1、護理質控組織與質控方案護理質量控制組 護理質量的提高有賴于質量管理工作的強化，質量管理工作并不是零散、單一的行為，而是有計劃、有策略、具有系統性的整體管理過程。這種管理過程涉及組織高層管理者對質量管理工作的高度重視，組織計劃的實施有賴于組織成員對質量持續改進的認同和共同參，使護理質量得到保證。指導思想 通過護理質量管理方案的實施，使每一位護理管理者能根據護理工作的特點，應用質量管理的方法與工具，一切從病人出發，調動全員參與質量管理管理，達到護理質量持續改進質量，保障護理安全。工作目標 護理質量管理組織體系，三級質控組織架構組織體系 基礎護理質控組護理技術操作考核組護理文件書寫質控組高危科室質控

2、組安全管理質控組成立護理質量管理委員會，下設院級護理質控組科教質控組護理信息質控組專科護理質量組整體護理質量組一級質控組織 護理質量管理委員會組成分管護理院長護理部主任副主任特聘護理督導感染管理處處長醫務處副處長門診辦公室主任藥劑科主任信息中心副主任總務處處長監察處處長科護士長、手術室、供應室護士長副主任委員委員主任委員院級護理質控組組長由護理質量管理委員擔任，組員由科護士長和護士長代表組成。一級質控組織 由科護士長牽頭，成立以科護士長為首的護理質量控制組，人員構成為科護士長和各病房護士長代表。 二級護理質控 三級護理質控護理質量控制小組，人員由護士長及高年資的護士組成（34人）； 三級護理質

3、控質控目標：護理質量考核指標達標 基礎護理合格率100%（合格分90分）特護、一級護理合格率100%（合格分85分）護理技術操作合格率100%（合格分90分）護理文件書寫合格率100%（合格分90分）急救藥械完好率100%常規器械消毒滅菌合格率100%消毒隔離措施落實率100%護理工作制度、崗位職責、護理常規知曉率 100%（合格分80分）質控目標：護理質量考核指標達標 健康教育覆蓋率100%（合格分90分）健康教育有效率80%（合格分90分）整體護理合格率100%（合格分90分）病人對護理工作滿意度90%年褥瘡發生率0高危科室考核達標（合格分90分）護理信息管理符合率100%（合格分90分）

4、質控計劃的制定質控內容 護理質量標準護理常規護理制度護理流程專項內容質控關鍵環節 健全、修訂護理工作制度、護理人員崗位職責、護理常規，應急預案，落實現場專項檢查，督查各級護士的履職情況。關鍵崗位：急診搶救室、ICU、手術室、新生兒室、血液凈化室新入崗護士的準入培訓考核是否執行到位。關鍵時段即非正常工作時間督查是否到。人力資源配置是否合理，雙班制的落實，人員資歷搭配的合理性。關鍵人物新職工、新入室護士帶教是否落實到位。質控重點環節 關鍵環節的交接是否落實到位。有創技術的護士權限設定與準入。病人外出檢查的陪檢是否落實。病人身份識別、手術暫定確認是否落實到位。專科護士專科技能掌握是否規范。護理會診、護理討論、護理查房是否執行到位。病區質控關鍵環節 關鍵環節的交接是否落實到位。有創技術的護士權限設定與準入。病人外出檢查的陪檢是否落實。病人身份識別、手術暫定確認是否落實到位。專科護士專科技能掌握是否規范。護理會診、護理討論、護理查房是否執行到位。質控重點護士質控重點病人質控評價 護士長每月病區內通報護理質量質控信息，分析原因，提出整改措施。科護士長每雙月科內通報護理質控信息，反饋整改情況