1、“藥歷”的建立與合理用藥渦陽縣人民醫院藥劑科根據中華人民共和國藥品管理法及醫療機構藥事管理暫行規定的精神，醫院藥學工作應該樹立“以病人為中心，以質量為核心”的觀點，要開展以臨床藥學為基礎，促進臨床合理、科學用藥的全方位、高質量的藥學技術服務和藥品管理工作。合理用藥是我們開展藥學技術服務的主體，也是鑒別醫療質量和治療技術水平的試金石。為了提高我們藥物治療的質量、正確評價和利用藥物資源、及時監測和報告藥品的不良反應、向患者和醫務人員提供可靠的藥學信息，促進臨床合理用藥的開展、減輕患者的治療費用，我們應該逐步把“藥歷”的書寫工作開展起來。 建立藥歷的目的、意義建立藥歷的目的在于如實地反映藥物的治療質

2、量，尤其把每個病人使用各種藥物后的療效、毒副作用等情況得到及時準確的反映，更好地協助臨床安全、有效、合理和經濟地用藥。便于開展藥物相互作用的調查，進行藥物療效的評價，杜絕藥源性事故的發生。建立藥歷的目的、意義藥歷是藥物治療過程的技術檔案，是個體化藥物治療的重要依據。通過藥歷可更為便捷的了解患者的病史、治療措施、藥物過敏和治療史等等。為日后設計用藥方案提供參考依據。b.具有非線性藥物動力學特征的、體內消除速率常數與劑量極為相關、且需長期服用的藥物，如苯妥英鈉、卡馬西平等。此類藥物的藥效大多相加，但血藥濃度并非二者之和。 c.具有相互作用，但又必需合并用藥的藥物，如具有P450酶抑制作用的大環內酯

3、類抗生素與肝內代謝的平喘藥、降糖藥等。藥歷的內容2.1一般項目：包括病人的姓名、性別、年齡、科別、床位、籍貫、工作單位及地址、聯系電話、門診號或住院號、入、出院時間、治療效果（未愈、治愈、好轉、死亡）。2.2用藥記錄：入院前用藥史，包括使用的藥品、劑量、用法、藥效、不良反應、入院后用藥史，包括住院期間所用的藥品名稱、劑量、用法、開始及停止用藥的時間、用法、藥效及不良反應等等。2.3病程摘要：指主要癥狀、持續時間、疾病的入出院或手術前后的診斷以及病人的煙、酒嗜好及時間的長短和藥物過敏情況及各種常規及生化檢測結果。現介紹一種文字表格的藥歷的首頁及后續記錄，后者包括病史摘要，病程及用藥記錄，出院小結

4、以及相關的附錄表（臨床檢驗及常規生化檢查結果，化療觀察表，藥敏試驗結果以及一些特殊檢查的結果等等）。 通過藥歷的首頁和出院小結可方便臨床藥師或醫師在病情變化或因其它疾病再次入院診治時，加速掌握病人的基本信息以及既往用藥的整個過程。也為藥物咨詢及制訂新的治療方案提供重要的參數依據。血藥濃度監測情況1.藥物名稱 2.監測目的 3.監測結果 疾病診斷與治療情況 疾病名稱 治療效果 治療天數 1. 2. 3. 藥物治療費用情況 可疑藥品不良反應資料 藥品名稱 劑型 給藥途徑 給藥日劑量1. 2. ADR名稱 嚴重程度 處理情況1. 2. 合理用藥評價 1.安全性 2.有效性 3.經濟性 4.適當性 藥

5、劑科主任 主管藥師 （臨床）藥師 藥歷應用的實例女性患者，84a，診斷為冠心病，高血壓，左側腦梗死后遺癥等。服地高辛0.125mg/d共14d，測谷濃度為1.12ng/ml，腎功能：肌酐70umol/L，尿素氮3.4mmol/L，在用藥方案及合并用藥無變化的情況下，谷濃度24h升至3.35ng/ml，ECG呈魚鉤樣改變，判斷為病情變化。建議停藥并復查肝腎功能。結果：肌酐342umol/L，尿素氮7.6mmol/L，患者為急性腎功能衰竭引起地高辛中毒。由于搶救及時，使病人轉危為安（南京總醫院病例）。52a，男性患者，前列腺電切除術后發生院內感染，經抗感染治療6mon，共用了12種24次抗菌藥物，

6、耗用藥費10618.58元，但效果不明顯。經藥師會診，繪制藥歷圖和藥敏表，根據心、肺及腎功能和血常規情況，用0.25溶液400ml分3步灌注（第1步和第2步沖洗膀胱，第3步灌注），2次/d，5d后中段尿培養陰性。10d后臨床癥狀消失，痊愈出院。此例病人手術費為2077.50元，加上前期各種費用共計28558.54元，且療效不明顯。后期治療氯霉素僅87.3元，應病人要求加用頭孢他啶，合計7638.08元，經濟與社會效益均十分顯著（武漢總醫院病例）。女性53a，DM患者，膽囊切除后5d，曾因低血糖而暈厥（一度失去知覺）。3d后體溫至3838.5，并有大量粘液濃痰。過去病史為曾患充血性心衰和慢阻肺，

7、每天抽煙1包，偶喝酒，無藥物過敏史。查體：體溫38.5，脈搏130次/min，呼吸30次/min，血壓110/60mmHg，心、眼、耳、鼻、喉均正常。胸部叩診：左肺基底部有濁音；胸部聽診：肺左例干性啰音；腹部傷口已愈合。實驗室檢查：Hbg112g/L，wbc17.5109/L(中性90，淋巴6，桿狀4)。電解質均正常，血氣分析pH7.42，PO261mmHg,PCO238mmHg，尿常規正常，尿細菌培養1102葡萄球菌。痰涂片：大量G（）桿菌，中度G（）鏈球菌群，G（）桿菌，少量陰性雙球菌，wbc少量。血和痰培養：未檢出。胸X線片：左肺下葉炎癥并有少量胸膜粘液。討論并整理成藥歷白細胞高（中性高

8、，淋巴低）。血氣分析：pH7.42，PO261mmHg,PCO238mmHg，尿培養：1102葡萄球菌。血和痰培養無結果。痰革蘭氏染色：大量G（）桿菌，中度G（）鏈球菌群，G（）桿菌，少量（）雙球菌；少量wbc，中度表皮細胞。A（臨床診斷）：1.吸入性肺炎（院內感染）。2.DM（原有）。3.膽囊切除術后。P（計劃）：1.氨基糖苷類抗生素+噻吩類抗生素，或頭孢類抗生素林可霉素。2.吸氧（因氧分壓低）。3.監測血氣，wbc，胸片，血壓，血糖。4.抗生素治療療程1014d。（本例選自協和醫院的藥歷，可惜的是缺少分析與評價）。2.聯合用藥問題如阿莫西林與頭孢唑啉合用；青霉素與氨芐西林合用，普羅卡因青霉

9、素與青霉素鈉合用都是常識的問題，但還見諸不合理用藥的文獻。少兒應用氨基糖苷類及FQNs；酶抑或酶促藥物與肝內代謝藥物的互用問題也未引起足夠的重視，不少見于臨床治療中 建立藥歷的作用通過藥歷記錄使用藥品的品種、用量、用法、療效、患者的依從性及不良反應等，可以了解臨床藥物治療是否合理，了解病情的轉歸與用藥情況的分析，監測病人用藥的全過程，最大限度地降低藥物的不良反應及有害的藥物相互作用的發生；減少某些藥物的重復使用，減少藥物費用和住院時間，為做好咨詢工作積累資料。假若發現未達到藥物治療的目標，就應找出原因，調整方案，進行必要的治療藥物監護，實行個體化給藥以求達到最佳的治療效果。因此，更應關注的是下

10、列病人：患有一種或多種慢性疾病；需長期藥物治療；可能根據患者的病理生理狀況調整給藥方案的病人。通過藥歷，還可了解臨床科室用藥情況，在為病人提供優質藥學技術服務的同時，也為藥物的利用、評價等研究提供必要的素材。1.蔡明虹等：臨床藥師與藥歷.中國臨床藥學雜志1997.6（增刊）：214215.2.陳曉琪等：藥師查房時藥歷的建立及其作用.中國醫院藥學雜志1998.18（8）：371.3.仲明遠等：藥歷圖輔助選用抗感染藥物.中國臨床藥理學與治療學2000.5（2）：166168.4.朱珠等：臨床藥師的必備資料藥歷.中國藥學雜志2001.36（10）：706708.5.毛各楊等：運用Access數據庫建立患者藥歷.中國藥房2002.13（1）：2526.6.李耀軍：簡述藥歷的內容及作用.中國藥師2002.5（3）：188.7.王偉等：150份藥歷的用藥合理性分析.中國藥師2002.5（4）：232.8.王曉進等：SOAP模式藥歷管理軟件的開發.中國藥房2002.13（6）：339340.9.潭永紅等：藥物臨床治療效果跟蹤藥