1、HAPVAP起始充分治療HAPVAP起始充分治療HAP：患者入院 48小時后發生的肺炎，且入院時未處于潛伏期。HAP可以在醫院病房中治療，病情嚴重時也可以收入重癥監護病房（ICU）治療。呼吸機相關性肺炎（VAP）：患者在氣管插管4872小時后發生的肺炎，包括在HAP中。2005年ATS/IDSA有關HAP/VAP的定義1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.附：醫療機構相關性肺炎（HCAP）：本次

2、感染前90天內因急性病住院治療，且住院時間 2天的所有患者；居住在護理院或康復機構的患者；本次感染前30天內接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口護理；或到醫院或透析門診定期接受血液透析的患者。HCAP包括在HAP/VAP范圍內。ATS/ IDSA ：美國胸科學會/美國感染病學會HAPVAP起始充分治療2HAP：患者入院 48小時后發生的肺炎，且入院時未處于潛伏2005年ATS/IDSA有關HAP/VAP的分期早發性HAP/VAP晚發性HAP/VAP住院4 d內發生的肺炎 住院5 d或5 d以后發生的肺炎通常由敏感菌引起；近期用過抗生素或住過醫療機構的早發性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的風險

3、 致病菌常是多重耐藥菌 (MDR)總體預后好 病死率高1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.HAPVAP起始充分治療32005年ATS/IDSA有關HAP/VAP的分期早發性HA05年ATS/IDSA有關HAP/VAP的診斷標準BAL: 支氣管肺泡灌洗 PSB: 防污染標本刷病原學診斷 采用下呼吸道分泌物的定量培養（氣管內吸出物、使用或不使用支氣管鏡采集的 BAL 或 PSB 標本）來確定是否患

4、有肺炎及致病菌。氣管內吸出物培養診斷閾值為106cfu/mL，支氣管鏡BAL診斷閾值為104或105cfu/mL，PSB定量培養診斷閾值為 103cfu/mL 臨床診斷 HAP的臨床診斷標準：肺炎定義為出現新的肺部浸潤加上證明浸潤為感染來源的臨床證據。影像學檢查發現新的或進展性浸潤加上3項臨床表現（發熱 38C，白細胞增多或白細胞減少和膿性分泌物）中至少2項 VAP為氣管插管后4872 h 發生的肺炎1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

5、2005; 171(4): 388-416.HAPVAP起始充分治療405年ATS/IDSA有關HAP/VAP的診斷標準BAL: 使用機械通氣48 h 后或撤機拔管48 h 內X 線胸片，可見出現新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影，肺部實變體征和(或) 可聞及濕啰音,同時具備下列條件之一：外周血白細胞總數增高(WBC 10. 0 109 / L)；體溫 37. 5 ；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。2 中華醫學會呼吸病學分會。 醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案) 。1998年5月。國內VAP的診斷標準 中華醫學會呼吸病學分會制定HAPVAP起始充分治療5使用機械通氣48

6、h 后或撤機拔管48 h 內X 線胸片，可臨床診斷：符合下述兩條之一患者出現咳嗽、痰粘稠，肺部出現濕啰音，并有下列情況之一：發熱、白細胞總數和/或嗜中性粒細胞比例增高、X 線顯示肺部有炎性浸潤性病變慢性氣道疾患患者穩定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥) 繼發急性感染,并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或 新病變。國內下呼吸道醫院感染的診斷標準2 中華醫學會呼吸病學分會。醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)。1998年5月。3 中華人民共和國衛生部。醫院感染診斷標準（試行）?，F代實用醫學 2003; 15 (7): 460 -465。附：醫院感染指住院患者

7、在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染。VAP診斷標準為：使用機械通氣48 h 后或撤機拔管48 h 內發生的肺炎。病原學診斷：臨床診斷基礎上,符合下六條之一篩選的痰液,連續兩次分離到相同病原體痰菌定量培養分離病原菌數106cfu/ mL血培養或并發胸腔積液者的胸液分離到病原體經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數106cfu/mL；經BAL分離到病原菌104cfu/ mL；或經PSB、PBAL采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數必須103cfu/ mL痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的

8、細菌或其他特殊病原體免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)HAPVAP起始充分治療6臨床診斷：符合下述兩條之一國內下呼吸道醫院感染的診斷標準2 下呼吸道感染占醫院獲得性感染比例8 Marin H Kollef. Respiratory Care 2004; 49(12): 1530-1541.9 鄧至, 胡必杰, 高曉東等, 上海醫學 2003; 26 ( 12 ): 876-879。美國上海國內外數據均表明，肺炎和其他下呼吸道感染約占整個醫院獲得性感染的1/3HAPVAP起始充分治療7下呼吸道感染占醫院獲得性感染比例8 Marin H K醫院下呼吸道感染發生的

9、危險因素分析因素相對危險度年齡（vs 65歲） 65794.17 805.96人工氣道+呼吸機（vs 無） 3天1.02 3天16.71手術部位（vs 其他部位） 頭顱2.26 上腹部1.9811 胡必杰, 何禮賢等。中國抗感染化療雜志 2002; 2(2): 74-77。人工氣道/ 呼吸機連續使用3 d ， 65歲以上的高齡者，顱腦外科手術發生下呼吸道醫院感染的相對危險度高于對照組HAPVAP起始充分治療8醫院下呼吸道感染發生的危險因素分析因素相對危險度年齡（vs HAP發生的危險因素在高危因素構成中抗菌藥物使用最多見，其次為機械通氣和入住ICU12 胡必杰，魏麗等。中華結核和呼吸雜志 20

10、05; 28(2): 112-116。發生率（%）HAPVAP起始充分治療9HAP發生的危險因素在高危因素構成中抗菌藥物使用最多見，12MDR感染的危險因素1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.本次感染前的90天內接受過抗生素治療本次住院5天或5天以上所在社區或醫院病房耐藥菌發生率高有HCAP的危險因素：本次感染前的90天內住院時間 2天居住在護理院或康復機構家庭輸液治療（包括抗生素）30天內有

11、長期透析家庭傷口護理家庭成員攜帶有多重耐藥菌有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治療HAPVAP起始充分治療10MDR感染的危險因素1 American Thora臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導地位13 David R Park. Respiratory Care 2005; 50 ( 6): 742-765.HAP/VAP臨床分離菌特點HAPVAP起始充分治療11臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌，其中，銅綠假發病時間對病原菌構成的影響早發性VAP的主要致病菌入院 5天 ，MV4天肺炎鏈球菌 5% 15%流感嗜血桿菌 5

12、% 10%厭氧菌 0 % 35%晚發性VAP的主要致病菌入院 5天，MV4天需氧GNB (40%60%)銅綠假單胞菌腸桿菌屬肺炎克雷伯桿菌不動桿菌屬粘質沙雷氏菌 金黃色葡萄球菌(20%40%):MRSA軍團菌(0%40%)14 Trouillet J-L, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.HAPVAP起始充分治療12發病時間對病原菌構成的影響早發性VAP的主要致病菌晚發性VA13 David R Park. Respiratory Care 2005; 50 ( 6): 742-765.不同情況下HAP/VAP常見的致病菌病原

13、菌伴有ARDS 病例數（%）無ARDS病例數（%）革蘭陰性菌銅綠假單胞菌36（45）86（38）鮑曼不動桿菌15（19）20（9）嗜麥芽窄食單胞菌7（9）10（4）腸道桿菌24（30）64（28）嗜血桿菌3（4）22（10）其他7（9）4（2）革蘭陽性菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23）甲氧西林敏感性金葡菌7（9）45（20）鏈球菌16（20）30（13）肺炎球菌1（1）5（2）腸球菌3（4）8（4）凝固酶陰性葡萄球菌2（3）5（2）棒狀桿菌屬1（1）2（1）厭氧菌3（4）4（2）真菌6（8）1（1）伴有ARDS的VAP患者常見的病原菌HAPVAP起始充分治療1313 David R P

14、ark. Respiratory影響HAP致病原的因素 機械通氣與抗生素治療史機械通氣 7 天 / 既往抗生素治療14 Trouillet JL, Chastre J, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(2): 531-539.N=135（ ICU病例）HAPVAP起始充分治療14影響HAP致病原的因素 15 肖永紅，王進等。中華醫院感染學雜志 2008; 18(8) :1051-1056。HAPVAP起始充分治療1515 肖永紅，王進等。中華醫院感染學雜志 2008; 115 肖永紅，王進等。中華醫院感染學雜志 2008; 18(8) :1

15、051-1056。HAPVAP起始充分治療1615 肖永紅，王進等。中華醫院感染學雜志 2008; 1敏感率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟慶大霉素阿米卡星研究設計：中國12所教學醫院組成的CHINET耐藥監測網，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統一方案、統一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標準(CLSI 2007版）進行細菌耐藥性監測。16 汪復，朱德妹 等。中國抗感染與化療雜志 2008；8（5）：325-333。2007年中國CHINET 12637株腸桿菌科細菌對常

16、用抗菌藥的敏感率頭孢他定HAPVAP起始充分治療17敏美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟大腸埃希菌的ESBLs檢出率為55.0研究設計：中國12所教學醫院組成的CHINET耐藥監測網，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統一方案、統一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標準(CLSI 2007版）進行細菌耐藥性監測。耐藥率(%)2007年中國CHINET6527株大腸埃希菌對常用抗菌藥的耐藥率16 汪復，朱德妹 等。中國抗感染與化療雜志 2008；8（5）：325-333。HAPVAP起始

17、充分治療18大腸埃希菌的研究設計：耐2007年中國CHINET6527肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率45.1研究設計：中國12所教學醫院組成的CHINET耐藥監測網，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統一方案、統一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標準(CLSI 2007版）進行細菌耐藥性監測。耐藥率(%)2007年中國CHINET3244株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥的耐藥率16 汪復，朱德妹 等。中國抗感染與化療雜志 2008；8（5）：325-333。HAPVAP起始充分治療19肺炎克雷伯菌的研究設計：耐2

18、007年中國CHINET324奇異變形桿菌的ESBLs檢出率16.4研究設計：中國12所教學醫院組成的CHINET耐藥監測網，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統一方案、統一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標準(CLSI 2007版）進行細菌耐藥性監測。耐藥率(%)2007年中國CHINET415株奇異變形桿菌對常用抗菌藥的耐藥率16 汪復，朱德妹 等。中國抗感染與化療雜志 2008；8（5）：325-333。HAPVAP起始充分治療20奇異變形桿菌的研究設計：耐2007年中國CHINET415敏感率(%)

19、美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟環丙沙星阿米卡星研究設計：中國12所教學醫院組成的CHINET耐藥監測網，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統一方案、統一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標準(CLSI 2007版）進行細菌耐藥性監測。2007年中國CHINET 3988株銅綠假單胞菌與3157株不動桿菌對常用抗菌藥的敏感率16 汪復，朱德妹 等。中國抗感染與化療雜志 2008；8（5）：325-333。HAPVAP起始充分治療21敏美羅培南頭孢哌酮亞胺培南哌拉西林頭孢吡肟環丙沙星阿

20、米卡星研 1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416. 17 Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604.可能的情況下進行抗生素降階梯治療，對選擇性患者治療78天，再進行評價考慮停用抗生素調整抗生素治療，尋找其他病原菌、并發癥，考慮其他診斷或其他感染部位查找其他病原菌、并發癥；考慮其他診斷或其他感染部位培養陽性培養陰

21、性培養陽性 培養陰性是否4872小時是否有臨床改善在第2和第3天，檢查培養結果并評價臨床治療反應：（體溫、WBC、胸片、氧飽和度、膿痰、血液動力學改變和器官功能） 除非臨床上肺炎的懷疑程度低且顯微鏡檢查LRT標本陰性，否則要根據治療規范 以及當地微生物學數據開始經驗性抗生素治療獲取下呼吸道（LRT）標本進行培養（定量或半定量）和顯微鏡檢查疑似HAP/VAP抗生素治療策略多重耐藥菌風險？否是廣譜抗生素治療抗銅綠假單胞菌的頭孢菌素/碳青霉烯類/內酰胺- 內酰胺酶抑制劑 +抗銅綠假單胞菌的氟喹諾酮類/氨基糖苷類+萬古霉素/利奈唑胺相對窄譜的抗生素治療(頭孢曲松/喹諾酮類/氨芐西林-舒巴坦/厄他培南

22、)HAPVAP起始充分治療22 1 American Thoracic SocietyATS關于HAP起始經驗性治療的建議要點根據有無MDR的危險因素選擇起始經驗性治療。這些危險因素包括長期住院（5天）、從健康護理機構(healthcare-related facility)入院以及近期長期應用抗生素治療。(推薦等級II級)特殊藥物的選擇應根據當地微生物學、費用、可行性和處方限制。(推薦等級II級)HCAP治療均應覆蓋潛在的耐藥菌，而不考慮其發病時間。 (推薦等級II級)不恰當的治療（致病菌對所用抗生素耐藥）是HAP患者死亡率增加和住院時間延長的主要危險因素。 (推薦等級II級)近期用過抗生素

23、的患者在選擇抗生素時應盡量選擇不同種類的抗生素，因為近期抗生素治療增加不恰當抗生素治療的可能性，容易產生對這一類抗生素的耐藥。(推薦等級III級) 起始抗生素治療應盡快開始，因為治療延遲可能增加VAP的死亡率。 (推薦等級II級)1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.HAPVAP起始充分治療23ATS關于HAP起始經驗性治療的建議要點根據有無MDR的危險起始經驗性治療前應考慮的因素患者特點：HA

24、P發生的時間是否機械通氣以及機械通氣的時間感染的嚴重程度基礎疾病:免疫缺陷、DM、結構性肺病近期抗生素使用情況局部的細菌藥敏和流行病學資料：特定地區、人群的致病原構成狀況常見致病菌的耐藥情況對于證實的銅綠假單胞菌感染，推薦進行聯合用藥治療，有望避免不當的或無效治療（推薦等級II級）對于證實的不動桿菌感染，碳青霉烯類、舒巴坦、多粘菌素E以及多粘菌素是最有效的藥物；尚無資料證實聯合用藥能夠改善預后。 （推薦等級II級）1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Me

25、dicine 2005; 171(4): 388-416.HAPVAP起始充分治療24起始經驗性治療前應考慮的因素患者特點：局部的細菌藥敏和流行病單藥與聯合用藥治療銅綠假單胞菌感染的療效比較19 Joseph P. Lynch III. CHEST 2001; 119: 373S384S.P=0.023對于銅綠假單胞菌的感染，聯合用藥治療可避免不當或無效治療HAPVAP起始充分治療25單藥與聯合用藥治療銅綠假單胞菌感染的療效比較19 Jo2005年ATS/IDSA指南抗生素經驗性治療成人劑量晚發性或具有MDR感染危險因素的HAP/VAP患者抗假單胞菌頭孢菌素 頭孢他啶 2 g/8 h 頭孢吡肟

26、 12 g/812 h抗假單胞菌碳青霉烯類 亞胺培南 500 mg/6 h或1 g/8 h 美羅培南 1 g/8 h-內酰胺/-內酰胺酶抑制劑 哌拉西林-他唑巴坦 4.5 g/6 h抗假單胞菌喹諾酮類環丙沙星 400 mg/8 h*左氟沙星 750 mg/d*氨基糖苷類 阿米卡星 20 mg/kg/d* 慶大霉素 7 mg/kg/d 妥布霉素 7 mg/kg/d萬古霉素 15 mg/kg/12 h利奈唑酮 600 mg/12 h抗生素劑量 1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Cri

27、tical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.*此劑量的安全性在國內尚未證實。HAPVAP起始充分治療262005年ATS/IDSA指南抗生素經驗性治療成人劑量ATS 關于HAP抗菌藥物療程的觀點對于無并發癥的HAP、VAP或 HCAP，建議進行78天的短療程 短程治療需要滿足的條件起始充分治療對起始治療應答好 無革蘭陰性非發酵桿菌感染證據1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4)

28、: 388-416.HAPVAP起始充分治療27ATS 關于HAP抗菌藥物療程的觀點對于無并發癥的HAP、V2006年亞洲HAP工作組抗生素經驗性起始治療策略疑似 HAP/VAP多重耐藥菌感染危險性HAP/VAP發生時間（早發性或晚發性）局部地域病原學特點以及耐藥方式患者狀況下呼吸道樣本病原菌分析選擇經驗性抗生素治療藥物過敏史潛在的并發癥處方限制價格評價危險因素21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-922006年4月亞洲10個國家和地區在馬來西亞召開亞洲HAP工作組會

29、議, 制定適合亞洲國家HAP和VAP治療指南共識HAPVAP起始充分治療282006年亞洲HAP工作組抗生素經驗性起始治療策略疑似 H亞洲HAP工作組一致同意抗生素經驗性起始治療應持續714天；目前指南認為大多數VAP患者接受恰當抗生素治療的最初6天內能夠獲得良好的臨床反應。如果存在多重耐藥菌感染，如MRSA、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、或產ESBL革蘭陰性桿菌等，療程可以達到14天。在治療期間，應不斷進行療效評價，并采用適當的降階梯治療2006年亞洲HAP工作組抗生素治療療程21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infe

30、ct Control 2008;36:S83-92HAPVAP起始充分治療29亞洲HAP工作組一致同意2006年亞洲HAP工作組抗生素治降階梯治療 (De-escalation Therapy) 應用最廣譜抗生素改善預后 (降低死亡率，預防器官功能障礙， 縮短住院時間)隨后(4872小時)根據微生物學檢查注重降級治療，減少耐藥發生、提高成本效益比22 Rello J, Paiva JA, et al. Chest 2001; 120: 955-970.HAPVAP起始充分治療30降階梯治療 (De-escalation Therapy) 根據當地微生物學數據、醫療費用、 設施條件和處方限制等因

31、素選擇具體藥物是否具有多重耐藥菌感染的危險因素對于具備任何一項或多項MDR致病菌感染 危險因素的患者，起始治療應包括對MRSA 和銅綠假單胞菌敏感的抗生素起始治療應選廣譜抗生素或聯合治療，常用的三種抗生素包括兩種抗假單胞菌抗生素以及一種抗MRSA的抗生素了解最近兩周內患者曾用過的抗生素種類，以免重復使用恰當的抗生素劑量、用藥時間間隔以及療程考慮抗生素毒性以及“附加損害”抗生素選擇策略抗生素選擇原則 1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2

32、005; 171(4): 388-416. 17 Ilana Porzecanski, and David L. Bowton. Chest 2006; 130: 597-604.HAPVAP起始充分治療31根據當地微生物學數據、醫療費用、抗生素選擇策略抗生素選擇原低風險HAP患者非抗銅綠假單胞菌的第3代頭孢菌素； 或 內酰胺類/內酰胺酶抑制劑高風險HAP患者 經驗性抗生素抗菌譜需覆蓋革蘭陰性病原菌，如銅綠假單胞菌 及鮑曼不動桿菌；需選用亞胺培南（可加用氨基糖苷類），或 內酰胺類/內酰胺酶抑制劑 + 氟喹諾酮類；疑有MRSA者，應 用萬古霉素根據病原學檢測結果進行降階梯治療4 Scott A.

33、 Flanders, Harold R. Collard, and Sanjay Saint. Am J Infect Control 2006;34:84-93.抗生素選擇策略依據風險程度HAPVAP起始充分治療32低風險HAP患者4 Scott A. Flanders選用何種抗生素？是否需要聯合用藥？充分覆蓋所有可能的致病菌良好的組織分布延緩耐藥性的發生盡量避免近期使用過的抗菌藥物聯合用藥應發揮協同作用、避免毒性疊加抗生素選擇策略1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critic

34、al Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.HAPVAP起始充分治療33選用何種抗生素？是否需要聯合用藥？抗生素選擇策略1 Am*所有患者接受機械通氣的時間7 天，且已經接受過抗生素治療。14 Trouillet J-L. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.不同聯合用藥方案治療危重VAP患者的效果050607080氨曲南+ 阿米卡星+ 萬古霉素哌拉西林-他唑巴坦 + 阿米卡星 + 萬古霉素頭孢他啶 + 阿米卡星+ 萬古霉素亞胺培南 + 阿米卡星+ 萬古霉素敏感率(%)9010088%76%82%68%HAPV

35、AP起始充分治療34*所有患者接受機械通氣的時間7 天，且已經接受過抗生素治療可能的病原菌推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松或左氧氟沙星、莫西沙星、環丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南流感嗜血桿菌甲氧西林敏感金葡菌抗生素敏感的腸道革蘭陰性桿菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 腸道桿菌屬 變形桿菌屬 粘質沙雷菌ATS/IDSA指南抗生素選擇策略HAP、VAP、HCAP的起始經驗性抗生素治療早發性且無多重耐藥危險因素的任何疾病程度患者嗜肺軍團菌* 耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+) 不動桿菌屬抗銅綠假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南

36、或美羅培南）或-內酰胺類/ -內酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）聯合抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮類（左氧氟沙星或環丙沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）聯合利奈唑胺或萬古霉素早發性HAP致病菌和MDR菌推薦的抗生素可能的病原菌晚發性或存在多重耐藥危險因素的任何疾病程度患者1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.*如疑有嗜肺軍團菌，聯合方案應包括一種大環內酯 類(如阿奇霉素)或應用一種氟喹

37、諾酮類（如左氧氟沙星或環丙沙星）而非氨基糖苷類HAPVAP起始充分治療35可能的病原菌推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松流感嗜血桿菌甲氧西可能的病原菌推薦的抗生素肺炎鏈球菌第三代頭孢（頭孢吡肟、頭孢曲松）或氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）或-內酰胺類/ -內酰胺酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸；氨芐西林/舒巴坦）或碳青霉烯類（厄他培南）或第三代頭孢+大環內酯類或單環-內酰胺類+克林霉素（對于-內酰胺類過敏的患者）流感嗜血桿菌甲氧西林敏感金葡菌抗生素敏感的腸道革蘭陰性桿菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 腸道桿菌屬 變形桿菌屬 粘質沙雷菌2006年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略早發性HAP 的起始經驗性抗生

38、素治療21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.HAPVAP起始充分治療36可能的病原菌推薦的抗生素肺炎鏈球菌第三代頭孢（頭孢吡肟、頭孢可能的病原菌推薦的抗生素早發性HAP致病菌和MDR菌抗銅綠假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）或-內酰胺類/ -內酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹諾酮類（左氧氟沙星或環丙沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）頭孢哌酮/舒巴坦 + 氟喹諾酮或氨基糖苷類 + 氨芐

39、西林/舒巴坦或氟喹諾酮（環丙沙星）+ 氨基糖苷類聯合利奈唑胺 或 萬古霉素聯合阿奇霉素或 氟喹諾酮 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+) 不動桿菌屬MRSA嗜肺軍團菌2006年亞洲HAP 工作組抗生素選擇策略晚發性HAP的起始經驗性抗生素治療21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.HAPVAP起始充分治療37可能的病原菌推薦的抗生素早發性HAP致病菌和MDR菌抗銅綠假HAPVAP起始充分治療培訓課件可能的病原菌推薦的抗生素MDR菌抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺

40、培南或美羅培南）或-內酰胺類/ -內酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹諾酮類（左氧氟沙星或環丙沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺 或 萬古霉素哌拉西林-他唑巴坦+ 氟喹諾酮 或 氨基糖苷類+ 氨芐西林/舒巴坦+/- 利奈唑胺 或 萬古霉素或氟喹諾酮類（環丙沙星）聯合氨基糖苷類+/- 利奈唑胺 或 萬古霉素 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+) 不動桿菌屬MRSA2006年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略晚發性VAP的起始經驗性抗生素治療21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Inf

41、ect Control 2008;36:S83-92.HAPVAP起始充分治療39可能的病原菌推薦的抗生素MDR菌抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類 2006年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略特殊耐藥菌感染的抗生素方案病原菌等級推薦抗生素方案MRSA12萬古霉素 或 替考拉寧利奈唑胺 或 替加環素MDR 銅綠假單胞菌12哌拉西林-他唑巴坦 或 碳青霉烯類+/-氨基糖苷類或氟喹諾酮 （環丙沙星）多粘菌素B 或 多粘菌素E +/- 環丙沙星MDR 不動桿菌12頭孢哌酮/舒巴坦和/或替加環素多粘菌素B 或 多粘菌素E 肺炎克雷伯菌(ESBL+)12碳青霉烯類 或 替加環素哌拉西林-他唑巴坦大腸埃細菌(ESBL+

42、)12碳青霉烯類 或 替加環素哌拉西林-他唑巴坦21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.HAPVAP起始充分治療402006年亞洲HAP工作組病原菌等級推薦抗生素方案MRSA1起始充分治療 (Initial Adequate Therapy)恰當治療(Appropriate) 1 American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2

43、005; 171(1): 388-416.目標：覆蓋可能的病原菌 提高患者的生存率HAPVAP起始充分治療41起始充分治療 (Initial Adequate Thera與不充分治療(不恰當治療+起始恰當治療延誤)相比，接受充分治療的患者死亡率明顯下降(29.2% vs 63.5% ，P 0.01)p 0.01p 0.01p 0.05死亡率27. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.起始充分治療n= 24不恰當治療n= 16起始恰當治療延誤n= 36不恰當治療起始恰當治療延誤n= 52起始充分治療明顯降低死亡率199920