1、主要內容 營養支持基本概述 ICU患者代謝特點 ICU患者營養評估與風險篩查 ICU患者營養需要 腸內營養治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調理 ICU患者營養支持的護理主要內容 營養支持基本概述營養支持應用于20世紀上半葉 發展于20世紀下半葉 60年代末， Stanley Dudrick等 成功經深靜脈置管 提供營養物質臨床營養支持為ICU治療的三大支柱技術之一，與ICU技術、器官移植并稱20世紀醫學發展里程碑營養支持臨床營養支持為ICU治療的三大支柱技術之一，與ICU Today 對營養支持的更深刻認識 營養不良營養不足營養過剩 Today 對 Today 對營養支持的更深刻認識過剩

2、不足 Today 對營營養不足：通常描述蛋白質-能量營養不良,為能量或蛋白質攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養缺乏癥狀。 重度營養風險：描述因疾病或手術造成的急性或潛在的營養代謝受損，可能因有或無營養支持帶來更好或更差的臨床結局 Hill GL. JPEN,1992,16:197 2006年ESPEN的概念H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics

3、 ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186 Hill GL. JPEN,1992,16:197 2006流行病學(營養不足）住院患者營養不良發生率40-60%年齡75歲住院患者營養不良發生率65%呼吸道疾病營養不良發生率45%惡性腫瘤營養不良發生率85%ICU患者營養不良發生率40-100%流行病學(營養不足）住院患者營養不良發生率40-60%營養不良在ICU患者中常見營養不良在ICU患者中的發生率營養不良在ICU患者中非常常見，曾報道發生率最高可達到40%，并且與發病率和死亡率的增加相關。Malnutrition

4、 is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.營養不良在ICU患者中常見營養不良在ICU患者中的發生率營營養不良造成的危害ICU患者營養不良免疫功能損害換氣動力損害發病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長Heyland DK et al, JPEN 2003

5、; 27(5):355-373.需要營養支持治療營養不良造成的危害ICU患者營養不良免疫功能損害換氣動力損害ICU患者營養支持治療的意義營養支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發癥率縮短住院期減少相關花費Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.ICU患者營養支持治療的意義營養支持促進傷口愈合減少損傷的改危重病人代謝特點與單純的饑餓時發生的營養障礙有所不同，在饑餓病人，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、電解電解質與酸鹼平衡的紊亂，易于產生水鈉

6、潴留，代謝性酸中毒機體內亢進的分解代謝并不能為外源性的營養支持所改變在這種情況下，不適當地進行營養支持，不但不能達到營養支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂危重病人代謝特點與單純的饑餓時發生的營養障礙有所不同，在饑餓ICU患者營養支持治療的演變中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)早期側重于對熱卡和多種基本營養素的補充現代超越了以往提供能量、恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調理和免疫功能調節，從結構支持向功能支持發展，發揮著“藥理學營養”的重要作用，成為現代危重病治療的重要組成部分。ICU患者營養支持治療的演變中國重癥加強治療病房危重患者營養危重患者營養支持原則重癥患者常合

7、并代謝紊亂與營養不良，需給予營養支持重癥患者的營養支持應盡早開始重癥患者的營養支持應充分考慮到受損器官的耐受能力嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養支持很難有效實施中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)危重患者營養支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養不良，需給予危重患者營養評估與風險篩查營養評估主觀癥狀和體格檢查：食欲、有無進食和吞咽困難、味嗅覺異常、腹脹腹瀉等人體測量：體重、體重指數、皮褶厚度和臂圍實驗室檢查：血漿白蛋白（30g/l）、凈蛋白利用率、肌酐身高指數、3-甲基組氨酸、免疫功能危重患者營養評估與風險篩查營養評估營養評估人體測

8、量體重體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人 體營養狀況。北方理想體重（kg）=身高(cm)-1500.6+50南方理想體重（kg）=身高(cm)-1500.6+48標準測量方法：晨起時，空腹，排大小便后，拙內衣褲測定。體重減少：是營養不良的最重要指標之一應結合內臟功能的測定指標（握力、血漿蛋白）綜合評估。營養評估人體測量體重ICU患者營養支持與護理培訓課件ICU患者營養支持與護理培訓課件ICU患者營養支持與護理培訓課件ICU患者營養支持與護理培訓課件（五）氮平衡（NB）按下列公式計算NB=攝入氮量（g/d）-尿中尿氮量（g/d）+31克蛋白質中含有16%的氮+3指糞氮、體表丟失氮及非蛋

9、白氮營養評估（五）氮平衡（NB）營養評估營養評估（六）血漿氨基酸譜營養不良時，血漿總氨基酸值明顯下降，但不同種類氨基酸濃度下降并不一致。必須氨基酸下降較非必須氨基酸更明顯非必須氨基酸/必須氨基酸3，可考慮蛋白質營養不良營養評估（六）血漿氨基酸譜危重患者營養風險篩查與評估營養風險篩查由醫務人員進行的快速、簡便方法，決定是否需要制訂營養計劃營養評定由營養專業人員對患者的營養代謝、機體功能等進行全面檢查，用于制訂營養支持計劃，考慮適應證和可能的副作用2006年ESPEN的概念與定義危重患者營養風險篩查與評估營養風險篩查由醫務人員進行的快速、危重患者營養風險篩查與評估營養風險基于機體本身的營養狀態，結

10、合因臨床疾病的代謝性應激等因素所造成營養代謝及功能障礙的風險。能夠動態評估患者有無營養風險并籍此判斷有無進一步發生營養不足的危險。危重患者營養風險篩查與評估營養風險ICU患者營養支持與護理培訓課件疾病嚴重程度營養需要量增加沒有：0分正常營養量輕度：1分營養量輕度提高：髖關節骨折、慢性疾病有急性并發癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營養量中度增加：腹部大手術、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營養量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者危重患者營養風險篩查疾病嚴重程度疾病嚴重程度營養需要量增加沒有：0分正常營養量輕度：1分營養危重患者營養風險篩查

11、營養狀態低減的評定0分正常營養狀態 輕度（1分）3個月內體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的5075中度（2分）2個月內體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的2550 或BMI18.5-20.5伴有一般情況差重度（3分）1個月內體重丟失5%（3個月內體重下降15）或BMI 18.5 并伴有一般情況差或者前一周食物攝入為正常需要量的025 3項問題任一個符合就按照其分值，幾項都有按照高分值為準危重患者營養風險篩查營養狀態低減的評定0分正常營養狀態 輕總評分與營養風險的關系總評分3分者重度營養風險或營養不良可能，即應該使用營養支持總評分10%-15%BMI18.5NRS3分或SGA C級評分血

12、漿白蛋白12小時 脂肪乳劑 推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT） 高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少 脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節氮作用 研究表明，脂肪乳劑輸注速度 0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/水、電解質的補充 對危重癥病人來說，維持機體水、電解質平衡為第一需要 營養液的容量應根據病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態確定，并根據需要予以調整CRRT時水、電解

13、質等丟失量較大，應注意監測血電解質每日常規所需要的電解質主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷水、電解質的補充 對危重癥病人來說，維持機體水、電解質平衡為維生素與微量元素 推薦意見5: 維生素與微量元素應作為重癥病人營養支持的組成成分。創傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量（B級）可添加VitC、VitE和-胡蘿卜素等抗氧化物質 -2006中華醫學會重癥醫學分會指南維生素與微量元素 推薦意見5: 維生素與微量元素應作為重癥病腸內營養的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進腸蠕動功能的恢復加速門靜脈系統的血液循環促進胃腸道激素的分泌營養物質中的營養因子直接進入肝臟黎介壽, 中

14、國臨床營養雜志 2003; 11(3):171-172.腸內營養的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能黎介壽, 中國臨床腸內營養應用指征 胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正常攝食的重癥病人，應優先考慮給予腸內營養只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養 多項臨床研究得出腸外營養能增加感染并發癥，腸內營養無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優于腸外營養 腸內營養應用指征 胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正腸內營養的應用指征經口攝食不能、不足或禁忌者；營養的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病

15、等；其它：術前、后的營養補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養Q：早期腸內營養與延遲腸內營養，哪個更好？中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)腸內營養的應用指征經口攝食不能、不足或禁忌者；Q：早期腸內腸內營養的禁忌癥 當重癥病人出現腸梗阻、腸道缺血時，腸內營養往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內營養增加腹腔內壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發生率，并使呼吸循環等功能進一步惡化對于嚴重腹脹、腹瀉，經一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內營養 腸內營養的禁忌癥 當重癥病人出現腸梗阻、腸道缺血時，腸內

16、營養腸內營養途徑選擇與營養管放置 腸內營養途徑經口管飼鼻胃管鼻空腸經皮內鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)經皮內鏡下空腸造口術（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）術中胃/空腸造口經腸瘺口腸內營養途徑選擇與營養管放置 腸內營養途徑腸內營養治療的途徑經鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼 吸道感染的發生率增加經鼻空腸置管優點：返流與誤吸的發生率降低、 患者對腸內營養的耐受性增 加缺點：喂養開始階段，營養液滲透

17、 壓不宜過高中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)腸內營養治療的途徑經鼻胃管途徑中國重癥加強治療病房危重患者營經鼻胃管途徑經鼻空腸置管經胃/空腸造口經皮內鏡下胃造口術經皮內鏡下空腸造口術腸內營養的途徑經鼻胃管途徑經鼻空腸置管經胃/空腸造口經皮內鏡下胃造口術經皮腸內營養的管飼喂養途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間6周?管飼喂養腸內營養的管飼喂養途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險經空腸營養推薦意見2：對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養。（B級）減少胃潴留、嘔吐和誤

18、吸與肺炎的發生提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量縮短達到目標腸內營養量的時間 經空腸營養推薦意見2：對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的腸內營養輸注方式分次給予：分次推注100-200ml，10-20min完成分次輸注：每次量在2-3h完成，間隔2-3h連續輸注：20ml/h起，逐漸維持滴速100-120ml/h 宜從少量開始，250-500ml/d，5-7d達到全量腸內營養輸注方式分次給予：腸內營養的管理推薦意見3：重癥病人在接受腸內營養（特別經胃）時應采取半臥位，最好達到3045 頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性 腸內營養的管理推薦意見3：重癥病人在接受腸內營養（特別經胃）腸內

19、營養的管理在腸內營養輸注過程中，以下措施有助增加對腸內營養的耐受性：對腸內營養耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物腸內營養開始營養液濃度應由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養的耐受腸內營養的管理在腸內營養輸注過程中，以下措施有助增加對腸內營營養制劑的選擇病人能經口進食嗎?否胃腸是否有功能？經口進食(能攝入80以上的營養)有消化吸收功能？腸外營養高 血 脂？預消化配方否否是無是是是是是否高 血 糖？腸道功能問題？（腹瀉便秘）需要限制水的攝入標 準 配 方否否膳食纖維配方低 糖 配 方低 脂 配 方高 熱 卡 配 方營養制劑的選

20、擇病人能經口進食嗎?否胃腸是否有功能？經口進食(營養支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹營養支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹重癥患者的血糖控制與治療應激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現象直接影響各類重癥患者預后的獨立因素高血糖的發病原因接受高熱卡膳：(6.288.37) 103kJ/L糖尿病高代謝或皮質激素治療期間老年患者：糖耐量不足中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.重癥患者的血糖控制與治療應激性高血糖中國重癥加強治療病房危重重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖的意義降低病死率 (多器

21、官功能衰竭引起的死亡)降低并發癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)理想的目標血糖：6.1-8.3 mmol/L重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖的意義中國重癥強化胰島素治療中的注意事項密切檢測血糖，及時調整胰島素用量，防止低血糖發生控制葡萄糖的攝入量與速度在200g/d營養液的輸入應當注意持續、勻速輸注，避免血糖波動任何形式的營養支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平8.3mmol/L，并應避免低血糖發生中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)強化胰島素治療中的注意事項密切檢

22、測血糖，及時調整胰島素用量，血糖控制與強化胰島素治療 推薦意見：任何形式的營養支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平150mg/dl，并應避免低血糖發生。（A級）在實施強化胰島素治療期間，應當密切監測血糖，及時調整胰島素用量，防治低血糖發生 重癥病人的營養支持中，葡萄糖常作為非蛋白質熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應當控制在200g/d 營養液的輸入應當注意持續、勻速輸注，避免血糖波動 血糖控制與強化胰島素治療 推薦意見：任何形式的營養支持，應配導致腹瀉發生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內正常菌群營養不良或低蛋白血癥小腸絨毛

23、數目和高度減少及血管內膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.導致腹瀉發生的因素同服治療藥物彭承宏等, 中國實用外科雜志 如何預防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內營養藥物影響暫停腸內營養+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌如何預防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血如何預防和治療腹瀉：腸

24、內營養相關因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內營養輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養液配方如何預防和治療腹瀉：腸內營養相關因素灌注速度過快速度由低到高導致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾病：如胰腺炎、營養不良、糖尿病和迷切術后輸注溶液的濃度、溫度及速度彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.導致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量彭承宏如何處理腹脹根據病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注降低濃度冷液體加

25、溫逐漸加量，使腸道有一定的適應過程彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.如何處理腹脹根據病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注彭承宏等, 營養支持病人的護理 護理診斷/問題 有誤吸的危險：與喂養管移位，病人管飼體位 及胃排空速度有關 有胃腸動力失調的危險：留置喂養管靜脈導管， 輸入高滲液及長時間輸液，活動受限有關 有皮膚完整性受損的危險：與留置喂養管有關 潛在的并發癥：感染 營養支持病人的護理營養支持患者的護理 護理診斷/問題 腹瀉：與營養液配方、濃度和溫度，輸注速 度，喂養管位置有關 潛在并發癥：氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜 脈炎、感染、代謝紊亂營養支持患者的護理營養

26、支持患者的護理 預期目標 發生誤吸的危險性下降或清除 未發生感染 接受EN 、 PN期間未訴不舒適 接受EN期間排便習慣正常，未出現腹 瀉，未發生與留置喂養管或營養支持 相關的并發癥營養支持患者的護理 預期目標EN護理措施1.預防誤吸（1）管道護理：妥善固定喂養管；輸注前確定導管位置（2）選擇合適的體位：（胃）半臥位或（腸）隨意臥位（3）估計胃內殘留量：每次輸注腸內營養液前及期間q4h抽吸， 估計胃內殘留量大于100150ml 延遲或暫停輸注（4）病情觀察：突然出現嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養液樣痰，應疑有喂養管移位致誤吸可能，應鼓勵和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時經氣管鏡清除誤吸物 EN護理措施1.預防誤吸EN護理措施2. 提高胃腸道耐受性控制營養液的濃度和滲透壓：低濃度開始，根據胃腸道適應程度逐步增加控制輸液量和速度:從少量開始20ml/h，250500ml/d;在57天內，視適應程度逐步增至100 200ml/h，輸液泵控制滴速最佳調節營養液溫度：以接近體溫為宜避免營養液污染、變質：室溫下放置68h伴同藥物的應用：稀釋后再經喂養管注入 EN護理措施2. 提高胃腸道耐受性EN護理措施 3.保護粘膜、皮膚 長期留置鼻胃（腸） 管者，易產生潰瘍， 每天用油膏涂拭 胃空腸造瘺者保持 造瘺口周皮膚清潔 干燥EN護