1、肺和胸膜的叩診胸部叩診是用外力叩擊胸壁使胸壁及胸壁下組織振動并發(fā)出聲音，離胸壁57cm深的病 變?nèi)钥山暹翟\發(fā)現(xiàn)，更深部的病變則無法叩出。（一）叩診的方法受檢者取坐位或臥位，放松肌肉，兩臂下垂，呼吸均勻。檢查順序從上到下，從前胸到側(cè)胸，最后為背部。叩診前胸和后背時，循白上而下、 由外向內(nèi)的順序。檢查者以左手中指為板指，平貼肋間隙，并與肋骨平行。但在叩肩胛間區(qū)時，板指可 與脊柱平行。用右手中指指端扣擊板指第二節(jié)指骨前端，每次叩23下。叩擊力量需均勻、輕重適 當(dāng)，此為間接叩診（mediate percussion）。有時檢查者將右手24指并攏，以其指腹對胸壁進(jìn)行直接拍擊，此為直接叩診（immedia

2、te percussion）。在叩診時應(yīng)進(jìn)行上下左右對照。（二）影響叩診音的因素叩診音與肺泡含氣量、胸壁厚薄等因素有關(guān)。胸壁組織增厚，如皮下脂肪較多、肌肉層 較厚、乳房較大和水腫等，均可使叩診音變濁。胸壁骨骼支架增大，可加強共鳴作用。胸腔 積液影響震動傳播，故叩診音變濁。肺內(nèi)含氣量、肺泡的張力和彈性等也可影響叩診音。如 深吸氣時，肺泡張力增加，叩診音調(diào)亦增高。（三）叩診音的分類（四）正常胸部叩診音正常肺叩診音為清音，但各部位略有不同。前胸上部較下部稍濁，右上肺叩診較左上肺 稍濁，右側(cè)心緣旁稍濁，左腋前線下方因靠近胃泡叩診呈鼓音，右下肺受肝臟影響叩診稍濁， 背部較前胸稍濁。（五）肺界的叩診肺上界

3、：即肺尖的寬度，其內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶。叩肺上界時，受檢者取坐位，檢查者立 于病人身后，用指指叩診，自斜方肌前緣中央部開始叩診，此音為清音，逐漸向外側(cè)叩診， 當(dāng)音響變?yōu)闈嵋魰r，用筆作一記號。然后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)叩診，直到清音變?yōu)闈嵋魹橹埂嵋糁g 的寬度即肺尖的寬度，正常人為46cm，右側(cè)較左側(cè)稍窄。一側(cè)肺上界顯著變小提示該側(cè)肺 尖有肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、胸膜肥厚或胸膜頂包裹性積液等。肺上界增寬見于肺氣腫、氣 胸、肺尖部的肺大皰等。肺前界正常的肺前界相當(dāng)于心臟的濁音界。右肺前界相當(dāng)于胸骨線的位置。左肺前界則相當(dāng)于 胸骨旁線自第4至第6肋間隙的位置。當(dāng)心臟擴大、心包積液、主動脈瘤、肺門淋巴結(jié)明顯腫大

4、時，可使左右兩肺前界間的濁音區(qū)擴大，肺氣腫時則可使其縮小。肺下界通常在兩側(cè)鎖骨中線、腋中線和肩胛線上叩診肺下界。囑病人平靜呼吸，從肺野的清音 區(qū)(一般前胸從第2或第3肋間隙，后胸從肩胛線第8肋間隙)開始叩診，向下叩至濁音。 正常人平靜呼吸時在鎖骨中線、腋中線和肩胛線上，肺下界分別是第6、第8和第10肋間隙。 正常肺下界的位置可因體型和發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間 隙，瘦長者可下降l肋間隙。病理情況下肺下界降低見于肺氣腫、肺大泡、腹腔內(nèi)臟下垂。 肺下界上升見于肺不張和胸腔積液，也可見于腹內(nèi)壓升高使橫膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、 肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈麻痹等。肺下界

5、移動度相當(dāng)于深呼吸時橫膈移動范圍。首先叩出平靜呼吸時肺下界，然后囑受檢者作深吸氣 并且屏住氣，同時向下叩診，由清音轉(zhuǎn)為濁音處作一標(biāo)記。待受檢者恢復(fù)平靜呼吸后再囑其 作深呼氣，并且屏住，再由上而下，叩肺下界。深吸氣和深呼氣兩個肺下界之間的距離即肺 下界移動度。檢查肺下界移動度一般叩肩胛線處，也可叩鎖骨中線或腋中線處。正常人肺下 界移動度68cm。肺下界移動度減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺水腫和肺部炎癥等。 氣胸、胸水、胸膜肥厚或膈肌麻痹時肺下界移動度也減少。(六)異常胸部叩診音在正常肺的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音即為異常叩診音，提示肺、 胸膜、膈或胸壁有病理改變存在。異常叩診音的類型取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位 的深淺而定。深部病灶或直徑小于3cm的病灶或少量胸腔積液，叩診常無異常發(fā)現(xiàn)。異常濁音或?qū)嵰粜夭慨惓嵋艋驅(qū)嵰羰怯捎诜谓M織含氣量減少、不含氣的肺病變、胸膜病變、或胸壁組 織局限性腫脹所致。常見于以下疾病：肺部病變肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、肺膿腫、肺部腫瘤、肺水腫、肺部廣泛纖維化和 肺包囊蟲病等。胸膜病變胸腔積液、胸膜腫瘤和胸膜