1、ECMO治療危重患者進(jìn)展ECMO治療危重患者進(jìn)展ECMO治療危重患者進(jìn)展 概 念體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO） 是一種持續(xù)體外生命支持手段，通過(guò)體外設(shè)備較長(zhǎng)時(shí)間全部或部分代替心肺功能，使心臟、肺臟得以充分休息，為心臟、肺臟病變治愈及功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。 22020/11/30ECMO治療危重患者進(jìn)展ECMO治療危重患者進(jìn)展ECMO治療 概 念體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO） 是一種持續(xù)體外生命支持手段，通過(guò)體外設(shè)備較長(zhǎng)時(shí)間全部或部分代替心肺功能，使心臟、肺臟得以充分休

2、息，為心臟、肺臟病變治愈及功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。 2020/11/302概 念體外膜肺氧合（Extracorporeal membECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī),最核心的部分是膜肺和血泵,分別起人工肺和人工心的作用。 ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)模式： 靜脈血靜脈 支持肺 靜脈血?jiǎng)用} 支持心肺技術(shù)原理V-V ECMOV-A ECMO2020/11/303技術(shù)原理V-V ECMOV-A ECMO2020/11/30作用機(jī)制用金錢(qián)向上帝買(mǎi)時(shí)間！ECMO對(duì)心臟作用支持：維持有效循環(huán)休息：減少心臟做功 減少藥物應(yīng)用ECMO對(duì)肺臟作用支持：提供氧，排除二氧化碳休息：減少呼吸做功減少高氧和 機(jī)械損傷2020/11/30

3、4作用機(jī)制用金錢(qián)向上帝買(mǎi)時(shí)間！ECMO對(duì)心臟作用支持：維持有效（1）為可逆疾病提供功能支持和恢復(fù)時(shí)間（2）為不可逆疾病提供供體獲取時(shí)間（3）避免長(zhǎng)期高濃度氧吸入導(dǎo)致的氧中毒（4）避免過(guò)度機(jī)械通氣所致的氣道損傷（5）對(duì)水、電解質(zhì)進(jìn)行可控性調(diào)節(jié) ECMO優(yōu)越性2020/11/305（1）為可逆疾病提供功能支持和恢復(fù)時(shí)間ECMO優(yōu)越性2020肺部疾病各種原因?qū)е碌腁RDS嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作新生兒部分呼吸性疾病肺移植術(shù)中的心肺支持急性肺栓塞部分氣道手術(shù)適應(yīng)癥2020/11/306肺部疾病各種原因?qū)е碌腁RDS適應(yīng)癥2020/11/306心臟術(shù)后低心排心衰患者等待供體時(shí)的支持急性心肌炎急性心梗導(dǎo)致心源性休

4、克休克導(dǎo)致心肌頓抑心肌病心臟驟停孕婦妊娠期的心肺功能支持心功能支持2020/11/307心臟術(shù)后低心排心功能支持2020/11/307其它病種臨床應(yīng)用 治療重度一氧化碳中毒 心導(dǎo)管檢查中意外情況的搶救 溺水 產(chǎn)后大出血導(dǎo)致的心臟驟停 雙肺泡灌洗術(shù) 嚴(yán)重肺挫傷（交通傷、墜落傷） 燒傷（電、煤氣）2020/11/308其它病種臨床應(yīng)用 治療重度一氧化碳中毒2020/11/308 國(guó)外目前有ECMO中心180余個(gè)；心臟手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)機(jī)的患者常規(guī)應(yīng)用；急診搶救：創(chuàng)傷、中毒、溺水、心臟驟停常規(guī)應(yīng)用；心臟中心重癥心衰患者常規(guī)應(yīng)用；嬰幼兒重癥呼吸系統(tǒng)疾患大多數(shù)應(yīng)用；使常規(guī)治療成功率，從0-20%提高

5、到50-82%國(guó)外ECMO現(xiàn)狀2020/11/309 國(guó)外ECMO現(xiàn)狀2020/11/309 中國(guó)ECMO自2003年開(kāi)展，至今已累計(jì)完成近400余例。主要集中于心臟外科，用于術(shù)后低心排綜合征的治療和恢復(fù)。開(kāi)展的醫(yī)院較少中國(guó)ECMO現(xiàn)狀2020/11/3010 中國(guó)ECMO現(xiàn)狀2020/11/3010 綜合技術(shù)要求高成本大為什么國(guó)內(nèi)外差異巨大？2020/11/3011 為什么國(guó)內(nèi)外差異巨大？2020/11/3011三中心ECMO工作2020/11/3012三中心ECMO工作2020/11/3012選擇雜種犬6只，股動(dòng)、靜脈插管建立標(biāo)準(zhǔn)ECMO轉(zhuǎn)流動(dòng)物模型，動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)指標(biāo)的變化 。標(biāo)本抽取時(shí)間

6、： 實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前30min、開(kāi)始后6h、12h、24h、36h、48h分別取靜脈血10ml動(dòng)態(tài)檢測(cè)： 凝血系統(tǒng)變化： PT、APTT、TT 值。 纖溶系統(tǒng)變化： FIB、D-Dimer值。 血小板變化： PLT、GMP-140 值。 炎性反應(yīng)變化： IL-8、IL-10、TNF-值。基礎(chǔ)研究2020/11/3013選擇雜種犬6只，股動(dòng)、靜脈插管建立標(biāo)準(zhǔn)ECMO轉(zhuǎn)流動(dòng)物模型，ECMO轉(zhuǎn)流12h后凝血系統(tǒng)將被激活同時(shí)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，同時(shí)出現(xiàn)血小板脫顆粒反應(yīng)，故12h前應(yīng)采取干預(yù)措施。ECMO轉(zhuǎn)流引發(fā)凝血紊亂過(guò)程中，內(nèi)源性凝血途徑的激活對(duì)于凝血紊亂的引發(fā)起了更為重要的作用。ECMO轉(zhuǎn)流48h炎癥反應(yīng)開(kāi)始

7、激活，應(yīng)在此時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行抗炎治療干預(yù)。基礎(chǔ)研究結(jié)果2020/11/3014ECMO轉(zhuǎn)流12h后凝血系統(tǒng)將被激活同時(shí)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，同時(shí)出病例選擇： 高危心臟病患者82例，進(jìn)行ECMO干預(yù)治療。 男51例，女31例； 年齡21-82歲； 體重45-87kg。ECMO方法： A-V插管建立ECMO 76例 V-V插管建立ECMO 6例臨床研究2020/11/3015病例選擇：臨床研究2020/11/3015急性爆發(fā)性心肌炎 4例重癥瓣膜二次開(kāi)胸 12例急性冠脈綜合癥 5例不停跳CABG 25例重癥心肺功能支持 22例中毒 3例H1N1 6例外傷、急救 5例病例選擇2020/11/3016急性爆發(fā)性心肌

8、炎 ECMO 輔助時(shí)間4-336（619.6）h 成功脫機(jī)率85.3（70/82） 院內(nèi)死亡率23.1 (19/82)臨床研究結(jié)果2020/11/3017ECMO 輔助時(shí)間4-336（619.6）h 臨床研究結(jié)果討 論2020/11/3018討 論2020/11/3018重癥爆發(fā)性心肌炎ECMO輔助4例，其中2例心臟停搏30-60min，仍成功救治2020/11/3019重癥爆發(fā)性心肌炎2020/11/3019急性心肌梗死心肺復(fù)蘇后ECMO輔助下急診行PCI治療2例心臟停搏30-60min，ECMO輔助成功行PCI后均成功脫機(jī)。ECMO支持下行PCI2020/11/3020急性心肌梗死心肺復(fù)蘇

9、后ECMO輔助下急診行PCI治療2例心臟二次開(kāi)胸心臟手術(shù)的輔助手術(shù)前心功能差 心胸比0.75-0.86 益處： 避免開(kāi)胸時(shí)大出血 及時(shí)中和肝素減少出血 給予手術(shù)后輔助2020/11/3021二次開(kāi)胸心臟手術(shù)的輔助2020/11/3021重癥二次瓣膜置換2020/11/3022重癥二次瓣膜置換2020/11/3022冠心病輔助不停跳CABGCPB與ECMO相互轉(zhuǎn)換用于高危冠心病架橋 適應(yīng)癥： 年齡大于70歲 EF20%-30% 三支以上冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重堵塞 合并嚴(yán)重肝腎功能不全2020/11/3023冠心病輔助不停跳CABG2020/11/3023心肺功能衰竭患者，男，82歲心肺功能衰竭；經(jīng)股動(dòng)脈股

10、靜脈插管建立ECMO-輔助49h成功脫機(jī)2020/11/3024心肺功能衰竭患者，男，82歲心肺功能衰竭；經(jīng)股動(dòng)脈股靜脈插管ECMO 用于藥物中毒指征藥物中毒血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定2020/11/3025ECMO 用于藥物中毒指征2020/11/3025H1N1患者,ECMO輔助15天,成功撤離ECMOECMO支持H1N12020/11/3026H1N1患者,ECMO輔助15天,成功撤離ECMOECMO支H1N1孕婦ECMO輔助7天,成功撤離ECMO2020/11/3027H1N1孕婦ECMO輔助7天,成功撤離ECMO2020/11H1N1患者ECMO輔助7天2020/11/3028H1N1患者EC

11、MO輔助7天2020/11/3028外傷的輔助支持男 29歲爆炸傷多發(fā)性骨折爆炸傷后第二天出現(xiàn)腎功能衰竭應(yīng)用CRRT傷后第7天建立ECMO輔助61h，多臟器衰竭，放棄2020/11/3029外傷的輔助支持男 29歲2020/11/3029ECMO常見(jiàn)并發(fā)癥機(jī)體并發(fā)癥出血感染溶血肢體末端缺血機(jī)械并發(fā)癥氧合器氧合不良膜肺血漿滲漏泵失靈2020/11/3030ECMO常見(jiàn)并發(fā)癥機(jī)體并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥2020/11/303ECMO管理特點(diǎn)2020/11/3031ECMO管理特點(diǎn)2020/11/3031抗凝管理高流量低抗凝 ACT160-200s低流量高抗凝 ACT200-250sBleedingAnti

12、coagulationAnticoagulationThrombus2020/11/3032抗凝管理高流量低抗凝 ACT160-200sBleedi藥物的應(yīng)用及管理輔助開(kāi)始由大小無(wú)準(zhǔn)備撤機(jī)由無(wú)小2020/11/3033藥物的應(yīng)用及管理2020/11/3033ECMO與其它輔助設(shè)備的撤離順序ECMO+呼吸機(jī) ECMO與呼吸機(jī)聯(lián)合使用期間，如患者意識(shí)清醒配合，可先撤呼吸機(jī)，減少患者痛苦，后撤ECMO。如患者煩躁不配合，需鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)呼吸機(jī)帶管時(shí)間，待病情好轉(zhuǎn)后先撤ECMO，后撤呼吸機(jī)。ECMO+IABP ECMO與IABP聯(lián)合使用期間，根據(jù)病情變化先撤ECMO后撤IABP，以便使患者心功能進(jìn)一步恢復(fù)，

13、利于患者完全撤除輔助裝置。2020/11/3034ECMO與其它輔助設(shè)備的撤離順序ECMO+呼吸機(jī) EECMO 同期超濾指征 ECMO期間少尿或腎功能衰竭方法CRRT 獨(dú)立置管CRRT 連于ECMO 管路超濾器單獨(dú)連于ECMO 管路2020/11/3035ECMO 同期超濾2020/11/3035超濾器單獨(dú)連于ECMO 管路MO三通板Ns0.5ml肝素鈣超濾器A端V端濾水袋離心泵三通2020/11/3036超濾器單獨(dú)連于ECMO 管路MO三通板Ns超濾器A端V端濾水ECMO撤機(jī)指征 V-A ECMO 撤機(jī)指征：肺臟：清晰的X線，肺順應(yīng)性改善 PaO2,PaCO2 ,氣道峰壓心臟：SaO2,血壓,心電圖正常,超聲心臟收縮舒張正常多巴胺,多巴酚丁胺10g/kg/minEF40%CVP12mmHgECMO流量降到0.5L/min V-V ECMO 撤機(jī)指征： PaO2,PaCO2,氣道峰壓 將ECMO 氣源關(guān)閉24小時(shí)病情無(wú)變化即可撤除2020/11/3