山西省醫院病歷管理制度一、總則（一）目的為加強醫院病歷管理，提高醫療質量，保障醫療安全，維護醫患雙方合法權益，依據《醫療事故處理條例》《醫療機構病歷管理規定》等相關法律法規，結合本院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院各臨床、醫技科室及相關工作人員在醫療活動中形成的病歷資料的管理。（三）基本原則1.依法依規原則：嚴格遵守國家法律法規和醫療衛生行業規范，確保病歷管理合法合規。2.客觀真實原則：病歷應客觀、真實、準確、完整地記錄患者的診療過程和醫療信息。3.及時有效原則：病歷書寫、審核、歸檔等環節應及時進行，保證病歷的時效性和有效性。4.保密安全原則：保護患者隱私，確保病歷資料的安全，防止泄露、丟失或損壞。二、病歷的定義與分類（一）定義病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（二）分類1.門（急）診病歷：是患者在門（急）診就診時形成的病歷資料，包括首頁、病歷記錄、檢查檢驗報告、診斷證明等。2.住院病歷：是患者住院期間的診療記錄，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。三、病歷書寫（一）基本要求1.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。3.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。6.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。（二）門（急）診病歷書寫規范1.門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。2.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。3.門（急）診病歷應當由接診醫師在患者就診時及時完成。（三）住院病歷書寫規范1.住院病案首頁：應當按照《國家衛生健康委辦公廳關于印發住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）的通知》（國衛辦醫發〔2016〕24號）要求填寫，包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息等。2.入院記錄：由經治醫師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成。入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；急診入院記錄應當在患者入院后6小時內完成。3.病程記錄：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄一般每天記錄1次，對病重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次。4.手術同意書：是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。5.麻醉同意書：是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉風險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名等。6.輸血治療知情同意書：是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署同意輸血的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名等。7.特殊檢查（特殊治療）同意書：是指在實施特殊檢查（特殊治療）前，經治醫師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫學文書。內容包括特殊檢查（特殊治療）項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。8.病危（重）通知書：是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。9.醫囑單：分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。10.輔助檢查報告單：是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告科室、報告醫師等。11.體溫單：是記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等生命體征及其他相關內容的表格。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、日期、住院日數、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入量、體重、住院小結、醫師簽名等。四、病歷審核（一）審核主體1.科室主任負責對本科室病歷進行定期審核，重點審核病歷的完整性、準確性、規范性及診療合理性。2.醫務科負責對全院病歷進行抽查審核，對存在問題的病歷提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。3.醫療質量管理委員會定期對病歷質量進行評估和分析，提出改進措施和建議。（二）審核內容1.病歷書寫是否符合規范要求，包括格式、字體、簽名、修改等。2.診療過程是否合理，診斷是否明確，治療措施是否得當，用藥是否合理。3.輔助檢查申請是否必要，檢查結果是否及時分析和處理。4.病歷資料是否完整，各項記錄是否及時、準確。（三）審核流程1.科室審核：科室主任定期組織本科室醫師對病歷進行交叉審核，發現問題及時反饋給責任醫師進行修改。2.科室整改：責任醫師根據審核意見對病歷進行修改完善，并將整改情況反饋給科室主任。3.醫務科抽查：醫務科定期對各科室病歷進行抽查審核，對存在問題的病歷下達《病歷質量整改通知書》，要求科室限期整改。4.跟蹤復查：醫務科對整改后的病歷進行跟蹤復查，確保問題得到徹底解決。五、病歷歸檔與保管（一）歸檔要求1.住院病歷應在患者出院后24小時內歸檔。2.門（急）診病歷應在患者就診結束后及時整理歸檔。3.歸檔病歷應按照規定的順序排列，確保病歷資料完整、有序。（二）保管期限1.住院病歷的保管期限按照國家有關規定執行，一般不少于30年。2.門（急）診病歷的保管期限一般為15年。（三）保管地點1.住院病歷由醫院病案管理部門統一保管。2.門（急）診病歷由各科室指定專人負責保管，定期移交醫院病案管理部門。（四）保管要求1.病案管理部門應設置專門的病歷庫房，保持庫房清潔、干燥、通風良好，溫度、濕度適宜。2.病歷應分類存放，便于查找和使用。3.建立病歷借閱登記制度，嚴格限制病歷的借閱范圍和借閱期限，確保病歷安全。4.定期對病歷進行檢查和維護，防止病歷損壞、丟失或霉變。六、病歷查閱與復?。ㄒ唬┎殚喴幎?.本院醫務人員因醫療、教學、科研等工作需要查閱病歷的，應填寫《病歷查閱申請表》，經所在科室主任同意后，到病案管理部門查閱。2.查閱病歷應在病案管理部門指定的地點進行，不得擅自將病歷帶出。3.查閱病歷應愛護病歷資料，不得在病歷上涂改、標記、污損或撕毀。（二）復印規定1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構等因需要復印病歷的，應填寫《病歷復印申請表》，提交有關證明材料，經醫務科審核同意后，到病案管理部門復印。2.復印病歷應按照規定的內容和格式進行，復印的病歷資料應加蓋醫院病歷復印專用章。3.病案管理部門應在接到申請后的規定時間內完成病歷復印工作，并通知申請人領取。七、病歷封存與啟封（一）封存條件1.發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等病歷資料應當在醫患雙方在場的情況下封存。2.封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。（二）封存流程1.醫患雙方共同在場時，由醫療機構醫務科或病案管理部門工作人員對病歷資料進行清點、核對。2.將病歷資料裝入專用信封，密封后雙方在封口處簽名，并注明封存日期、病歷內容、頁數等。3.封存病歷資料一式兩份，醫患雙方各執一份。（三）啟封規定1.自封存病歷資料之日起，超過規定時間未解決醫療事故爭議的，醫療機構可以在申請衛生行政部門處理時，將封存病歷資料啟封。2.經醫療事故技術鑒定或人民法院判決后，需要啟封病歷資料的，由醫療機構醫務科或病案管理部門工作人員在醫患雙方在場的情況下啟封。八、病歷質量考核與獎懲（一）考核標準1.制定詳細的病歷質量考核標準，從病歷書寫質量、審核情況、歸檔保管等方面進行量化考核。2.考核結果分為優秀、合格、不合格三個等級。（二）獎勵措施1.對病歷質量優秀的科室和個人進行表彰和獎勵，如頒發榮譽證書、獎金等。2.將病歷質量考核結果