1、腫瘤實驗診治技術教案學科?篝1學時2學時 診治技術專業、層次臨床醫學病理診斷分流專業本科課程章 節第四墓內分泌系統疾病 和縱隔疾病基本教材及 主要參考書.陳忠年等，主編。實用外科 病理學，上海，上海醫科大學出 版社，第1版.劉彤華主編，診斷病理學， 北京，人民衛生出版社授課內容：第一節甲狀腺腫瘤40min 第二節腎上腺腫瘤lOmin 第三節縱隔腫瘤30min教學目的與要求：掌握：1、掌握甲狀腺腫瘤的類型及病變特點；2、掌握縱隔腫瘤的分類及病變特點；熟悉：1、熟悉腎上腺皮質及髓質腫瘤的類型、發病情況及臨床病理特點；了解：1、了解甲狀旁腺腫瘤的發病情況及臨床病理特點2、了解APUD細胞瘤及多發性內

2、分泌瘤的發病情況及臨床病理特點講授重點.甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌的分類及病變特點。.腎上腺皮質及髓質病變的類型、病理特點。.胸腺瘤及胸腺癌的發病情況、臨床表現及病變特點。4、縱隔腫瘤的臨床表現及病變特點。講授難點及疑點難點：1、甲狀腺腫瘤、縱隔腫瘤的鑒別診斷。2、腎上腺疾病的鑒別診斷。疑點：1、APUD系統的理解教學方法首先從組織學入手，對各個病變進行介紹，對其病變特點詳盡講解，特別注意在 相似病變的鑒別，同一部位的腫瘤良惡性判斷。講授過程中輔以大量的圖片，加入外 檢實例，做到與實踐相結合。教具及教學手段自制的多媒體課件、投影儀、投影片、黑板、粉筆、教鞭。采取圖文并茂的形式， 突出重點，講透難點，

3、講清疑點。通過深入淺出，循序漸進的方式，利用語言、圖片 和板書相結合的方法，做到前后呼應，條理清晰，自然流暢。使學生能充分理解和牢 固記憶所學的內容。教學過程及板書設計（如下）教學過程（時間6X40分鐘）：第四章內分泌系統疾病概述（10）內分泌系統包括：1、內分泌器官：2、內分泌組織：3、內分泌細胞：內分泌系統疾病特點：內分泌腺腫瘤的共同點：第一節甲狀腺（40，）甲狀腺的手術標本常見，但目前主要構成為甲狀腺的腫瘤及瘤樣病變解剖學:左右葉，峽部,錐體葉,20-40g組織學：單層立方狀上皮，有膠質一、濾泡性腺瘤為最常見的甲狀腺腫瘤。二、甲狀腺癌（一）濾泡狀癌腫瘤顯示濾泡細胞分化分型1、微小浸潤型：

4、2、廣泛浸潤型：3、嗜酸細胞型：4、透明細胞型:（二）乳頭狀癌最常見，腫瘤顯示濾泡細胞分化，典型者伴乳頭及濾泡結構，特征性核的改變。組織學變型1、乳頭狀微癌：2、有包膜變型：3、濾泡性變型：4、彌漫硬化性變型；5、嗜酸細胞型：6、高細胞變型：7、柱狀細胞變型：8、實性/小梁狀變型：9、透明細胞變型：10、結節性筋膜炎樣間質變型：11、Warthin瘤樣變型:12、篩狀-桑根狀變型：13、去分化變型：影響甲狀腺乳頭狀癌的預后因素1、年齡和性別：2、腫瘤大小和數目：3、腫瘤包膜和邊緣：4、甲狀腺包膜：5、轉移6、組織學特點:7、免疫學表型:8、DNA倍體：9、組織學變型:與甲狀腺乳頭狀癌預后無明確

5、關系的因素1、乳頭與濾泡的比例2、纖維化、鱗化和砂粒體的有無或多少3、頸淋巴結轉移4、兒童頭頸部有無照射史5、治療方式（三）髓樣癌具有向C細胞分化的惡性腫瘤，典型者有降鈣素的陽性和淀粉樣物沉積。大體形態：鏡下特點：（四）未分化癌肉眼觀：鏡下觀：考前須知：（五）鑒別診斷主要含有乳頭結構的甲狀腺病變鑒別1、結節性甲狀腺腫（Nodular goiter, NG）：病變內可有乳頭結構形成，是易混淆的最常見甲狀 腺病變。乳頭纖維血管軸心 瘤細胞核核仁核溝核內包涵體 砂粒體乳頭纖維血管軸心 瘤細胞核核仁核溝核內包涵體 砂粒體CK19PTC細而長，分支多有，不含濾泡大、重疊、空泡狀 小、不清+NG粗大，短而

6、鈍，無分支無或發育不好，常含濾泡小、深染可有-/+3、髓樣癌（乳頭狀變型，MTC）：4、混合性髓樣-乳頭狀癌：一5、轉移性乳頭狀癌：（六）工作中的問題：1、甲狀腺的取材：2、診斷：第二節腎上腺（10）一、腎上腺皮質腺瘤兒童多見，大多數為無功能性。皮質腺瘤與灶性結節狀皮質增生的區別一、腎上腺皮質腺瘤兒童多見，大多數為無功能性。皮質腺瘤與灶性結節狀皮質增生的區別部位部位包膜皮質腺瘤單側單發有完整包膜灶性結節狀皮質增生雙側多發無包膜病癥部位包膜皮質腺瘤單側單發有完整包膜灶性結節狀皮質增生雙側多發無包膜病癥病癥對周圍組織有壓迫現象無明顯壓 迫現象直徑病癥對周圍組織有壓迫現象無明顯壓 迫現象直徑直徑1

7、5 cmlcm人群多見于兒童直徑1 5 cmlcm人群多見于兒童多見于高血壓患者二、腎上腺皮質癌可見于兒童、青年及40歲以上的成人，多為功能性。肉眼觀：鏡下觀：腎上腺皮質癌與皮質腺瘤的區別腎上腺皮質癌皮質腺瘤二、腎上腺皮質癌可見于兒童、青年及40歲以上的成人，多為功能性。二、腎上腺皮質癌可見于兒童、青年及40歲以上的成人，多為功能性。肉眼觀：鏡下觀：腎上腺皮質癌與皮質腺瘤的區別腎上腺皮質癌皮質腺瘤腫瘤大小較大，重量100g異型性 明顯，見瘤巨細 胞、大核仁及包涵體核分裂象多見，2/10HPF直徑5cm,重510g不明顯很少見包膜包膜常破壞包膜、侵入 血管及周圍組織有完整包膜，很少侵入周圍組織繼

8、發改變包膜常破壞包膜、侵入 血管及周圍組織有完整包膜，很少侵入周圍組織繼發改變繼發改變常見廣泛出 血、壞死很少有壞 死，偶有鈣繼發改變常見廣泛出 血、壞死很少有壞 死，偶有鈣化三、嗜倍細胞瘤少見，90%發生于腎上腺髓質，常單側單發，右側多于左側。臨床表現：肉眼觀：鏡下觀：注意：良、惡性嗜銘細胞瘤不易區分。第三節縱隔（30分鐘）概述一、解剖學：縱隔介于左、右兩側胸膜腔之間，前連胸骨和局部肋軟骨，后抵脊柱上起胸廓入口， 下達橫隔，是人體一個極為重要的解剖部位。通常是以胸骨至第4、5胸椎間的連線為界，將縱隔 分成上、下兩局部：上部：稱上縱隔或頸部縱隔，內有胸腺、氣管、食管、大血管、胸導管、 神經及淋

9、巴結等；下部：稱下縱隔，又分為前、中、后三區，前縱隔介于胸骨和心包前層之間， 含有剩余胸腺、淋巴結和纖維結締組織；中縱隔又稱肺門縱隔，位于食管前和前、后兩層心包之 間，內有心臟，心包、肺動脈、肺靜脈、氣管分叉部、隔神經及淋巴結等；后縱隔位于后層心包、 橫隔與脊住之間，內有胸主動脈、奇靜脈、半奇靜脈、食管、胸導管和左、右迷走神經等結構。 二、疾病的分類和發生率縱隔各種疾病基本上有各自好發部位，如前上縱隔多見胸腺腫瘤、異位甲狀腺和甲狀旁腺等； 前下縱隔是畸胎類腫瘤和心包囊腫的好發部位；中縱隔以支氣管囊腫多見，而神經源性腫瘤、前 腸源性囊腫那么多見于后縱隔，將縱隔進行分區對疾病的診斷和鑒別診斷有實用

10、意義。縱隔內一般以胸腺腫瘤、畸胎類腫瘤和神經源性腫瘤為多見，分別占縱隔腫瘤的前三位，約 占50% 80%以上，在縱隔腫瘤中，以良性為多見，惡性腫瘤僅占16% 18%。三、腫瘤（一）神經源性腫瘤縱隔內常見腫瘤之一，其發生率占縱隔腫瘤的19.9% 27.1%。按腫瘤來源一般分為三類： 神經鞘源性腫瘤：包括神經鞘瘤，神經纖維瘤和惡性神經鞘瘤；交感神經源性腫瘤：包括神 經節細胞瘤，神經節母細胞瘤和神經母細胞瘤；副神經節瘤。腫瘤以單發多見，多發僅占7%,大小不等，自黃豆大至占滿一例胸腔，患者無病癥，體格 檢查發現占45.6%,腫瘤壓迫神經、氣管、肺可引起相應的病癥，一般良性腫瘤多無病癥，而 嚴重病癥出現

11、者有惡變的可能。（二）生殖細胞源性腫瘤縱隔生殖細胞源性腫瘤的發生率各家統計很不一致，占縱隔腫瘤的9. 3%-28.4%,性腺外 的生殖細胞瘤多位于人體中線部位的顱腔、縱隔、腹膜后和舐尾部，一般認為由胚胎期生殖細胞 移行過程中的殘留，原發于縱隔者以畸胎瘤最多見（97. 2%）。（三）淋巴結源性腫瘤1.縱隔巨大淋巴結增生癥本病組織病理學以淋巴組織和小血管增生為主要特征.又稱為血管濾泡性淋巴結增生或血管 濾泡性錯構瘤，是一種原因不明的良性疾病。約2/3病例發生于縱隔，亦可見于頸、腋下和腹腔 淋巴結，也可出現于無淋巴結所在部位的頸部、肩部和軟組織等處，發生在縱隔者常沿支氣管分 布或肺門部淋巴結分布，一

12、般無病癥，常在x線透視時發現，常誤認為縱隔淋巴瘤或胸腺瘤。肉眼：常為單個巨大腫塊，有包膜，可由多個結節融合而成，分葉狀，每個結節外表有較疏 松的結締組織，容易別離，外表呈灰黑色、黃褐色，質韌，切而灰白、灰紅，實質性，偶見鈣化。鏡下：正常淋巴結結構消失，代之以濾泡樣結構，小血管豐富，手術時易出血。按其組織形 態可分為血管玻璃樣變型和漿細胞型。2、惡性淋巴瘤可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。具體內容前面已經講過，主要的霍奇金淋巴瘤為結 節硬化型。其它類型少見。非霍奇金淋巴瘤如前淋巴造血系統所講一致。（四）間葉組織源性腫瘤間葉組織來源的腫瘤種類繁多，文獻報道幾乎各種類型的腫瘤均可發生于縱隔，但很少

13、見。包括 血管源性、纖維源性、脂肪源性、軟骨源性、肌源性以及間葉瘤、瘤樣病變等。胸腺一、胚胎學、解剖學與組織學胸腺為一中樞性淋巴器官，位于前縱隔，心包膜近血管部的上方，胸骨柄后，由不對稱的左 右兩葉連接而成.外觀呈淡紅或淡黃色脂肪樣組織，外有菲薄結締組織包膜，呈分葉狀結構。 組織學上胸腺外有薄層結締組織所形成的被膜，被膜伸入胸腺實質，將胸腺分隔成許多直徑為 12mm的小葉，每一小葉分皮質和髓質兩局部，皮質在周邊，髓質在中央。皮質主要由大量密 集的淋巴細胞和上皮細胞組成；胸腺髓質內淋巴細胞較少而上皮細胞較多，髓質內上皮細胞來自 第3對咽囊上皮。上皮細胞突短而少，彼此較接近，與淋巴細胞混雜。并有一

14、些胸腺小體(位于 髓質中，直徑在30 100微米之間，由上皮細胞呈同心圓狀排列而成，小體中央部為角化或透明 變性細胞，無細胞核，也無細胞器)。三、胸腺囊腫肉眼：胸腺囊腫呈圓形，大小不一，一般直徑為48cm,大的10cm以上，大多為單房，囊壁 薄，透明，內含澄清液，如出血時可呈略紅或棕黃，感染時可呈膿性。囊壁外常附有少許胸腺和 脂肪組織。鏡下：囊壁內襯單一的或混合上皮，一般為扁平、立方上皮，偶見柱狀或鱗狀上皮；上皮下 為致密的結締組織，上皮和結締組織之間有清晰的基膜，壁內有淋巴細胞浸潤，囊壁含有正常胸 腺組織。有時表現為退化、萎縮的胸腺和大量脂肪組織，感染性囊壁可見到膽固醇性肉芽腫形成。 四、胸

15、腺增生胸腺增生是胸腺的瘤祥病變，較少見，巨體形態類似正常胸腺組織，分葉質軟，體積一般較 大。光鏡下見胸腺小葉結構仍保存，皮髓質分界清楚，皮質結構如常，髓質內可見胸腺小體，且 出現具有生發中心的淋巴濾泡，此為診斷特征。有時增生的淋巴濾泡可擴展至皮質，并可壓迫皮 質使之萎縮。鑒別診斷主要與淋巴型與混合型胸腺溜相鑒別，后兩種胸腺腫瘤內皮髓質結構破壞 而無胸腺增生的典型結構。五、胸腺瘤胸腺源性腫瘤是縱隔最常見的腫瘤之一，不少統計資料說明胸腺瘤在縱隔腫瘤中列居首位， 胸腺瘤約占胸腺源性腫瘤及瘤樣病變的80% 90%,其中30% 60%屬惡性，有復發和外侵。 因此，在縱隔腫瘤中占有重要地位。肉眼：腫瘤呈圓

16、形、橢圓形或不規那么形，外表結節狀，外有纖維包膜，半數以上包膜外附有 殘存退化胸腺脂肪組織，良性者包膜完整，與周圍無粘連。腫瘤大小不一，自1.525cm,以5 8cm多見，瘤重10 1450克，一般為1520。克。切面分葉性，由被膜纖維組織仲人腫瘤實 質，分隔成無數的小葉結構，色灰白，呈粗或細顆粒狀，常見出血及囊性變，大小不等的微囊至 0.44cm的大囊，偶達10cm以上，瘤體大并呈囊性變者亦多見，囊壁薄而光滑，內含清液或血 性液，包膜、小葉間隔和囊壁可有不規那么鈣化。惡性者形態不規那么，包膜不完整，表而粗糙或與 周圍粘連。切面色肉狀，小葉結構破壞，伴出血壞死。組織形態：胸腺瘤含有上皮細胞和淋

17、巴細胞兩種主要成分，根據兩種細胞的比例和細胞形態 特點，可分為上皮細胞型、梭形細胞型、淋巴細胞型和混合型。(1)上皮細胞型 約占32% 34%,以上皮細胞為主組成。上皮細胞大小不一，形態變化較 復雜，有圓形、梭形、多邊形，細胞邊界清晰或模糊，或呈合體狀，細胞質淡而透亮，核染色質 均勻，核仁明顯，核膜清楚，細胞核形態較規那么或大小略有不一，細胞排列呈片狀、巢狀、索狀、 腺腔狀、線網狀、漩渦狀、裂隙狀或假菊形團等多種形態。血管一般較豐富，瘤細胞團被纖維組 織所包繞，內有分散、數量不等的淋巴細胞，(2)梭形細胞型 約占1% 2%,細胞和細胞核均呈梭形，排列緊密，有時那么呈漩渦狀、柵 狀，血管較豐富，

18、常與上皮細胞混雜存在，兩者有移行關系。所以常將其歸入上皮細胞型。(3)淋巴細胞型 約占20% 25%,主要成分是淋巴細胞，呈彌漫分布或小葉結構，小葉間 隔多少不一，其中有散在或灶性、巢狀的上皮細胞，血管較豐富，細胞形態分化較成熟，較少異 型性。(4)混合型 約占40% 45%,上皮細胞和淋巴細胞數量大致相等，彌漫性混合或結節狀混 合，或兩種成分呈區域性分布，分界明顯。因此，一個腫瘤內的不同切面其細胞形態成分很不一 致。胸腺瘤的組織結構極為復雜，變異較大，其特征性的結構可歸納如下：胸腺瘤由上皮細胞和淋巴細胞為主要成分構成，有較厚的纖維包膜，寬闊的纖維間隔和小 葉或結節狀結構。小葉間結締組織互成銳

19、角排列；多數腫瘤有囊性變，囊腔大小不一，光鏡下由微囊至全部腫瘤融匯成一大囊，一能為微囊 和小囊變(01一。.2cm),呈散在或灶性分布，有時狀似蜂窩或篩狀結構，囊內含有蛋白樣液體， 有時囊壁內襯扁平或立方上皮；血管周間隙形成，腫瘤內有時見到小靜脈或毛細血管，其周圍與腫瘤組織之間存在間隙， 內含蛋白樣液體、紅細胞及淋巴細胞，毛細血管周圍有淋巴細胞環繞，橫切面或斜切面時呈現“套 袖狀”結構;病程較長的病例在包膜和纖維間隔內可出現鈣化，腫瘤組織的鈣化較少見。髓樣分化灶類似淋巴濾泡結構，即在淡染的上皮細胞中有灶性淋巴細胞豪在一起。外圍是 排列緊密的淋巴細胞，中央淋巴細胞較硫松，或有上皮細胞雜有不典型的

20、哈氏小體，嫁胸腺的皮 髓質分化。有“髓樣分化”者亦稱器官樣胸腺瘤，胸腺瘤淋巴細胞可形成生發中心，可有吞噬細胞 分散其中成為星空現象，也可有s-100陽性表達的指突網狀細胞。胸腺瘤中約1/5的病例能見到哈氏小體，或多或少，可呈現發育不同階段，多數為發育中 或退化者，見于腫瘤包膜下、髓樣分化灶內。鑒別診斷：(1)縱隔淋巴瘤 形態上需與淋巴型胸腺瘤相鑒別，但本瘤淋巴細胞有異形和核分裂相，缺乏 上皮細胞、囊性變和小葉結構及哈氏小體等特點，也有認為惡性淋巴瘤可原發于胸腺。縱隔淋巴 瘤那么多源于淋巴結。(2)霍奇金淋巴瘤 本瘤為結節硬化型，有時形態上類似上皮型胸腺瘤，且也多發于縱隔淋巴 結和胸腺，但本瘤可

21、找到RS細胞和核分裂相，除伴淋巴細胞外，嗜酸性粒細胞數量較豐富。(3)血管外皮瘤 需與以梭形細胞為主的胸腺瘤鑒別，胸腺瘤中梭形細胞有過渡到典型圓形上 皮細胞之間的各種形態，而本病瘤細胞的排列中無淋巴細胞混雜.應用網狀纖維染色、免疫組織 化學和電鏡可加以鑒別。(4)胸腺增生 當胸腺組織大呈增生而脂肪組織相對較少時，需與混合型胸腺瘤鑒別。本病巨 體形態呈分葉狀，在組織病理學上，小葉結構的皮髓質分界清楚，髓質內有哈氏小體。(5)胸腺區轉移性癌 需與來自胸腺的鱗癌和分化極差的上皮型胸腺瘤相鑒別。源于胸腺者常 局部保持小葉結構，有寬闊的小葉間隔，少數情況下確實很難判斷其來源，那么依靠病史、尋找原 發病灶及應用免疫組織化學來幫助其區分。胸腺瘤的良惡性：非浸潤性胸腺瘤，病理形態學良性(無包膜浸潤和無惡性組織病理學特征)，應屬良性范疇；浸潤性胸腺瘤，如明確外侵。且病理學證實者，可肯定為惡性；不明確外侵時應重視病理學檢查報告或手術中輔以冷凍切片檢查。由于胸腺瘤即使為良性，其包膜完整，但手術切除后仍有復發。因此，所有胸腺瘤均應作為 潛在惡性或低度惡性處理。理想的腫瘤分類應具備能反映腫瘤的組織學形態