1、肺炎(fiyn)相關指南的解讀 合肥市第一人民醫院 徐丙發第一頁，共六十九頁。一、肺炎(fiyn)概述第二頁，共六十九頁。肺炎：是指包括終末氣道、肺泡(fipo)腔及肺間質等在內的肺實質炎癥。概 述支氣管炎(zh q un yn)：是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。第三頁，共六十九頁。第四頁，共六十九頁。紅線上部：支氣管炎紅線下部(xi b)：肺炎第五頁，共六十九頁。流行病學：發病率增加：社區獲得(hud)性肺炎CAP:12/1000人口； 醫院獲得性肺炎HAP:510/1000住院患者；病死率增加（門診10109/L或10109/L，或4109/L，伴或不伴核左移。（5）胸

2、片示片狀浸潤影或間質改變，伴或不伴胸腔積液。（6）起病時間、地點符合院內感染。 以上14項任一項加第5、6項，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺血栓(xushun)栓塞癥、ARDS等疾病者，可臨床診斷HAP。中華醫學會呼吸分會(fn hu)1999年制定第五十四頁，共六十九頁。臨床(ln chun)診斷臨床(ln chun)診斷的目的是否患有肺炎確定肺炎的病原學第五十五頁，共六十九頁。癥狀：新出現咳嗽(k su)、咳痰或咳嗽(k su)、咳痰性狀顯著改變；痰呈膿性；發熱；WBC以中性粒細胞升高；體征：新出現肺部羅音或羅音顯著增加；影像學診斷：X線顯示新的肺炎性改變；病原學診斷沒有氣管插管的患者

3、要得到確實的病原學診斷困難，大多數臨床資料還是來自VAP的研究組織學診斷影像學兩項臨床表現第五十六頁，共六十九頁。病原學診斷(zhndun)痰液收集方法自主咳痰氣管(qgun)內吸痰經口鼻吸痰經人工氣道吸痰纖維支氣管鏡吸痰第五十七頁，共六十九頁。痰液篩選的標準：痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細胞25個/ 低倍視野鱗狀上皮細胞：白細胞1:2.5；免疫抑制和粒細胞缺乏患者見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞同時存在，白細胞數量(shling)可以不嚴格限定第五十八頁，共六十九頁。肺部感染(gnrn)痰液標本的檢測肺泡(fipo)灌洗液陽性率50%痰培養(piyng) 陽性率8%PATERSON, SING

4、H Medicine 1999; 78:123第五十九頁，共六十九頁。605. HAP的抗感染治療(zhlio)第六十頁，共六十九頁。HAP的抗感染治療(zhlio)經驗性抗生素治療適當、迅速，包括適當的抗生素、適當的劑量和適當的給藥方式一開始選擇不當，待細菌學結果回報后再調整，病死率不會下降選擇原則：本單位細菌流行病學(li xn bn xu)監測結果有無多重耐藥菌（MDR）感染的危險第六十一頁，共六十九頁。有無(yu w)MDR的抗生素選擇第六十二頁，共六十九頁?？梢?ky)HAP, VAP or HCAP下呼吸道分泌物培養(piyng)（定量或半定量） & 組織活檢臨床(ln chun)

5、效果改善與否 48 -72 Hours 針對性選擇抗生素，治療78天后再評估尋找其他病原菌，是否存在其他合并癥，其他診斷或其他部位的感染Days 2 & 3: 追蹤培養結果 & 評估臨床治療效果（體溫，WBC，胸片，氧合，膿性痰，血流動力學改變，器官功能） YESNO根據一般感染規律 & 本單位流行病學資料，開始經驗性抗生素治療培養考慮停用抗生素 調整抗生素，繼續尋找其他病原菌，是否存在其他合并癥，其他診斷或其他部位的感染培養 +培養 +培養 第六十三頁，共六十九頁。銅綠假單胞菌推薦抗菌藥聯合治療。推薦碳青霉烯類或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基(nj)糖苷類或氟喹諾酮類(環丙沙星最強)，第三代頭孢

6、（頭孢他啶）。在抗菌效果欠佳時，可選用多粘菌素B和多粘菌素E，可能再加上環丙沙星。第六十四頁，共六十九頁。ESBL(+)腸桿菌最有效的藥物為碳青霉烯類抗生素。應避免單獨使用第三代頭孢菌素。第四代頭孢菌素頭孢吡肟治療(zhlio)ESBL(+)腸桿菌感染仍有爭議，對于之前曾接受第三代頭孢菌素治療(zhlio)的患者而言，頭孢吡肟的安全性仍未明確。第六十五頁，共六十九頁。不動桿菌屬（鮑曼不動桿菌）最有效藥物包括舒巴坦、碳青霉烯類、多粘菌素E等。舒巴坦對不動桿菌具有(jyu)直接的抗菌活性。并無證據顯示聯合治療方案能改善治療結果。頭孢哌酮他唑巴坦對銅綠(tngl)桿菌效果好頭孢哌酮舒巴坦對不動桿菌效

7、果好第六十六頁，共六十九頁。初始治療(zhlio)無效的原因診斷錯誤：有很多其他原因臨床上被誤認為是HAP，如肺栓塞、肺不張、肺泡出血、ARDS、肺腫瘤；宿主原因：如高齡、機械通氣時間長、呼吸衰竭、潛在致死性疾病、雙側肺浸潤、抗生素治療史等；細菌因素：初始治療未覆蓋某些耐藥菌，如銅綠假單胞菌、不動桿菌屬；或其他少見病原，如結核分枝桿菌、真菌(zhnjn)、呼吸道病毒等。在治療過程中可能出現導致發熱的并發癥，如鼻竇炎、靜脈導管相關感染、偽膜性腸炎、泌尿系感染等第六十七頁，共六十九頁。Thank You !第六十八頁，共六十九頁。內容(nirng)總結肺炎相關指南的解讀。2. 小葉性（支氣管性）肺炎。（入院前或入院前兩天感染）。3.需住院治療但不需收住ICU。1）藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥：結合痰培養結果，調整抗感染藥物并重復病原學檢查。居住在護理之家或長期護