1、 神經系統解剖、生理及損害表現定位診斷. 神經系統解剖、生理及損害表現定位診斷.神經系統疾病的特點疾病表現的復雜性 （解剖特點決定）大腦、間腦腦干、小腦神經肌肉接頭肌肉脊髓周圍神經.神經系統疾病的特點疾病表現的復雜性 大腦、間腦神經肌肉接頭脊各種臨床表現單側肢體癱瘓偏身感覺障礙中樞性面舌癱偏盲定位診斷神經系統疾病的診斷原則（定位和定性）定性診斷病變對側內囊病因診斷腦出血腦梗死頭顱CT等影像檢查證實.各種臨床表現單側肢體癱瘓偏身感覺障礙中樞性面舌癱偏盲定位診斷.第一節 腦神經第二節 運動系統第三節 感覺系統.第一節 腦神經. 第一節 腦神經. 第一節 腦神經. 1.嗅神經 2.視神經 3.動眼神

2、經 4.滑車神經 5.三叉神經 6.外展神經 7.面神經 8.位聽神經 9.舌咽神經 10.迷走神經 11.副神經 12.舌下神經 按出入腦的前后順序排列. 1.嗅神經 按出入腦的前后順序排列.定位意義部分含有副交感神經纖維:動眼神經 面神經 舌咽神經 迷走神經 按功能分類眼神經 III滑車神經外展神經副神經 舌下神經 僅接受對側皮質延髓束支配: 面神經 (下半部) 舌下神經 運動神經感覺神經嗅神經 I視神經 位聽神經 混合神經三叉神經 V面神經 舌咽神經 迷走神經 .定位意義部分含有副交感神經纖維:按功能分類眼神經 III僅接運動神經核靠中線，感覺神經核靠外側.運動神經核靠中線，感覺神經核靠

3、外側.一、嗅神經（I）.一、嗅神經（I）.（一級神經元）（二級神經元）（顳葉鉤回、海馬前部和杏仁核）【解剖和生理功能】.（一級神經元）（二級神經元）（顳葉鉤回、海馬前部和杏仁核）【1、嗅覺減退：鼻腔病變（鼻炎、感冒等）前顱窩 顱底骨折累及篩板2、嗅覺過敏：多見于癔癥3、幻嗅：嗅中樞(顳葉鉤回、海馬回前部及杏仁 核)刺激性病變，如顳葉癲癇的先兆期 或顳葉海馬附近的腫瘤【損害表現和定位】.1、嗅覺減退：鼻腔病變（鼻炎、感冒等）前顱窩【損害表現和定位二、視神經(II).二、視神經(II).視覺傳導徑路視桿和視錐細胞(視覺感受器)視網膜雙極細胞(I)視網膜神經節細胞(II) 視神經（經過視神經孔） 視

4、交叉(鼻側纖維交叉) 視束 外側膝狀體(III) 視輻射(內囊后肢后部) 終止枕葉紋狀區(距狀裂兩側的楔回和舌回)視乳頭處蝶鞍上方視網膜視力視野眼底.視覺傳導徑路視桿和視錐細胞(視覺感受器)視乳頭處蝶鞍上方視網【解剖和生理功能】（視乳頭處）視野.【解剖和生理功能】（視乳頭處）視野.1、視力障礙與視野缺損（1）視神經損害（2）視交叉損害（3）視束損害（4）視輻射損害（5）枕葉視中樞損害【損害表現和定位】2、視乳頭異常（1）視乳頭水腫（2）視神經萎縮.1、視力障礙與視野缺損【損害表現和定位】2、視乳頭異常.（1）視神經損害（a)表現病側眼視力減退或全盲伴直接光反應消失間接光反應存在眼底可見視乳頭萎

5、縮臨床意義見于各種原因引起的視神經病變(炎癥、脫髓鞘病、外傷、腫瘤壓迫等）視野.（1）視神經損害（a)視野.（2）視交叉損害(b,c)交叉中部損害表現(b)：視神經雙鼻側纖維受損，產生雙顳側偏盲視交叉外側損害表現(c)：視神經顳側纖維受累，病側鼻側偏盲臨床意義多見于鞍區腫瘤，特別是垂體瘤。還有顱咽管瘤和視交叉蛛網膜炎等病變累及整個視交叉，可出現患側眼全盲視野.（2）視交叉損害(b,c)視野.（3）視束損害(d)表現病灶同側視神經顳側纖維和對側視神經鼻側纖維受損病側眼鼻側偏盲，對側眼顳側偏盲，即對側視野同向性偏盲臨床意義多見于顳葉腫瘤視野.（3）視束損害(d)視野.（4）視放射損害表現視放射全部

6、受損(e)，即對側視野同向性偏盲下方纖維受損，即同向上象限性盲(f)；上方纖維受損，即同向下象限性盲(g)臨床意義多見于顳、頂葉腫瘤血管病.（4）視放射損害.（5）枕葉皮層損害(h)表現一側病變：可出現對側視野同向性偏盲、同向上象限性盲和同向下象限性盲；有黃斑回避、對光反射存在雙側病變：可出現視力喪失、光放射和調節反射存在，稱“皮層盲”；刺激性病變可出現光幻覺等臨床意義多見枕葉血管病、腫瘤等.（5）枕葉皮層損害(h).三、 動眼神經(III) 滑車神經(IV) 外展神經(VI).三、 動眼神經(III).動眼、滑車和外展神經共同支配眼球運動動眼神經：上丘水平運動核：上瞼提肌、上直肌（內上）、內

7、直肌、下斜肌（外上）、下直肌（內下）正中核(Perlia核)：支配雙側內直肌，司輻輳運動E-W核：副交感核，支配瞳孔括約肌和睫狀肌，司縮瞳和調節反射滑車神經：支配上斜肌，使眼球外下注視外展神經：支配外直肌，眼球外展【解剖和生理功能】自學為主眼球上斜肌，外下下直肌，內下外直肌，外展下斜肌，外上上直肌，內上內直肌，內收3條神經6塊肌肉.動眼、滑車和外展神經共同支配眼球運動【解剖和生理功能】自學為皮質側視中樞腦橋側視中樞內側縱束：聯系眼 球運動核的纖維眼球協同運動相關結構.皮質側視中樞眼球協同運動相關結構.周圍性核性核間性核上性【損害表現和定位】眼肌麻痹瞳孔改變大小形態光反射輻輳和調節等.周圍性【損

8、害表現和定位】眼肌麻痹瞳孔改變大小.1.動眼神經損害表現上瞼下垂眼球外下斜、有復視瞳孔散大、光反射和調節反射消失臨床意義后交通動脈瘤結核性腦膜炎顱底腫瘤等眼肌麻痹-周圍性2.滑車神經損害表現和意義：眼球外下活動受限、有復視。臨床少見3.外展神經表現：眼球內斜，復視，外展受限臨床意義糖尿病鼻咽癌顱內轉移橋腦小腦角腫瘤顱內壓高等.1.動眼神經損害眼肌麻痹-周圍性2.滑車神經損害.特點：選擇性影響某些核團，呈分離性眼肌麻痹常伴腦干內臨近結構的損害，例如外展神經核病變常伴有面神經的損害核性眼肌麻痹常累及雙側臨床意義腦干血管病腦干腦炎腦干腫瘤脫髓鞘病變等眼肌麻痹-核性.特點：眼肌麻痹-核性.概念：病變損

9、害腦干的內側縱束，又稱內側縱束綜合征。它是眼球水平同向運動的聯絡纖維，連接內直肌核、外展神經核及腦橋側視中樞，實現眼球同向水平運動。根據病損部分分為前、后核間性眼肌麻痹和一個半綜合征眼肌麻痹-核間性眼肌麻痹.概念：病變損害腦干的內側縱束，又稱內側縱束綜合征。它是眼球水1.前核間性眼肌麻痹病變部位：位于腦橋的側視中樞與動眼神經核之間的內側縱束臨床表現患側眼球不能內收對側眼球外展時有眼震輻輳發生正常雙側內側縱束受累雙眼不能內收.1.前核間性眼肌麻痹.2.后核間性眼肌麻痹病變部位：位于腦橋的側視中樞與外展神經核的內側縱束下行纖維臨床表現患側注視時外展不能對側眼球內收正常輻輳發生正常.2.后核間性眼肌

10、麻痹.3.一個半綜合征病變部位：腦橋側視中樞與對側交叉過來的內側縱束同時受累臨床表現患側內收和外展均受限對側眼球也不能內收，對側眼球可以外展（伴眼震）或者：向病灶側凝視麻痹，對側注視僅可外展伴眼震臨床意義：見于腔梗和MS等.3.一個半綜合征.4.核上性眼肌麻痹病變部位：皮層同向運動中樞或腦干側視中樞損害臨床表現側視麻痹，刺激性病灶相反無復視.4.核上性眼肌麻痹.（1）側視運動障礙-刺激和麻痹（1）皮質側視中樞：主要在額中回后部，下行纖維支配對側橋腦，司對側側視（2）橋腦側視中樞：位于外展神經核附近或其中，司同側側視.（1）側視運動障礙-刺激和麻痹（1）皮質側視中樞：主要在額中病變部位：垂直運動

11、中樞位于中腦上丘，上丘的上半部司向上運動，下半部司向下運動。常見的綜合征：四疊體或帕里諾綜合征（Parinaud syndrome）表現：雙眼同時上視或下視不能，可伴瞳孔對光反應或（和）調視反射消失臨床意義松果體瘤腦血管病變脫髓鞘病刺激癥狀時偶可產生雙眼痙攣性上視(動眼危象)，見于巴金森氏綜合征或服用酚噻嗪等（2）垂直運動麻痹.病變部位：垂直運動中樞位于中腦上丘，上丘的上半部司向上運動，瞳孔的神經支配：括約肌和散大肌正常瞳孔：普通光線34mm瞳孔縮小：2mm瞳孔散大：5 mm瞳孔改變大小.瞳孔的神經支配：括約肌和散大肌瞳孔改變大小.典型表現患側瞳孔縮小眼裂變小（瞼板肌麻痹）眼球輕度內陷（眼眶肌

12、麻痹），可伴患側面部無汗臨床意義單側：頸上交感徑路雙側：腦干出血、安眠藥中毒等 1.瞳孔縮小霍納征(Horner sign).典型表現1.瞳孔縮小霍納征(Horner sign).動眼神經麻痹腦疝：天幕疝視神經病變阿托品等藥物中毒2.瞳孔散大.動眼神經麻痹2.瞳孔散大.光反射傳導徑路：視網膜視神經視交叉視束中腦頂蓋前區 E-W核動眼神經睫狀神經節瞳孔括約肌意義：光反射消失和瞳孔散大中樞性失明光反射不消失（纖維不進入外側膝狀體、視放射和枕葉） 瞳孔光反射通路和病變.光反射傳導徑路：視網膜視神經視交叉視束中腦頂蓋前區瞳孔輻輳和調節反射通路和病變輻輳及調節反射：注視近物時雙眼球會聚及瞳孔縮小。縮瞳與

13、會聚不一定同時受損輻輳和調節反射徑路：視網膜視神經視交叉視束外側膝狀體枕葉距狀裂皮層額葉皮質橋延束E-W核和正中核沿動眼神經瞳孔括約肌、睫狀肌（司調節反射）和兩眼內直肌（司輻輳反射）臨床意義：會聚不能見于帕金森病及中腦病變縮瞳反應不能見于睫狀神經損傷或中腦炎癥頂蓋前區病變：只影響光反射.瞳孔輻輳和調節反射通路和病變輻輳及調節反射：注視近物時雙眼球四、三叉神經(V).四、三叉神經(V).1.感覺纖維司面部、口腔和頭頂部感覺通路：I級神經元（三叉神經半月神經節） 中樞突進人腦橋觸覺三叉神經感覺主核痛溫覺三叉神經脊束核深感覺三叉神經中腦核 經三叉丘系丘腦腹后內側核(III)內囊后肢中央后回下1/3區

14、【解剖和生理功能】.1.感覺纖維【解剖和生理功能】.（1）三叉神經周圍支支配指眼支、上頜支和下頜支（2）三叉神經核脊束核解剖特點：三叉神經脊束核較長，面部中央（口周）纖維止于核上部，面部周圍（耳周）纖維止于核下部三叉神經支配特點.（1）三叉神經周圍支三叉神經支配特點.2.運動纖維神經走行：起自腦橋三叉神經運動核經卵圓孔出顱走行于下頜神經內，支配顳肌、咬肌、翼狀肌和鼓膜張肌損害表現顳肌和咬肌萎縮無力一側翼肌癱瘓，張口下頜偏向病.2.運動纖維.3.反射角膜反射通路：角膜三叉神經眼支三叉神經感覺主核雙側面神經核面神經眼輪匝肌異常表現：受試側三叉神經麻痹則雙側角膜反射消失健側受試仍可引起雙側角膜反射.

15、3.反射.【損害表現及定位】1.三叉神經周圍性損害部位：三叉神經半月節、三叉神經根或三個分支刺激性病變和破壞性病變，前者表現為疼痛；后者表現為感覺障礙和麻痹角膜反射：取決于受損部位臨床意義：顱底腫瘤、鼻咽癌轉移以 及顱底腦膜炎等.【損害表現及定位】1.三叉神經周圍性損害.【損害表現及定位】2.三叉神經核性損害部位：三叉神經脊束核損害表現：分離性感覺障礙（痛溫覺消失，觸覺存在）“剝洋蔥”洋分布臨床意義：延髓空洞癥（一側運動核損害：同側顳肌、咬肌無力和肌肉萎縮張口下頜偏斜）.【損害表現及定位】2.三叉神經核性損害.五、面神經(VII).五、面神經(VII).混合神經,司面部表情、味覺和腺體分泌（淚

16、腺和唾液腺）1.運動纖維： 起自腦橋下部背蓋腹外側面的面神經核向后近中線繞過外展神經核在腦橋下緣鄰近聽神經處穿出腦橋，在聽神經上方進入內耳孔，經面神經管下行，在膝狀神經節處出莖乳孔，支配除咀嚼肌和上瞼提肌以外的面肌，以及耳部肌、枕肌、頸闊肌和鐙骨肌等上部面肌神經元受雙側皮質延髓束控制，下面部接受對側皮質延髓束控制【解剖和生理功能】.混合神經,司面部表情、味覺和腺體分泌（淚腺和唾液腺）【解剖和2.感覺纖維(1)味覺纖維：舌前2/3味覺經舌神經進入鼓索支面神經管內至膝狀神經節（I）中樞支形成面神經的中間支進入腦橋，與舌咽神經的味覺纖維一起終止于孤束核（II）發出纖維交叉到對側內側丘系內上行至丘腦外

17、側核（III）中央后回下部（2）一般感覺纖維：鼓膜、內耳、外耳和外耳道皮膚感覺至膝狀神經節（I）.2.感覺纖維.3.副交感纖維由腦橋上涎核發出經中間纖維鼓索支至頜下神經節 節后纖維支配舌下腺和頜下腺的分泌，淚腺分泌纖維經巖淺大神經走行表現：鼓索支與面神經分離前的面神經病變伴舌前2/3味覺喪失和唾液分泌障礙.3.副交感纖維.【損害表現及定位】1.中樞性面神經麻痹損害部位：中央前回下部或皮質腦干束表現：病灶對側下部面肌癱瘓：鼻唇溝淺和口角下垂等，上部面肌不受累臨床意義：常見于腦血管病.【損害表現及定位】1.中樞性面神經麻痹.2.周圍性面神經麻痹病變部位：核或核以下，表現為同側上、下部面肌癱瘓（1）

18、核性損害：常伴外展神經麻痹對側錐體束征，病變部位在腦橋；多見于腦干腫瘤和血管病（2）膝狀神經節損害（Hunt syn)周圍性面神經麻痹耳后劇烈疼痛鼓膜和外耳道皮疹舌前2/3味覺障礙以及唾液腺和淚腺分泌障礙臨床意義：見于膝狀神經節帶狀皰疹病毒感染.2.周圍性面神經麻痹.味覺檢查：囑患者伸舌，檢查者以棉簽蘸取少量食糖、食鹽、醋酸或奎寧溶液，涂于舌前部的一側，識別后用手指出事先寫在紙上的酸、甜、咸、苦四個字之一，其間不能講話、不能縮舌、不能吞咽。每次試過一種溶液需用溫水漱口，并分別檢查舌的兩側以對照。.味覺檢查：.3.面神經不同部位損害特點 膝狀神經節病變出現Hunt綜合征，表現周圍性面癱，伴同側舌

19、前2/3味覺障礙、患側乳突部疼痛、耳廓和外耳道感覺減退、外耳道或鼓膜皰疹等聽覺過敏-鐙骨肌神經以上損害唾液和淚液分泌障礙-鼓索神經受累.3.面神經不同部位損害特點 .六、前庭（位聽）蝸神經(VIII).六、前庭（位聽）蝸.1.耳蝸神經傳導徑路：感受內耳螺旋器(Corti器)毛細胞的沖動內耳螺旋神經節雙極細胞(I)耳蝸神經(與前庭神經一起)經內聽道在內耳孔(入顱)腦橋尾端進入腦橋耳蝸神經核腹側、背側(II)斜方體(部分交叉)外側丘系(對側與同側)四疊體下丘(聽反射中樞)內側膝狀體(III)內囊后肢形成聽反射顳上回（聽覺中樞）功能：傳導聽覺【解剖及生理功能】.1.耳蝸神經【解剖及生理功能】.2.前

20、庭神經傳導徑路：三個半規管壺腹嵴、橢圓囊和球囊內耳前庭神經雙極細胞(I)前庭神經(和蝸神經一起)經內聽道在內耳孔(入顱)腦橋尾端進入腦橋前庭神經核的上核、內側核、外側核、下核(II)部分纖維至小腦(絨球及小節)外側核纖維上部頸髓前角細胞，調節身體平衡參與內側縱束(與III、IV、VI腦神經核聯系)，反射性調節眼球位置及頸肌反射性活動功能：反射性調節身體平衡和對各種加速度的反應.2.前庭神經.1.蝸神經損害（1）耳聾神經性耳聾傳導性耳聾中樞性耳聾【損害表現及定位】（2）耳鳴概念：無外界聲音刺激時主觀聽到的持續性聲響。聽通路刺激性病變所致高調耳鳴-感音性病變低調耳鳴-傳導通路病變.1.蝸神經損害【

21、損害表現及定位】（2）耳鳴.神經性耳聾病變部位：內耳和蝸神經表現：聽力障礙以高音為主；伴有眩暈；查體Rinne試驗氣導骨導，Weber試驗音響偏向健側臨床意義：如Meniere病、迷路炎和聽神經瘤等傳導性耳聾病變部位：中耳或外耳表現：聽力障礙以低音為主；不伴眩暈；查體Rinne試驗骨導氣導，Weber試驗音響偏向患健側臨床意義：中耳炎、耳硬化癥等中樞性聾：病變部位：蝸神經核和核上聽覺通路病變所致表現：伴有腦干和大腦的其他癥狀臨床意義：腦干血管病、腫瘤、炎癥、多發性硬化等.神經性耳聾.Rinne試驗：亦即骨導氣導比較試驗，將128Hz震動音叉置于患者一側耳后乳突上，至患者的骨導(BC)不能聽到后

22、，將音叉置于該側耳旁，直至患者的氣導(AC)聽不到聲音為止；再測另一側；正常時氣導約為骨導的2倍；感音性耳聾時，氣導長于骨導(兩者均縮短或消失)；傳導性耳聾時，骨導長于氣導；Weber試驗：即雙側骨導比較試驗，將震動的音叉置于患者的額頂正中，正常時感覺聲音位于正中；傳導性耳聾時聲響偏于病側；感音性耳聾時聲響偏于健側。.Rinne試驗：亦即骨導氣導比較試驗，將128Hz震動音叉置2.前庭神經損害（1）眩暈概念：感覺周圍物體或自身在旋轉、升降和傾斜的運動幻覺病變部位：前庭感受器和通路，分為周圍和中樞性表現：站立和行走不穩、眼球震顫，可伴有惡心、嘔吐、全身大汗和面色蒼白等迷走神經刺激癥狀臨床意義：各

23、種原因.2.前庭神經損害.（2）眼震概念：眼球自發性或誘發性的左右上下或旋轉性的擺動和震蕩，即水平性、垂直性、旋轉性和混合性眼震腦干被蓋部病變以垂直眼震為特征病變部位：前庭器官、前庭神經、內側縱束和前庭小腦束等（3）平衡障礙病變部位：前庭通路表現：站立和行走不穩或偏斜，指鼻試驗不準，手指向患側偏斜.（2）眼震.周圍性眩暈與中樞性眩暈的鑒別病變部位： 核以上包括核為中樞性 眩暈的特點：程度和持續時間眼震： 形式和幅度耳鳴和聽力下降自主神經癥狀前庭功能試驗腦損害表現.周圍性眩暈與中樞性眩暈的鑒別病變部位： 核以上包括核為七、舌咽神經(IX) 迷走神經(X).七、舌咽神經(IX).概括：舌咽和迷走均

24、為混合神經，共同的神經核有疑核和孤束核，兩者易同時受累1.舌咽神經（1）感覺神經特殊內臟感覺：舌后1/3味覺下神經節延髓孤束核一般軀體感覺：耳后部分皮膚上神經節三叉神經脊髓束一般內臟感覺：咽部、軟腭、舌后1/3粘膜、扁桃體、雙側腭弓、耳咽管和鼓室下神經節延髓孤束核；竇神經-分布于頸動脈竇和頸動脈球，參與呼吸、血壓和脈搏的調節反射【解剖與生理功能】.概括：舌咽和迷走均為混合神經，共同的神經核有疑核和孤束核，兩（2）運動纖維：起自延髓疑核經頸靜脈孔出顱莖突咽肌功能：與迷走神經共同完成吞咽（3）副交感纖維起自下涎核經鼓室神經，巖淺神經耳神經節腮腺功能：腮腺分泌.（2）運動纖維：.2.迷走神經（1）感覺神經一般軀體感覺：外耳道、耳廓凹面（耳支）和硬腦膜上神經節三叉神經脊髓束核一般內臟感覺：咽部、喉、食管、氣管和胸腹腔臟器下神經節延髓孤束核（2）運動神經起自延髓疑核經頸靜脈孔出顱軟腭、咽和喉肌，與迷走神經共同完成吞咽（3）副交感纖維起自迷走神經背核迷走神經叢副交感神經節胸腹腔器官平滑肌、心肌和腺體活動.2.迷走神經.1.真性球麻痹病變部位：疑核、舌咽、迷走和舌下