1、腳手架檢查驗收記錄表工程名稱施工單位驗收日期2007年月日施工區域高度/層安全員檢杳項目序檢杳容檢杳號結果1腳手架材料外觀檢查，必要時由搭設單位提供材料出廠合格證2腳手架搭設人員操作資質3腳手架搭設施工方案及審查批復4腳手架立桿處地基承載情況、平整度5腳手架立桿地基周圍的排水措施6腳手架立桿下墊板、底座、掃地桿的設置7腳手架立桿、橫桿間距及接頭位置8腳手架聯墻桿、斜撐及剪刀撐的設置9腳手板的鋪設和綁扎10腳手架走道和平臺的防護欄桿和擋腳板的設置11腳手架上人樓梯的防滑設施12鋼扣件與桿件的聯接和緊固13腳手架外圍安全隔離網的設置14腳手架的標識設置檢杳意見：施工單位代表：甲方代表：監理公司代表

2、：（簽名）（簽名）（簽名）年 月曰年 月曰年 月日施工前HSE準備工作檢查確認表編號：工程名稱施工容承包商檢杳時間序 號檢杳容檢查結果檢杳人備注1HSE教育培訓記錄2安全承諾”簽訂記錄3安全協議書4風險分析和防措施5安全防護措施的準備和落實6作業用機具、設備的性能和符合性7個人防護用品的配備和符合性8特殊崗位職員身體健康檢查記錄9現場救護、應急設施和人員10特殊作業人員的資質證件11作業許可證的辦理12作業環境13作業過程中HSE監督人員落實情況檢查結論： 檢查合格，同意施工檢查不合格，整改后重新檢查同意施工，但以下問題須盡快完善監理公司代表EPC代表施工單位代表動土作業申請批表項目名稱承包商

3、動土 部位開挖長度或面積計劃開始時間容：批準：經辦：審批欄檢查容：檢查結果合格不合格1.施工方案已經過審查2.動土證已辦理3.開挖區域地面障礙物已清理4.開挖區域地下障礙物已經過確認并已在地面上作好標識5.開挖軸線已經過復測6作業人員已經過安全教育并有教育記錄7.開挖機械及抽水機械已經過安全檢查并有檢查記錄8.安全防護措施及防護設施已到位支撐 爬梯 跳板 護欄）會簽：監理公司：EPC或施工單位：年 月曰年 月曰動土作業安全檢查記錄表項目名稱承包商動土部位開挖長度或面積動土作業開始時間檢查容檢查結果1動土作業時的天氣情況晴陰雨2 動土作業時的地面堆截情況3 動土作業前安全班會和記錄4 動土作業前

4、施工機具安全檢查和記錄（挖掘機、抽水泵）5 溝槽安全出入爬梯的數量和固定6 放坡或支撐7 過溝跳板的數量和固定8 坑、槽壁的穩定情況9 基坑的排水情況10 坑槽口的圍護情況11機械開挖作業過程中的安全監護12 檢查過程中不合格項的整改情況131415161718審核人：檢查人：狹窄空間動土作業申請、審批表批準: 審批欄經辦:批準: 審批欄經辦:檢查容:檢查結果檢查容:合格不合格防護措施方案已經過審查動土證已辦理開挖區域地面障礙物已清理開挖區域地下障礙物已經過確認并已在地面上作好標識開挖軸線已經過復測作業人員已經過安全教育并有教育記錄抽水機械已經過安全檢查并有檢查記錄安全防護措施及防護設施已到位（支撐爬梯護欄）會簽：EPC、EPC、施工單位:年 月曰年 月曰注：檢查結果欄中，合格項打“2”，不合格項打“X”。HSE會記錄編號:會議時間會議地點主持人會議主題1.2.3.參加會議的單位和名單單位名稱人員 名 單聯