1、病人侵襲性肺部真菌感染的診斷與治療南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科年月病人侵襲性肺部真菌感染的診斷與治療南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸與內(nèi) 容一、的診斷問題與治療診斷標準是否適應病人？胸部對病人的診斷價值病人真菌學檢查結果的評估病人的診斷路徑？的抗真菌藥物選擇二、念珠菌感染的診斷與治療內(nèi) 容一、的診斷問題與治療的認識歷程及流行趨勢, 趙蓓蕾，等. 現(xiàn)代肺部真菌病學. 北京：人民軍醫(yī)出版社 ，年. . , . ; : ; . , . . ; (): ;. , . ; (): ; . , . . ; (): 于年對經(jīng)尸解證實的（侵襲性）肺曲霉病作了詳盡描述, 年張育民等報告了例煙曲霉引起的肺曲霉病一項

2、在美國德克薩斯癌癥中心進行的尸檢研究（年）顯示：惡性血液病患者中，侵襲性曲霉感染更常見在所有真菌感染中所占的比例（）年年年曲 霉念珠菌其 他的死亡率高天死亡率：（ , . ）天死亡率：（ , . ）的認識歷程及流行趨勢, 趙蓓蕾，等. 現(xiàn)代肺部真菌病學. 特點病人病種、病情復雜多樣，表現(xiàn)不典型，病情危重難以獲得組織學標本，診斷困難發(fā)病率難以估計，約 ，病死率 無免疫受損的病人平均住院時間和住時間分別為和病人發(fā)生的危險因素（非經(jīng)典危險因素）糖皮質激素治療急性呼吸衰竭、敗血癥膿毒性休克，膿毒癥后免疫麻痹，感染急性腎衰、肝衰竭、糖尿病、嚴重營養(yǎng)不良 , . : . , ; , . . , ; ()特

3、點病人病種、病情復雜多樣，表現(xiàn)不典型，病情危重難以獲得組修訂版（）診斷標準：歐洲癌癥研究和治療組織真菌病研究組 , . . ; : . , . () . , , 臨床特征限于特征性表現(xiàn)可發(fā)生于無“經(jīng)典”宿主因素及免疫正常的病人 , . , ; , . , ; () , . , ; , . , ; 趙蓓蕾，等中華結核和呼吸雜志，; 修訂版（）診斷標準：歐洲癌癥研究和治療組織真菌病研究組 內(nèi) 容一、的診斷問題與治療診斷標準是否適應病人？胸部對病人的診斷價值病人真菌學檢查結果的評估病人的診斷路徑？的抗真菌藥物選擇二、念珠菌感染的診斷與治療內(nèi) 容一、的診斷問題與治療：的特征性表現(xiàn)（ 診斷標準 中國血液

4、病患者診療指南）胸部檢查至少存在以下三項之一致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征( )；空氣新月征 ( )空洞形成 () , . ; ; 中國侵襲性真菌感染工作組. 中華內(nèi)科雜志年 第卷第期第頁; . , 血管侵襲型（）：肺梗塞：的特征性表現(xiàn)（ 診斷標準 中國血液病患者診療指南）胸暈輪征（ ）首次在急性白血病和患者的檢測中描述暈輪征。并正式發(fā)表于年：暈輪結節(jié)或腫塊周圍的毛玻璃樣不透光區(qū)從病理學的角度, 暈輪征為梗塞灶周圍肺泡出血 () . , , . . . : 僅約的病人可發(fā)現(xiàn)暈輪征凝固性壞死急性出血暈輪征（ ）首次在急性白血病和患者的檢測中描述暈輪征。并正式空氣新月征、空洞肺梗塞灶：底邊鄰近胸

5、膜的三角形實變影實變病灶中心壞死空洞出現(xiàn)的前兆空氣新月征空洞形成 , , (): 空氣新月征、空洞肺梗塞灶：底邊鄰近胸膜的三角形實變影實變病灶：血管侵襲型表現(xiàn) , , (): 細菌性肺炎（無血流中斷）血管侵襲型霉菌病血管侵襲型霉菌病金葡菌肺炎（菌栓）：血管侵襲型表現(xiàn) , , (): 細菌性肺炎（無血流中斷）：的非特征性表現(xiàn)年即有報道約占的多見于非急性白血病、的病人 , . . ; (): , . . , 非血管侵襲型 氣道侵襲型：的非特征性表現(xiàn)年即有報道 , . . ; (): 非血非血管侵襲型 氣道侵襲型？ 中年男性，肺癌化療后個月，咯血 纖支鏡發(fā)現(xiàn)右上葉支氣管病變 病理：曲霉抗真菌治療個月

6、非血管侵襲型 中年男性，肺癌化療后個月，咯血抗真菌治療個月患者，男性，歲，既往體健。起病第天胸部。呼吸衰竭。經(jīng)皮肺穿刺活檢物培養(yǎng)生長煙曲霉，伏立康唑治愈非血管侵襲型：肺侵襲型？：的非特征性表現(xiàn)患者，男性，歲，既往體健。起病第天胸部。呼吸衰竭。經(jīng)皮肺穿刺氣道、肺泡血管的演變模型 , . . () 非特征性胸部表現(xiàn)特征性胸部表現(xiàn)氣道、肺泡血管的演變模型 , . . () 非特征性演變過程對應的表現(xiàn) , . . ()演變過程對應的表現(xiàn) , . . ()（肺泡受累血管侵襲全身播散？） 女性，歲，墜池塘，污水吸入。 （）胸部：兩下肺淡薄陰影（肺泡受累血管侵襲全身播散？） 女性，歲，墜池塘， ：兩下肺陰影

7、增多、變濃，出現(xiàn)明顯的臨床癥狀（肺泡受累血管侵襲全身播散？） ：兩下肺陰影增多、變濃，出現(xiàn)明顯的臨床癥狀（肺泡受累血 兩上肺出現(xiàn)結節(jié)狀病灶，形成空洞；癥狀加重（肺泡受累血管侵襲全身播散？） 兩上肺出現(xiàn)結節(jié)狀病灶，形成空洞；癥狀加重（肺泡受累 ：兩下肺病灶進一步增多，結節(jié)、空洞（肺泡受累血管侵襲全身播散？） ：兩下肺病灶進一步增多，結節(jié)、空洞（肺泡受累血管侵襲 ：出現(xiàn)“曲霉球”（肺泡受累血管侵襲全身播散？） ：出現(xiàn)“曲霉球”（肺泡受累血管侵襲全身播散？） 腦部多發(fā)性病灶 尸檢：侵襲性曲霉感染（肺、腦、心、腎)（肺泡受累血管侵襲全身播散？） 腦部多發(fā)性病灶（肺泡受累血管侵襲全身播散？）病人的表現(xiàn)特

8、征性表現(xiàn)空洞（無液平面形成）邊界較清楚的致密影：單發(fā)或多發(fā)結節(jié)非特征性表現(xiàn)多發(fā)性肺實變（非梗塞性）、浸潤性病灶氣道侵襲表現(xiàn)慢性壞死性肺曲霉病及其它類型多種表現(xiàn)（類型）共存趙蓓蕾. 中華結核和呼吸雜志，（）：江浩，趙蓓蕾.中國感染與化療雜志，() 病人的表現(xiàn)特征性表現(xiàn)趙蓓蕾. 中華結核和呼吸雜志，（）：內(nèi) 容一、的診斷問題與治療診斷標準是否適應病人？胸部對病人的診斷價值病人真菌學檢查結果的評估病人的診斷路徑？的抗真菌藥物選擇二、念珠菌感染的診斷與治療內(nèi) 容一、的診斷問題與治療血培養(yǎng)對診斷沒有價值曲霉血培養(yǎng)的敏感性、特異性極低例確診，僅例血培養(yǎng)陽性，敏感性約血培養(yǎng)陽性的例中，僅例有曲霉感染證據(jù)血培

9、養(yǎng)生長曲霉、接合菌、青霉等霉菌應視作污染，這些霉菌在環(huán)境中普遍存在原因血液中某些成分可能干擾了曲霉的生長曲霉血管侵犯，血栓形成曲霉的生物學特性 , ; , , ; , , ; : 血培養(yǎng)對診斷沒有價值曲霉血培養(yǎng)的敏感性、特異性極低 , ;呼吸道分泌物檢出曲霉對于診斷意義血液系統(tǒng)疾病的相關文獻很少非粒缺患者，特別是免疫功能基本正常的患者，呼吸道檢出曲霉定植、感染？機械通氣病人呼吸道標本中曲霉檢出率，其中定植比例高達 , ; () , ; : , ; : 呼吸道分泌物檢出曲霉對于診斷意義血液系統(tǒng)疾病的相關文獻很少 病人如何區(qū)分曲霉呼吸道定植與感染？（標準） , . . , . , . . , ;

10、特異性，敏感性 ，有助于排除診斷病人如何區(qū)分曲霉呼吸道定植與感染？（標準） , . 檢測可被中性粒細胞清除，非中性粒細胞減少病人血清檢測診斷的價值有限，對于這類病人支氣管肺泡灌洗液（）檢測可能是一種有用的診斷工具非免疫缺陷危重病人中診斷的實用性需要進一步評價標準化， 易獲得的標本，例如氣道抽吸物 , ; , ; , ; 檢測可被中性粒細胞清除，非中性粒細胞減少病人血清檢測診斷的價臨床研究 , ; , ; , ; 病人類型結 果研究，非粒細胞減少：敏感性，特異性血清：敏感性確診病人培養(yǎng)與血清檢測均陰性，陽性研究，非粒細胞減少敏感性，特異性中性粒細胞減少與非中性粒細胞減少病人比較，平均水平無差異研

11、究危重病人敏感性優(yōu)于血清和下呼吸道曲霉分離臨床研究 , ; 病人類型結 果研究，非粒細胞減少對篇相關文獻進行分析 , (): 對篇相關文獻進行分析 , (): 折點？來自篇文獻的分析結果： 折點 ， 敏感性 ， 特異性 ， 陽性似然比 陰性似然比 結論：應采用 , (): 折點？來自篇文獻的分析結果： , (): 內(nèi) 容一、的診斷問題與治療診斷標準是否適應病人？胸部對病人的診斷價值病人真菌學檢查結果的評估病人的診斷路徑？的治療二、念珠菌感染的診斷與治療內(nèi) 容一、的診斷問題與治療 , , . 影像學檢查和血清抗原檢測是目前篩查的基本方法，盡管它們的特異性都尚有不足。 , . . ()的診斷：更新

12、和推薦 (，法國) 通過對現(xiàn)有各種診斷手段進行分析，得出結論： , , . ,診斷路徑 , . . , ; 診斷路徑 , . . , ; 內(nèi) 容一、的診斷問題與治療診斷標準是否適應病人？胸部對病人的診斷價值病人真菌學檢查結果的評估病人的診斷路徑？的抗真菌藥物選擇二、念珠菌感染的診斷與治療內(nèi) 容一、的診斷問題與治療抗真菌藥物的發(fā)展 () VoriconPosaconCaspofunginMicafunRavuconAnidulafungin抗真菌藥物的發(fā)展 () VoriconPosaco治療的藥物選擇及用法首選（靜脈）可選（靜脈）口服初始治療 , , , , ，或脂質體，或 ,或口服液補救治療

13、 , , 或（初始未用者）或脂質體或危及生命的聯(lián)合治療或脂質體（單藥治療失敗時，仍可用于聯(lián)合治療）病情穩(wěn)定后改單藥靜脈或口服趙蓓蕾肺曲霉病診治中華結核和呼吸雜志，; （）：治療的藥物選擇及用法首選（靜脈）可選（靜脈）口服初始治療 ,內(nèi) 容一、的診斷問題與治療診斷標準是否適應病人？胸部對病人的診斷價值病人真菌學檢查結果的評估病人的診斷路徑？的抗真菌藥物選擇二、念珠菌感染的診斷與治療內(nèi) 容一、的診斷問題與治療的診斷困難，下呼吸道念珠菌感染的診斷尤其困難臨床表現(xiàn)（包括影像學）無特征性院內(nèi)感染為主，常為混合感染念珠菌定植常見不管有無危險因素，無感染的表現(xiàn)者，痰培養(yǎng)和（或）涂片（）應考慮真菌定植或污染定

14、義不明確，應注意區(qū)分氣管支氣管炎與肺炎念珠菌性氣管支氣管炎遠多于肺炎原發(fā)性念珠菌肺炎罕見，念珠菌肺炎常繼發(fā)于血流感染缺乏有效的診斷手段，試驗提供參考的診斷困難，下呼吸道念珠菌感染的診斷尤其困難臨床表現(xiàn)（包括念珠菌感染的診斷要點導管相關感染，抗生素治療無效的下呼吸道感染，考慮念珠菌感染可能念珠菌肺炎的臨床診斷：有肺炎的臨床與影像學表現(xiàn)、廣譜抗生素治療無效、氣道分泌物培養(yǎng)或涂片念珠菌（），（）可作為臨床診斷的參考依據(jù)慎重對待呼吸道分泌物標本的微生物學結果：念珠菌在氣道的定植和或標本污染比真正的念珠菌感染更常見血流感染確診依據(jù)：次血培養(yǎng)生長同一種念珠菌臨床表現(xiàn)血行播散性感染病人應注意檢查其他臟器，至

15、少次眼底檢查力求明確菌種：不同種的念珠菌對常用抗真菌藥物的敏感性有較大差異，藥敏試驗（主要對象：已用唑類治療者、非白念感染）念珠菌感染的診斷要點導管相關感染，抗生素治療無效的下呼吸道感應用評分工具，發(fā)現(xiàn)念珠菌感染高危人群諸多念珠菌評分工具(、弗吉尼亞評分表、定植指數(shù)表等)為臨床篩選高危人群提供支持。: . . ()應用評分工具，發(fā)現(xiàn)念珠菌感染高危人群諸多念珠菌評分工具(、患者入住時，應及時評估念珠菌感染風險是臨床應用最廣的念珠菌感染的評分手段臨床中還有和等評分方法亦有臨床應用 . 評分標準*選項分值全腸外營養(yǎng)()手術多部位念珠菌定植重癥膿毒血癥評分，需要給予抗真菌治療*：是臨床應用最廣的念珠菌

16、感染的評分手段。 總評分*念珠菌評分系統(tǒng)（ ，）患者入住時，應及時評估念珠菌感染風險是臨床應用最廣的念珠菌感念珠菌感染微生物學特點：結念珠菌多部位定植對念珠菌感染的影響臨床體征宿主因素微生物學特點結合宿主因素、臨床特征、微生物學特點對念珠菌感染綜合判斷最后結合組織病理學檢查進行驗證臨床特征：腫瘤、粒細胞缺乏，低白蛋白血癥、評分，合并細菌血流感染等對念珠感染的影響宿主因素：外科手術、胃腸外營養(yǎng)、中央靜脈插管等對念珠菌感染的影響念珠菌微生物學特點：結念珠菌多部位定植對念珠菌感染的影響臨床細化念珠菌感染風險因素對臨床決策的影響 . ()：.宿主因素：入住廣譜治療方案.危險因素：(胃腸道手術、中央內(nèi)置導管、胃腸外營養(yǎng)等).微生物學特點：多部位念珠菌定植或葡聚糖檢測陽性 無菌組織酵母培養(yǎng)呈陽性搶先治療方案目標性治療方案經(jīng)驗性治療方案根據(jù)念珠菌感染的風險因素進行臨床治療決策益處：伴