1、美國大型醫院ICU標準化科室管理、工作流程、人員培訓等方面的整體介紹，ICU與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展1美國大型醫院ICU標準化科室管理、工作流程、人員培訓等方面的重癥醫學和重癥監護室生命拯救線重癥醫學是研究包括在轉運病人、急診室、手術過程中、甚至是在ICU中發生重癥疾病時向病人提供的生命支持和管理方案的學科icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展2重癥醫學和重癥監護室生命拯救線icu與臨床其它科室的有ICU在醫院的角色 - 最重要和設備齊全的科室 - 醫務人員經過嚴格的重癥監護治療培訓，包括急診科醫生和護理人員 - ICU與

2、醫院普通病房的比率是1：10 - ICU中護士與患者的比率是 1：2或者3 - 遞減科室(STEPDOWN)：監控室床位(TELEMETRY BED)icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展3ICU在醫院的角色 - 最重要和設備齊全的科室icu與臨床icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展4icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展4icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展5icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展5icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展6icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展6icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展7icu與

3、臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展7icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展8icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展8ICU基本結構 - 開放式和封閉式 - 多臨床學科組成 - 病人來源復雜 - 內科ICU、休克ICU、心臟ICUicu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展9ICU基本結構 - 開放式和封閉式icu與臨床其它科室的有病人或者疾病為中心(案例)患者，68歲，多發心臟病、DM、HTN、CRI等病史，以股骨骨折入住骨科病房。術后并發急性心機梗死，同時并發PNA和ARDS綜合癥以及插管后呼吸困難，之后并發急性GIB、急性腎功能衰竭。入院后第六天，該患者還被診斷為右腦

4、MCA區域的急性大面積梗塞。icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展10病人或者疾病為中心(案例)患者，68歲，多發心臟病、DM參與會診科室和醫生包括內科各專科醫生、相關的外科醫生以及CCU醫生等，如圖示AttendingMICU Intensivist/HospitalistSICU Surgeons (GS, NS, CT)CCU Cardiologist ConsultantCard, ID, Neph, GINeuro, Hem/OncHospitalistIntensivist Hospitalisticu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展11參與會診科室和醫生包括內科各

5、專科醫生、相關的外科醫生以及CC重癥監護醫生資格要求有- 重癥監護學認證- 急救醫學的廣泛知識結構，如CVA、COPD、PE、MI等- 實用的臨床技術，如ACLS認證、插管技術、氣管護理技術等- 與其他相關科室有效協調和交流能力- 協調和管理疾病的能力 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展12重癥監護醫生資格要求有- 重癥監護學認證icu與臨床其它科ICU護理人員資格要求有 - CPR和ACLS認證- 重癥醫學知識的專業培訓- 抗心率失常藥物的正確使用- 術后患者神經功能的正確評估- 感染控制和傷口愈合- 疼痛管理- 營養支持- 與患者家屬的有效交流和溝通能力 icu與臨床其它科室的

6、有效協作及診療服務新進展13ICU護理人員資格要求有 - CPR和ACLS認證icu與臨呼吸理療師- ACLS認證- 插管、氣管管理和護理知識的專業訓練- 呼吸治療- ABG取樣icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展14呼吸理療師- ACLS認證icu與臨床其它科室的有效協作及7天24小時輔助支持科室 - 相關科室和人員、儀器及各科室之間的密切配合 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展157天24小時輔助支持科室 icu與臨床其它科室的有效協作及診ICU患者的收治標準 - 兩個原則- 兩個標準- 兩個成功因素 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展16ICU患者的收治

7、標準 - 兩個原則icu與臨床其它科室的有效兩個原則 - 積極爭取在使用適當的治療方案后能夠成功地挽救患者生命或預防殘疾的黃金時間- 重癥科醫生需要具有比一般內外科醫生在急救方面更為廣泛的和嚴格的專業訓練 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展17兩個原則 - 積極爭取在使用適當的治療方案后能夠成功地挽救患兩個標準 - 第一類患者：血循環不穩定狀態下的重癥病人- 第二類患者：需要密切監護的單個和多個器官衰竭的高危險的穩定病人 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展18兩個標準 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展18兩個成功因素 - 治療質量- 治療及時性 icu與臨

8、床其它科室的有效協作及診療服務新進展19兩個成功因素 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展ICU患者標準的案例 - 第一類患者：如急性心肌梗塞、急性中風、敗血癥/敗血性休克、急性呼吸衰竭、多器官衰竭、嚴重創傷、心臟起搏后治療等- 第二類患者：如急性胃腸出血、DKA、術前高危病人的術后監測等 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展20ICU患者標準的案例 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服RRT： 快速急救醫療團隊 - 包括兩名ICU護士和一名呼吸理療師- RRT團隊向非ICU科室的護理人員提供醫療咨詢和支持，其中包括辨別、評估和制定重癥疾病的處理方案等 icu與臨床其它科

9、室的有效協作及診療服務新進展21RRT： 快速急救醫療團隊 icu與臨床其它科室的有效協作及呼叫RRT時間要求 基本原則是“越快越好”。在如下情況可以呼叫RRT團隊- 患者看上去情況不對勁- 患者生命體征出現急劇變化- 關鍵化驗指標的異常改變- 血氧飽和度的急劇下降- 患者意識的改變或喪失- 診斷為個別特殊疾病的病人情況急劇惡化 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展22呼叫RRT時間要求 基本原則是“越快越好”。在如下情況可以呼更新ICU病人治療 - 規范的病人治療指南：臨床治療途徑- 電子ICU (EICU)：通過先進的計算機進行數據收集和疾病管理 icu與臨床其它科室的有效協作及

10、診療服務新進展23更新ICU病人治療 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務臨床治療途徑 - 科學化的病例導向和規范標準- 有效的和持續的治療方案- 有效成本的治療- 根據符合不同醫院標準而制定的治療計劃 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展24臨床治療途徑 - 科學化的病例導向和規范標準icu與臨床其它icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展25icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展25GWTG-CAD指南 - 根據患者特殊臨床情況制定的治療系統性決策和計劃- 所有治療指南根據ACC/AHA推薦的標準來制定- 所有治療指南需要經過AHA SACC委員會的同行進行評估

11、和核查 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展26GWTG-CAD指南 - 根據患者特殊臨床情況制定的治療系統臨床治療途徑的制定流程 - 確定治療指南的范圍和臨床治療目標- 確定和進行合理的和綜合性的文獻查詢和綜述- 病例的分類和評估- 病例的綜合和評估- 在專家評估和解釋的基礎上進行推薦性意見- 以病例為基礎的推薦性意見分類- 制表、圖示等- 相關機構評估和意見統一 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展27臨床治療途徑的制定流程 - 確定治療指南的范圍和臨床治療目標治療指南的有關問題提出 具體問題包括有治療目標、范圍、普遍性、適應范圍、患者人群、以及ACC/AHA標準的遵循

12、等 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展28治療指南的有關問題提出 具體問題包括有治療目標、范圍、普遍性治療指南的臨床的相關問題提出 其中包括治療效果、風險評估、適應癥、分類等相關問題 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展29治療指南的臨床的相關問題提出 其中包括治療效果、風險評估、適醫院常規使用的臨床治療途徑 - 高血糖病人的胰島素量的控制- 急性冠心病的治療途徑- 急性缺血性中風的治療途徑- 急性腦出血- 心衰- 肺炎的治療途徑- 術后Beta 阻滯的治療方案- C 蛋白在敗血癥治療的應用 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展30醫院常規使用的臨床治療途徑 -

13、 高血糖病人的胰島素量的控制i JCAHO ICU的標準 - 疾病嚴重性調整后的死亡率和住院時間- 急性醫生的使用- 氣管插管病人的體位改變- DVT 靜脈拴塞的預防和處理- 應急性胃潰瘍- CRBI- 日常體位改變 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展31 JCAHO ICU的標準 - 疾病嚴重性調整后的死亡率和住eICUe-ICU的重癥監護標準 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展32eICUe-ICU的重癥監護標準 icu與臨床其它科室的有效The eICU Solutione-ICU是確保急救成功的答案- 包括遠程的、中央控制的、重癥治療水平的治療團隊- 使用先進的

14、電子化技術進行不間斷的監測、評估和現時現場急救治療- 通過信息化技術手段改變治療的方式 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展33The eICU Solutione-ICU是確保急救成功VISICU的歷史 Founded in 1998Two Johns Hopkins IntensivistsLocated in Baltimores “Digital Harbor”Customer baseicu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展34VISICU的歷史 Founded in 1998icu與臨e-ICU的醫院布局 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展35e-ICU

15、的醫院布局 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服e-ICU的優勢 “- 通過減少治療的復雜性，有效挽救病人的生命 ”Clinical ActionReal-time data eICU“Reducing the interval from the time data is availableuntil the time it is used for decision-making drives significant and often unexpected improvements in care.” Gary Yates, M.D.VP of QualitySentara Healthc

16、areicu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展36e-ICU的優勢 “- 通過減少治療的復雜性，有效挽救病人的e-ICU 的圖示，成本控制和質量管理等議題 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展37e-ICU 的圖示，成本控制和質量管理等議題 icu與臨床其 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展38 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展38Distributed eICU Coverage ModelCentral HospitalEast HospitalWest HospitalPhysicians Home(Specialist)Physicians O

17、ffice(Specialist)eICU FacilityTertiary Hospital CenterLANInternet VPNKeySpecialist Care (Night)Specialist Care (Day)Routine eICU Careicu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展39Distributed eICU Coverage ModeICU Workstationicu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展40eICU Workstationicu與臨床其它科室的有效協icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展41icu與臨床其它科室的有效協作及診

18、療服務新進展41icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展42icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展42icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展43icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展43eCareManager The Source Smart AlertsTMSmart ReportsTMeVantage Technology Tools icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展44eVantage Technology Tools icu監測血壓、血氧、通氣等生命體征 - 臨界值和趨勢控制 - 病人的特殊處理化驗結果和用藥 - 趨勢的分析和綜合因素 -

19、數據收集 - 邏輯推斷 e-ICU 安全指標 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展45e-ICU 安全指標 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服ICU 的成本分析 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展46ICU 的成本分析 icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務eLert Emergency Buttonicu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展47eLert Emergency Buttonicu與臨床其 ICU 的成本分析 Value=Quality/Costicu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展48 ICU 的成本分析 Value=Quality/Co

20、stiICU Demand Increasingicu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展49ICU Demand Increasingicu與臨床其它科Source: The Advisory Board High ICU Costsicu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展50Source: The Advisory Board HigICU Outliers Outlier: ICU LOS 6 days%icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展51ICU Outliers Outlier: ICU LOSeICU Solution Results*Critical Car

21、e Medicine 32:31-38;2004-27%-17%-13%* Severity Adjustedicu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展52eICU Solution Results*CriticaOutlier Reduction-The Target -17%-30%-28% -5%Percent OutliersOutlier LOSicu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展53Outlier Reduction-The Target -ICU 的成本分析 Annualized Data Norfolk General (18 beds)icu與臨床其它科室的有效協作及診療服務新進展54ICU 的成本分析 Annualized