64Takemoto報道RFCA能提高PVC患者左室收縮功能、延遲心室肥厚、改善心功能Takemoto M,et.J.J Am Coll Cardiol,2005;45(8):12591265. 治療前 治療后6個月Jerome M Taieb,et al.J Interv Card Electrophysiol (2007) 20:913消融后早搏頻次，EF，LVEDD ，心功能改善49室性早搏的治療策略Takemoto報道RFCA能提高PVC患者左室收縮功能、T 特發性室顫的標測與消融2002年

23、，Haissaguerre報道了射頻消融治療特發性室顫患者的結果27例（13男， 41 14 y ），23例植入ICD起源部位：RVOT=4，Purkinje=23隨訪： 24 28m成功率： 24 例(89%)未服藥，未再發生室顫Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-96750室性早搏的治療策略 特發性室顫的標測與消融2002年，Haissague不同室早起源患者的基線資料Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-96751室性早搏的治療策略不同室早起源患者的基線資料Haissaguerre,Circ 室早觸

24、發室顫Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-96752室性早搏的治療策略 室早觸發室顫Haissaguerre,Circu不同起源室早的體表心電圖Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-96753室性早搏的治療策略不同起源室早的體表心電圖Haissaguerre,Circu右室前壁室早心電圖特點Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967P電位54室性早搏的治療策略右室前壁室早心電圖特點Haissaguerre,CirculHaissaguerre,Circulat

25、ion,2002，106(8):962-967左室Purkinje起源室早的不同形態P電位P電位55室性早搏的治療策略Haissaguerre,Circulation,2002，Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967左室Purkinje起源室早P電位形態不同的室早觸發室顫56室性早搏的治療策略Haissaguerre,Circulation,2002，消融后QRS時程變短Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-96757室性早搏的治療策略消融后QRS時程變短Haissaguerre,Circula起源于

26、右室浦肯野氏位Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967應避免損傷右束支和左側希氏束58室性早搏的治療策略起源于右室浦肯野氏位Haissaguerre,Circula消融LQT和Brugada綜合征相關的室顫7例 患者（4男， 38 7 y ）4例LQTS，3例Brugada綜合征起源：4例Purkinje纖維（1例Brugada綜合征在右室，3例LQTS在左室）, 3例右室流出道成功率100%，隨訪1717 月均存活消融室早可以挽救患者生命Haissaguerre,Circulation,2003，108(8): 925 - 92859室性早搏的

27、治療策略消融LQT和Brugada綜合征相關的室顫7例 患者（4男RVOT室早觸發室顫Haissaguerre,Circulation,2003，108(8): 925 - 928LQTSBrugadaholterholterECG60室性早搏的治療策略RVOT室早觸發室顫Haissaguerre,CirculaHaissaguerre,Circulation,2003，108(8): 925 - 928Purkinje室早觸發LQTS的室顫P電位61室性早搏的治療策略Haissaguerre,Circulation,2003，有器質性心臟病PVC處理62室性早搏的治療策略有器質性心臟病PVC

28、處理62室性早搏的治療策略一級預防有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失常發作二級預防 已有威脅生命的室性心律失常史63室性早搏的治療策略一級預防63室性早搏的治療策略無威脅生命快速室性心律失常發作史心肌梗死后心力衰竭，LVEF10次/h、晚電位陽性、HRV電生理誘發 + 一級預防研究的主要對象64室性早搏的治療策略無威脅生命快速室性心律失常發作史 一級預防研究的主要對象64類AAD-受體阻滯劑WilhelmssonAhlmarkBarberMlti studyAndersenBaberNovwegianBHATHunsteenJulian阻滯劑治療AMI長程效益比較阻滯劑在AMI中的應用 對

29、照組優于治療組 治療組優于對照組(%) -100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 +100阻滯劑長度治療試驗（組別）（49.5%）（38.9%）（13%）（23.1）（3.0%）（-6.7%）（35.8%）（22.5%）（31.5%）（17.9%）65室性早搏的治療策略類AAD-受體阻滯劑Wilhelmsson阻滯劑治療A可誘發SVT 安裝ICD（MADIT適應證） 無條件者AAD未誘發SVT AAD電生理誘發試驗66室性早搏的治療策略可誘發SVT電生理誘發試驗66室性早搏的治療策略心腔內電生理檢查正常人群中價值有限OMI伴NSVT且LVEF40%者進行危險

30、分層是合理的 （a B） 推薦EP用于原因不明性暈厥伴左室功能受損或伴器質性心臟病者 （I B） 可用于疑為緩慢/快速心律失常所致的暈厥且非侵入性診斷手段無法得出結論者 （a B）實際操作比較復雜，應用受限ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006 ,27(17):2099-2140 67室性早搏的治療策略心腔內電生理檢查正常人群中價值有限ACC/AHA/ESC 2心功能不全PVC處理原則輕度心功能不全者宜改善心功能心肌肥厚時，治療以改善癥狀為主 DCM的PVCNSVT，無癥狀時無需AAD治療；有癥狀時，可用藥物緩解癥狀ACC/AHA/ESC 20

31、06.European Heart Journal,2006 ,27(17):2099-2140 68室性早搏的治療策略心功能不全PVC處理原則輕度心功能不全者宜改善心功能ACC/美國斯坦福大學Hlatky MA教授評價： 黃及其同事通過成功地射頻消融室性早搏以改善生存質量是一個減少生存危險性的非常有價值的治療策略69室性早搏的治療策略美國斯坦福大學Hlatky MA教授評價：69室性早搏的治療ICD的適應證 心梗LVEF40d，NYHA II或III級者 （I A）心梗LVEF40d ，NYHA I 級者 （I A）NYHA II或III級，LVEF35%的非缺血性心肌病者 （I B）心梗所

32、致NSVT，LVEF40%且電生理檢查誘發出室顫或持續室速 （I B）不明原因暈厥，伴明顯左室功能障礙和非缺血性擴張性心肌病者 （IIa C）ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2008 ;51(21):e1-62 70室性早搏的治療策略ICD的適應證 心梗LVEF40d，NYHCRT/CRT-D的適應證竇性心律者應植入CRT/CRT-D （I A）房顫者可考慮植入CRT/CRT-D （IIa B）長期依賴心室起搏，CRT治療合理 （IIa C）ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines. J Am Coll Cardio

33、l. 2008;51(21):e1-62 最佳藥物治療基礎上NYHA心功能III級或IV級者，符合LVEF35%、QRS時限120ms，預期壽命超過1年71室性早搏的治療策略CRT/CRT-D的適應證竇性心律者應植入CRT/CRT-D總 結可發生在有器質性心臟病和健康人群中應依危險分層選擇治療策略應加強危險分層和不同治療策略的綜合性評估研究72室性早搏的治療策略總 結可發生在有器質性心臟病和健康人群中72室性早搏的治療策73治療室性早搏安全有效 超越經典 國家科技進步二等獎 國家醫保甲類品種室性早搏的治療策略73治療室性早搏 國家科技進步二等獎室性早搏的治療策略唯一經臨床循證醫學證實，安全有效

34、治療早搏、陣發性房顫、緩慢性心律失常的首選中成藥唯一具有多離子通道和非離子通道整合調節作用的治療心律失常藥物 調律 整合調節 快慢兼治 治療快速性心律失常循證證實療效確切，無心臟毒副作用 治療早搏療效優于美西律 治療陣發性房顫療效與心律平相當 循證醫學證實無心臟毒副作用 治療緩慢性心律失常循證證實療效獨特，填補空白治療緩慢性心律失常平均提高心室率7.15次/min 填補復雜性心律失常藥物治療空白 有效治療竇緩伴早搏及房顫 有效治療慢快綜合征 治療心律失常同時改善心功能用于心律失常伴心衰患者 調節自主神經治療植物神經功能紊亂、功能性早搏、更年期綜合征、 神經衰弱、失眠74室性早搏的治療策略唯一經

35、臨床循證醫學證實，安全有效治療早搏、陣發性房顫、緩慢性75內 容 室性早搏概述 藥物治療現狀 SS-CAT研究 小結室性早搏的治療策略75內 容室性早搏的治療策略2022/10/3 早搏的患者臨床上十分常見-無癥狀的正常人群中，連續48小時觀察，則有70%80%的人出現早搏-癥狀重，需要治療的早搏約39%，近3500萬室性早搏發生率最高：15-65歲正常的男性職員147名行24小時DCG檢測，有142名有室性早搏，發生率96.5%且隨年齡增長而增多 臨床心電雜志 2005;14(1):5室性早搏概述76室性早搏的治療策略2022/10/2 早搏的患者臨床上十分常見臨床心電雜志 2早搏危害嚴重，

36、病死率高達82.6% 室早通常是室性心動過速、心室撲動、心室顫動的預警信號與起點1； 72.5%心源性猝死患者存在室早，室早者的猝死率為無室早者的2.7倍2。 “功能性”室早也可引起心臟擴大 室性早搏誘發心動過速性心肌病室早程度越重，60天病死率越高，達82.6%1. 楊向軍, 羅園. 中國醫藥. 2011;6(8):1004. 2. 呂俊剛等. 陜西醫藥雜志. 2008;37(9):771-3.025.482.6020406080100p0.01良性室早 n=91潛在惡性室早 n=63惡性室早 n=46病死率 (%)77室性早搏的治療策略早搏危害嚴重，病死率高達82.6% 室早通常是室性心動

37、過速、室性早搏的治療策略培訓課件離子通道非離子多離子+非離子聚焦離子通道的AAD作用局限，整合調節治療新策略遏制心律失常致心律失常作用小減少死亡率79室性早搏的治療策略離子通道非離子聚焦離子通道的AAD作用局限，整合調節治療新策調節心臟鈉、鉀、鈣多離子通道3調節自主神經，改善竇房結功能，促進心肌電傳導4改善心肌供血，抑制心室重構，保護心功能5 【參考文獻】 3. Chinese Medical Journal 2007; 120(12):1125-1131 4、 Chinese Medical Journal 2009;122(13):1539-1543 5.中華醫學雜志2008年第88卷45

38、期 改善心室重構參松養心膠囊同時具有多離子通道和非離子通道整合調節作用80室性早搏的治療策略 【參考文獻】 3. Chinese Medical Jo參松養心膠囊治療非器質性室性早搏療效確切0wk/8wk早搏變化值非器質性室性早搏減少次數（%）非器質性室性早搏總有效率 參松養心膠囊（n=89） 治療8周，74.2%患者室性早搏次數與基線值相比減少50%以上，與安慰劑（n=83） 28.9%相比，有顯著性差異，P 0.0181室性早搏的治療策略參松養心膠囊治療非器質性室性早搏療效確切0wk/8wk早參松養心膠囊治療器質性室性早搏療效優于美西律器質性室性早搏減少次數（%） 參松養心膠囊(n=298)治療8周，65.8%患者室性早搏次數與基線值相比減少50%以上，與美西律(n=298) 50.7%相比，有顯著性差異，P0.010wk/8wk早搏變化值早搏次數減少總有效率比較(n=298)82室性早搏的治