1、心房顫動醫學知識專題講座心房顫動醫學知識專題講座21世紀心血管醫生面臨兩大醫學難題心房顫動心力衰竭心房顫動醫學知識專題講座221世紀心血管醫生面臨兩大醫學難題心房顫動心房顫動醫學知識專概述臨床上最常見的需要藥物與非藥物治療的心律失常。并非是一種良性心律失常。發生率隨著年齡的增加而增加。病死的主要原因是缺血性腦卒中，并且隨著年齡的增高而增加。快速心室率未控制者可發生心動過速性心肌病。心房顫動醫學知識專題講座3概述臨床上最常見的需要藥物與非藥物治療的心律失常。心房顫動醫流行病學正常人群房顫的患病率大概為0.4%-1%，并且隨年齡增長而增加，至80歲以上則增長至8%。70左右的房顫發生在器質性心臟病

2、患者，大約30的房顫無任何可尋的病因。非風濕性房顫患者的每年缺血性腦卒中發生率平均為5%，是非房顫病人發生率的2-7倍，每6例卒中中就有1例來自房顫患者。心房顫動醫學知識專題講座4流行病學正常人群房顫的患病率大概為0.4%-1%，并且隨年齡心房顫動的危害心房失去輔助泵的功能。不恰當的心室率。血栓栓塞。心房顫動醫學知識專題講座5心房顫動的危害心房失去輔助泵的功能。心房顫動醫學知識專題講座病因器質性心臟病：風心病、冠心病、高血壓、心肌病、感染性心內膜炎、慢阻肺等。急性或可逆性因素：情緒激動、手術后、急性酒精中毒 甲狀腺功能亢進等。其他：孤立性房顫、房顫伴隨房室折返性心動過速、房撲、房速等。 心房顫

3、動醫學知識專題講座6病因器質性心臟病：風心病、冠心病、高血壓、心肌病、感染性心內電生理機制異位局灶自律性增強學說。多個子波折返學說。觸發因素：房早、房撲、房速、AVNRT、AVRT等。 交感或迷走神經活性改變。心房顫動醫學知識專題講座7電生理機制異位局灶自律性增強學說。心房顫動醫學知識專題講座7電生理機制局灶性房顫90%來源于肺靜脈，主要是左右上肺靜脈。其他起源部位：界嵴，上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、房間隔、Marshall韌帶等。 組織與電學重構。心房顫動醫學知識專題講座8電生理機制局灶性房顫90%來源于肺靜脈，主要是左右上肺靜脈。分類陣發性房顫：房顫持續7天，可以自行轉復，并可反復發作。持續

4、性房顫：房顫持續48小時以上，不能自行轉復，需要藥物或電復律轉復。長時間持續性房顫：房顫持續時間超過1年。房顫病史不明確，尤其無癥狀或癥狀輕微者，可采用“新近發生的”或“新近發現的”來命名心房顫動醫學知識專題講座9分類陣發性房顫：房顫持續7天，可以自行轉復，并可反復發作。臨床表現臨床癥狀取決于患者的心室率、心功能及其基礎疾病和伴隨疾病。大多數房顫患者會有心悸、胸痛、呼吸困難、乏力或者頭昏目眩的癥狀，利納素釋放還會引起多尿。昏厥并不常見，但卻是一種嚴重的并發癥，通常說明患者存在竇房結功能障礙、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、腦血管病或者存在房室附加傳導旁路。 心房顫動醫學知識專題講座10臨床表現臨床

5、癥狀取決于患者的心室率、心功能及其基礎疾病和伴隨治療原則控制房顫時的心室率。復律和維持竇性心律。預防血栓栓塞并發癥。心房顫動醫學知識專題講座11治療原則控制房顫時的心室率。心房顫動醫學知識專題講座11控制心室率無特殊理由必須轉復為竇性心律的無癥狀患者。房顫已經持續，轉復后應用抗心律失常藥物很難維持竇性心律 者。應用抗心律失常藥物風險大于房顫本身的風險。心臟器質性疾病， 如左心房內徑大于55 mm ，二尖瓣狹窄等，如未糾正，很難長期保持竇性節律。心房顫動醫學知識專題講座12控制心室率無特殊理由必須轉復為竇性心律的無癥狀患者。心房顫動控制心室率的優點與缺點優點： 大部分患者控制心室率能顯著減輕癥狀

6、； 與節律控制相比，心室率控制較易達到治療目標； 相對減少了抗心律失常藥物的副作用。 心房顫動醫學知識專題講座13控制心室率的優點與缺點優點：心房顫動醫學知識專題講座13控制心室率優點與缺點缺點： 由于心室率不規則，不少患者仍有癥狀； 達不到竇性心律的血流動力學效果； 控制心室率的藥物有時可致嚴重心動過緩： 房顫持續存在， 仍需抗凝治療。 心房顫動醫學知識專題講座14控制心室率優點與缺點缺點：心房顫動醫學知識專題講座14控制心室率的目標與目的目的是減少和/或消除癥狀、預防心動過速性心肌病 。控制心室率的目標： 靜息時心室率6080 次/min； 運動時90115 次/min。心房顫動醫學知識專

7、題講座15控制心室率的目標與目的目的是減少和/或消除癥狀、預防心動過速 控制心室率的治療措施藥物治療： -受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、洋地黃類、胺碘酮。非藥物治療： 房室結阻斷聯合起搏器治療。 心房顫動醫學知識專題講座16 控制心室率的治療措施藥物治療：心房顫動醫學知識專題講座16藥物選擇-受體阻滯劑是房顫時控制心室率的一線藥物；可以降低交感神經張力。-受體阻滯劑對控制運動時快心室率的效果比地高辛好；-受體阻滯劑和地高辛合用控制心室率的效果優于單獨使用。心力衰竭未得到控制的患者，-受體阻滯劑要慎用。心房顫動醫學知識專題講座17藥物選擇-受體阻滯劑是房顫時控制心室率的一線藥物；心房顫動藥物選擇鈣拮

8、抗劑如維拉帕米和地爾硫卓是常用的一線藥物。該類藥對運動引起的快心室率控制效果比地高辛好，且和地高辛合用控制心室率的效果優于單獨使用。對有心力衰竭的房顫患者不主張應用鈣拮抗劑。心房顫動醫學知識專題講座18藥物選擇鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓是常用的一線藥物。心房顫藥物選擇洋地黃對控制靜息時的心室率有效，但對控制運動時的心室率無效。通過減慢心室率的作用是通過增高迷走神經張力實現。可在伴有心力衰竭的房顫患者選用，對其他房顫患者不單獨作為一線藥物。心房顫動醫學知識專題講座19藥物選擇洋地黃對控制靜息時的心室率有效，但對控制運動時的心室藥物選擇胺碘酮主要用于房顫復律及竇律維持治療，但同時可降低心室率，通

9、常在上述治療不滿意時選用。在某些疾病狀態下可能作為心室率控制的首選藥物，如房顫伴房室旁道前向傳導、心衰伴房顫。 心房顫動醫學知識專題講座20藥物選擇胺碘酮主要用于房顫復律及竇律維持治療，但同時可降低心心室率控制治療中的幾種情況 急性房顫發作伴快速心室率 心衰、急性心梗、感染、休克、缺氧、圍術期、妊娠等情況下可能發生房顫發作伴快速心室率； 血流動力學不穩定，應予電擊復律； 血流動力學穩定可予靜脈用藥及隨后口服維持。 治療原發疾病。心房顫動醫學知識專題講座21心室率控制治療中的幾種情況 急性房顫發作伴快速心室率心房顫房顫伴預激旁道快速前向傳導 合并有預激綜合征的房顫患者， 禁用洋地黃、鈣拮抗劑和-

10、受體阻滯劑。 因房顫時心房激動經房室結前傳受到抑制后可使其經房室旁路前傳加快，致心室率明顯加快，產生嚴重血流動力學障礙，甚或誘發室性心動過速和/或心室顫動。 血流動力學不穩定，應立即進行直流電復律。 對血流動力學尚穩定者，可采用普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮靜脈注射 心房顫動醫學知識專題講座22房顫伴預激旁道快速前向傳導心房顫動醫學知識專題講座22心房顫動醫學知識專題講座23心房顫動醫學知識專題講座23肺部疾病伴房顫發作 除原發疾病治療外，首先作室率控制，可靜脈或口服硫氮卓酮、維拉帕米，也可用洋地黃制劑。 -受體阻滯劑、心律平、索他洛爾不宜用。 茶堿、 -受體激動劑可使心室率進一步加快不宜用。

11、病因不解除，復律價值不大 。心房顫動醫學知識專題講座24肺部疾病伴房顫發作 心房顫動醫學知識專題講座24心衰合并心房顫動 慢性心衰患者中約10-30可合并房顫，后者使心功能進一步惡化，并與心衰互為因果使腦栓塞年發生率達16。 對心衰合并房顫患者采用積極節律控制治療并不能改善患者病殘率及死亡率，而頻率控制治療可減少住院率且藥物不良反應較少，因此，控制心室率及預防血栓栓塞并發癥是心衰伴房顫患者的主要治療目標。 洋地黃類和-受體阻滯劑均可應用。在心衰患者中維拉帕米、地爾硫卓不宜用，可使用胺碘酮降低心室率。 心房顫動醫學知識專題講座25心衰合并心房顫動 心房顫動醫學知識專題講座25轉復或維持竇性心律時

12、 常用不同抗心律失常藥治療，如心律平、氟卡胺等，隨著用藥后心房顫動頻率的減慢，房室結內隱匿傳導減少，使心室率顯著增快、或隨著顫動頻率降低，轉變為心房撲動，形成1:1房室傳導，心室率顯著增快。 因此，在使用這類藥物時應常規聯合應用抑制房室結傳導藥物，如b阻滯劑、非二氫吡啶鈣拮抗劑等。 心房顫動醫學知識專題講座26轉復或維持竇性心律時心房顫動醫學知識專題講座26非藥物途徑如藥物治療對心室率控制不滿意，癥狀明顯或伴心動過速心肌病傾向者，可采用非藥物途徑治療，即房室結消融聯合永久性起搏器治療。21項薈萃分析結果（共1189例）提示，上述方法可顯著改善癥狀及生活質量。對合并心衰患者，在房室結消融基礎上行

13、雙心室起搏可能更為理想。 心房顫動醫學知識專題講座27非藥物途徑如藥物治療對心室率控制不滿意，癥狀明顯或伴心動過轉復和維持竇性心律房顫患者若能復律并長期維持竇性心律，是最理想的治療結果。維持竇性心律的益處有消除癥狀、改善血流動力學、減少血栓栓塞性事件和消除或減輕心房電重構。 心房顫動醫學知識專題講座28轉復和維持竇性心律房顫患者若能復律并長期維持竇性心律，是最理復律的方式藥物復律電復律 體外直流電復律 心內直流電復律 植入型心房除顫器心房顫動醫學知識專題講座29復律的方式藥物復律心房顫動醫學知識專題講座29復律的原則藥物或電擊都可實現復律，初發48 h內的房顫多推薦應用藥物復律，時間更長的則采

14、用電復律。對于房顫伴較快心室率、癥狀重、血流動力學不穩定的患者，包括伴有經房室旁路前傳的房顫患者，則應盡早或緊急電復律。伴有潛在病因的患者， 如甲狀腺功能亢進、感染、電解質紊亂等，在病因未糾正前，一般不予復律。藥物復律。對房顫持續時間48h或持續時間不明的患者，在復律前后均應常規應用華法林抗凝治療。心房顫動醫學知識專題講座30復律的原則藥物或電擊都可實現復律，初發48 h內的房顫多推薦藥物復律新近發生的房顫用藥物轉復為竇性心律的成功率可達70% 以上，但持續時間較長的房顫復律成功率較低。靜脈注射依布利特復律的速度最快， 依布利特的主要不良作用是尖端扭轉性室性心動過速， 對患有心動過緩、低鉀血癥

15、、低鎂血癥、心室肥厚、心力衰竭以及女性患者應慎用。靜脈應用普羅帕酮、普魯卡因胺和胺碘酮也可復律。 心房顫動醫學知識專題講座31藥物復律新近發生的房顫用藥物轉復為竇性心律的成功率可達70%藥物轉復注意事項靜脈應用抗心律失常藥物時應行心電監護。如有心功能不良或器質性心臟病，首選胺碘酮； 如心功能正常或無器質性心臟病，可首選普羅帕酮，也可用氟卡尼或索他洛爾。 對于癥狀不明顯的房顫患者也可口服抗心律失常藥物進行復律。如用Ic類藥進行復律，頓服劑量普羅帕酮450 mg （體重 70 kg）可使70%80% 的房顫患者在平均 4 h 內轉復為竇性心律。 心房顫動醫學知識專題講座32藥物轉復注意事項靜脈應用

16、抗心律失常藥物時應行心電監護。心房顫直流電復律 體外直流電復律 體外（ 經胸） 直流電復律可作為持續性房顫發作時伴有血流動力學惡化患者的一線治療。 起始能量以150 200 J 為宜，如復律失敗，可用更高的能量。電復律必須與R波同步。心房顫動醫學知識專題講座33直流電復律 體外直流電復律 體外（ 經胸） 直流電復律可作為心房顫動醫學知識專題講座培訓課件抗凝治療流行病學資料 Framingham 研究資料，非風濕性瓣膜病房顫引起的缺血性腦卒中發生率是對照組的5.6 倍，風濕性瓣膜病合并房顫是對照組的17.6 倍。 非風濕性瓣膜病房顫在缺血性腦血管意外（ 腦卒中） 所占的比例為15%20%， 非風

17、濕性房顫發生栓塞事件的危險為每年5%左右。心房顫動醫學知識專題講座35抗凝治療流行病學資料心房顫動醫學知識專題講座35血栓栓塞危險分度非瓣膜性房顫患者缺血性卒中與體循環栓塞的危險因素 心房顫動醫學知識專題講座36血栓栓塞危險分度非瓣膜性房顫患者缺血性卒中與體循環栓塞的危險年齡相關性中風率(抗心律失常治療的隨機試驗中的未治療對照組心房顫動醫學知識專題講座37年齡相關性中風率(抗心律失常治療的隨機試驗中的未治療對照組心未進行抗凝治療的非瓣膜房顫患者的中風風險 心房顫動醫學知識專題講座38未進行抗凝治療的非瓣膜房顫患者的中風風險 心房顫動醫學知識專非瓣膜性房顫預防中風的抗凝治療：華法令和阿司匹林的比

18、較及阿司匹林和安慰劑的比較。 心房顫動醫學知識專題講座39非瓣膜性房顫預防中風的抗凝治療：華法令和阿司匹林的比較及阿司房顫患者的抗血栓治療 心房顫動醫學知識專題講座40房顫患者的抗血栓治療 心房顫動醫學知識專題講座40華法林應用抗凝目標：INR 2.0-3.0 華法林始用劑量2.53 mg/d，2-4 d 起效，5-7 d 達治療高峰。在開始治療時應隔天監測INR ，直到INR連續2次在目標范圍內，然后每周監測2次，共1-2周。穩定后，每月復查1-2次。華法林劑量根據INR調整， 如果INR 低于1.5， 則增加華法林的劑量，如高于3.0, 則減少華法林的劑量。 華法林劑量每次增減的幅度一般在

19、0.625 mg/d以內，劑量調整后需重新監測INR。 心房顫動醫學知識專題講座41華法林應用抗凝目標：INR 2.0-3.0 心房顫動醫學知識抗凝過度的處理INR 3.0-5.0 臨床上無明顯出血，停藥1-2 天，INR降至正常后從小劑量開始。INR 5.0-8.0 出血危險性高，停藥4-5天，口服維生素K1 2-5mg。INR 8.0-10.0 停藥， 口服維生素k1 3-5mg,將 INR 在24-48小時內降低，必要時重復。INR 10.0 停藥，靜注維生素K1 10mg 新鮮血漿，凝血酶原濃縮物。心房顫動醫學知識專題講座42抗凝過度的處理INR 3.0-5.0 臨床上無明顯出血，停藥華法林應用注意事項華法林抗凝