1、Neurac 相關康復理論 Neurac 相關運動的本質 運動是在保持關節穩定的前提下合理分布應力，在中樞系統的復雜而精確的控制下，通過肌肉協同工作做功，達到肢體及軀干的活動。運動的本質 運動是在保持關節穩定的前提下合理分布應力，運動是在中樞神經系統控制下的高度復雜的行為穩定是運動和功能的先決條件運動是在中樞神經系統控制下的高度復雜的行為關節穩定機制結構穩定：被動機制功能穩定：主動機制神經肌肉控制局部機制整體機制關節穩定機制結構穩定：被動機制脊柱穩定性的三亞系模型 被動亞系 主動亞系 神經控制亞系Panjabi，1992 Panjabi的脊柱穩定性“三亞系模型”（1992年）：被動亞系（韌帶關

2、節囊、椎間盤、和骨骼）、主動亞系（肌肉）和神經控制亞系（中樞神經、外周神經） Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part I.Function, dysfunction, adaption, and enhancementJ. Journal of Spinal Disorders,1992,5:383389.脊柱穩定性的三亞系模型 被動亞系 脊柱穩定的三亞系模型被動子系統骨結構韌帶關節囊椎間盤主動子系統肌肉肌腱控制子系統神經肌肉控制系統 根據Panjabi的觀點，三個亞系分別是維持脊柱穩定性的三個獨立性因素，通常某一因素的“虧損

3、”（deficit），可以由其它要素加以代償。而各個亞系之間的功能無法代償的時候，往往會造成脊柱穩定性破壞。脊柱穩定的三亞系模型被動子系統骨結構韌帶關節囊椎間盤主動子系結構穩定：被動機制 Joint capsules & ligaments 關節囊和韌帶 Joint congruency（關節相合性） Joint centration （關節共軸性） optimize load & stability（使負荷和穩定性最佳）結構穩定：被動機制 Joint capsules & li關節穩定機制結構穩定：被動機制功能穩定：主動機制神經肌肉控制關節穩定機制結構穩定：被動機制本體感覺通過肌肉穩定局部的

4、關節，校正全身的平衡來源于機械感受器: - 肌肉 - 肌腱 - 韌帶 - 關節囊 - 皮膚整合與處理 視覺 前庭器官神經肌肉控制模型本體感覺通過肌肉穩定局部的關節，校正全身的平衡來源于機械感受傳出方式：反饋和前饋反饋：通過反射弧調節運動控制前饋：依據以往的經驗計劃運動模式二者都依賴于正確的傳入信息傳出方式：反饋和前饋反饋：通過反射弧調節運動控制“預反應”/“前饋” 在軀干或四肢突然移動的情況下，身體會以“前饋”的機制盡量穩定腰椎。局部穩定肌接到傳出信號并在整體運動肌興奮之前收縮。“預反應”/“前饋” 在所有上肢和下肢的快速運動中，腹橫肌先于所有主動肌收縮之前開始收縮。Hodges PW, Ri

5、chardson CA. Contraction of the abdominal muscles associated with movement of the lower limb J.PhysTher,1997,77:132143. 在所有上肢和下肢的快速運動中，腹橫肌先于所有主動肌無腰痛者的肩關節前屈三角肌前部纖維腹橫肌腹內斜肌腹外斜肌腹直肌多裂肌Onset TrA無腰痛者的肩關節前屈三角肌前部纖維腹橫肌腹內斜肌腹外斜肌腹直 下列肌肉被認為參與這種“前饋”機制：多裂肌1、腹橫肌、膈肌2、盆骶肌3。1劉邦忠, 李澤兵. 慢性腰痛患者在脊柱突然失衡時多裂肌的肌電表現J.中國康復醫學雜志,

6、2003,18(10):609611.2 Hodges PW, Butler JE, McKenzie DK, et al. Contraction of the human diaphragm during rapid postural adjustments J. J Physiol,1997,505 ( Pt 2):5395483 Hodges PW, Sapsford R, Pengel LHM. Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles J. Neurourology and Urodynamics,

7、2007,26(3):362371. 下列肌肉被認為參與這種“前饋”機制：多裂肌1、腹橫肌關節穩定機制結構穩定：被動機制功能穩定：主動機制神經肌肉控制局部機制（肌肉激活、共收縮）整體機制（核心穩定、運動鏈）關節穩定機制結構穩定：被動機制局部的功能性穩定1、肌肉激活性（muscular activation）脊柱深層穩定肌肩關節肩袖和肩胛穩定相關肌群髖關節臀中肌局部的功能性穩定1、肌肉激活性（muscular activ維持脊柱穩定的肌群局部穩定肌群(local stabilizing muscles)整體穩定肌群(global stabilizing muscles)維持脊柱穩定的肌群局部穩定

8、肌群 包括多裂肌（深層）、腹橫肌、膈肌和盆底肌等，它們中有的直接與椎體連接, 通過肌肉的收縮直接固定相鄰椎體，有的則是通過各肌肉的協同收縮調節腹內壓來維持各椎體間的穩定，并使腰椎維持在正中區域(neutral zone)。加上神經系統精密的運動控制，故此肌群為維持腰椎穩定的第一道防線。局部穩定肌群整體穩定肌群 包括腹直肌、腹內斜肌、腹外斜肌、豎脊肌、腰方肌及臀部肌群等，其收縮時主要功能在于控制脊柱的運動方向，并產生較大的動作力矩，因此可對抗施加在軀干上的外來負荷，維持整個脊柱的姿勢，此為維持脊柱穩定的第二道防線。整體穩定肌群“核心肌群”參考文獻：Barr KP, Griggs M, Cadby

9、 T. Lumbar stabilization: core concepts and current literature, Part 1 J. Am J Phys Med Rehabil,2005,84(6):473480.Barr KP, Griggs M, Cadby T.Lumbar stabilization: a review of core concepts and current literature, part 2 J. Am J Phys Med Rehabil,2007,86(1):7280.“核心肌群”參考文獻：局部穩定肌與整體穩定肌比較位于深層，緊貼關節收縮僅引起微

10、弱的運動或不引起運動型纖維含量大低負荷穩定性提供節段穩定性收縮與關節活動方向無關位于淺層收縮可引起較大范圍的運動型纖維含量大高負荷穩定性不提供節段穩定性收縮與關節活動方向有關“Local”mucle“Global” mucle局部穩定肌與整體穩定肌比較位于深層，緊貼關節位于淺層“LocGlobal muscles腹橫肌多裂肌腰大肌后部纖維髂肋肌腰部纖維最長肌腰部纖維腰方肌中部纖維Local muscles腹直肌腹內外斜肌豎脊肌腰方肌膈肌盆骶肌腰椎的穩定機制Global muscles腹橫肌Local musv“Local muscles 頭長肌 頸長肌 頭后大直肌 頭后小直肌 頭上斜肌 頭下斜

11、肌多裂肌Global muscles 胸鎖乳突肌 斜角肌 頸夾肌最長肌髂肋肌斜方肌 肩胛提肌主動子系統核心肌群（Core mucles）v“Local muscles Global musc局部的功能性穩定2、共收縮（co-contruction）方式局部的功能性穩定2、共收縮（co-contruction）方 健康人在完成抬腿運動時雙側的腹直肌、腹外斜肌、腰部多裂肌和腰部豎脊肌會以最簡單的共收縮方式啟動腹部和背部肌肉的收縮，這些肌肉會按照相似的時序模式完成動作。脊柱的共收縮（co-contruction）方式舉例Hubley-Kozey CL .Differentiating tempora

12、l electromyographic waveforms between those with chronic low back pain and healthy controls JClinical Biomechanics,2002 ,17 : 621-629 健康人在完成抬腿運動時雙側的腹直肌、腹外斜肌、腰部腰部豎脊肌、淺層多裂肌的屈放松現象腰部豎脊肌、淺層多裂肌的屈放松現象關節功能性穩定機制機械性刺激感受器和關節周圍肌肉間的反射弧。肌肉快速、自動地反射性動作來使關節穩定。無意識的反應和收縮速度是功能穩定的最重要因素，并非力量。關節功能性穩定機制機械性刺激感受器和關節周圍肌肉間的反射弧

13、。關節穩定機制結構穩定：被動機制功能穩定：主動機制神經肌肉控制局部機制（肌肉激活、共收縮）整體機制（核心穩定、運動鏈）關節穩定機制結構穩定：被動機制整體的功能性穩定 核心穩定上部：肩胛的穩定下部：骨盆和腰穩定 近端穩定以確保遠端的移動性整體的功能性穩定 核心穩定Kinetic Chain 運動鏈 人體若干環節借助關節使之按一定順序銜接起來，稱運動鏈(kinetic-chain)Kinetic Chain 運動鏈 人體若干環節借Groppel JL. 1992. High Tech Tennis. 2nd ed. Champaign, IL: Human Kinetics.Kibler WB.

14、1994. Clinical biomechanics of the elbow in tennis: implications for evaluation and diagnosis. Med Sci Sports Exerc 26 (10):1203-120610 %15 %21 %54 %網球運動員揮拍時力的傳遞Groppel JL. 1992. High Tech TeNeurac相關康復理論講述課件From: Myers TM. Anatomy Trains. Edinburgh: Churchill Livingstone 2001, p. 157“The longitudina

15、l muscle sling”縱向肌肉鏈骶結節韌帶股二頭肌腓骨長肌From: Myers TM. Anatomy TrainsVleeming A, Mooney V, Dorman T, Snijders C, Stoeckart R (Eds). Movement Stability & Low Back Pain. Churchill Livingstone, New York 1979. p. 63latissimus dorsisacroiliac jointgluteus maximusiliotibial tractbiceps femoris sacrotuberal liga

16、ment“The longitudinal muscle sling”股二頭肌骶結節韌帶Vleeming A, Mooney V, Dorman TVleeming A, Mooney V, Dorman T, Snijders C, Stoeckart R (Eds). Movement Stability & Low Back Pain. Churchill Livingstone, New York 1979. p. 63latissimus dorsigluteus maximusiliotibial tractbiceps femorissacroiliac jointsacrotu

17、beral ligament“The oblique muscle sling”背闊肌臀大肌髂脛束Vleeming A, Mooney V, Dorman T 淺層背側線足趾底部足部筋膜屈趾短肌跟骨腓腸肌股骨突股二頭肌坐骨結節骶結節韌帶骶骨豎脊肌枕骨粗隆顱骨筋膜前側眉骨上緣 淺層背 淺層前側線足趾背側前側肌群脛骨粗隆髕骨韌帶髕骨股四頭肌髂前上棘恥骨粗隆腹直肌第五肋骨胸骨肌胸骨上緣胸鎖乳突肌乳突 淺層前 側面線第一五跖骨腓骨肌腓骨頭腓骨韌帶脛骨外髁髂脛束、外展肌 闊筋膜張肌 臀大肌髂骨脊側面腹斜肌肋骨肋間肌第一、二肋骨頭夾肌 胸鎖乳突肌乳突、枕骨粗隆 側面線 螺旋線枕骨粗隆、乳突、橫突頭、頸夾肌

18、下頸椎、上胸椎棘突 大、小菱形肌肩胛骨內側前鋸肌肋骨側面腹外斜、腹內斜肌髂骨脊、髂前上棘闊筋膜張肌、髂脛束脛骨外髁脛前肌第一跖骨腓骨長肌腓骨頭股二頭肌坐骨粗隆薦粗隆韌帶薦骨腰薦筋膜、豎脊肌枕骨粗隆 螺旋線Weak Link 弱鏈接弱鏈接是生物力學鏈中導致的肌肉骨骼系統功能障礙的薄弱環節。這些薄弱環節可以是神經肌肉控制減弱，功能性穩定下降，肌力下降，以及恐懼性逃避反應。Weak Link 弱鏈接小結與復習穩定是運動和功能的先決條件穩定機制結構穩定：被動機制功能穩定：主動機制神經肌肉控制局部機制（肌肉激活、共收縮）整體機制（核心穩定、運動鏈）小結與復習穩定是運動和功能的先決條件疼痛與功能障礙病理疼

19、痛與功能障礙病理Even the strongest body is only as good as its weakest link!Even the strongest body is onl病理發展假說局部：關節的肌肉活性與協調收縮能力下降整體：運動鏈異常功能穩定下降應力分布異常致損傷結構穩定下降各種原因（肌肉損傷、使用不當、急性疼痛等）神經肌肉控制異常疼痛、關節功能下降局部化學刺激、神經機械壓迫、肌筋膜激痛點牽涉痛等退行性變、外傷等肌力下降病理發展假說局部：關節的肌肉活性整體：運動鏈異常功能穩定下降可能的病因內因：退變外因：肌肉使用不當（不用、過度使用）其他：外傷、寒刺激等可能的病因內

20、因：退變人類進化發展史猿人400萬年現代社會50年農業社會1萬年現代人100萬年工業社會3百年污染增加、體力減少、飲食精細充足基因改變了嗎？人類進化發展史猿人400萬年現代社會50年農業社會1萬年現代INACTIVITYINACTIVITYInactivityInactivity慢性腰痛病例身體活動類型分布慢性腰痛病例身體活動類型分布Biomechanics of the lumbar spineBiomechanics of the lumbar spiBiomechanics of the lumbar spineBiomechanics of the lumbar spiNeurac相關

21、康復理論講述課件Neurac相關康復理論講述課件病理機制-局部肌肉活性下降慢性腰痛患者在完成最大背伸運動時其腰部多裂肌最大激活水平較健康人低，提示其保持腰椎穩定能力下降（Biedermann HJ.Spine 1991.16:1179-1184）定量負荷條件下，慢性腰痛患者腰部多裂肌MPF下降斜率快，提示其抗疲勞能力下降（ Biedermann HJ.Spine 1991.16:1179-1184 ）病理機制-局部肌肉活性下降慢性腰痛患者在完成最大背伸運動 歐洲航天局的研究人員采用超聲波研究發現，大多數的下背疼痛患者，有的是腰部多裂肌失去活性，有的是腹肌失去活性，還有的是兩者都失去活性。正常情

22、況下，這些肌肉不斷地活動來支持和保護下背。 歐洲航天局的研究人員采用超聲波研究發現，大多數的下背 澳大利亞昆士蘭州大學的研究發現：19名男性志愿者臥床8周后，他們的多裂肌明顯萎縮，神經控制活性明顯下降，呈所謂的“失活狀態”。同時，研究人員指出，連續幾個小時的坐在電腦和電視機前可能也會造成同樣后果。 澳大利亞昆士蘭州大學的研究發現：19名男性失活“switch off”關閉開關激活“switch on”打開開關要“switch on”要花3個月時間。骨盆活動可能會防止長期伏案的人的多裂肌“switch off”前屈70，后伸110，盡量保持骨盆角度不變，這個范圍內運動多裂肌活動最大。靜態加動態練

23、習能有效改善多裂肌功能。失活“switch off”關閉開關LBP患者腰部多裂肌形態和生理特征LBP患者疼痛側的多裂肌橫斷面積減小，患側與健側面積不對稱，LBP患者的差異高達30，而普通人的差異僅為3 （Hides.et al.,1994;Danneels et al.,2000）。運動員慢性下背痛通常不伴有多裂肌萎縮問題，局部代謝產物堆積引起的痙攣和運動性肌肉組織損傷可能是造成疼痛的主要原因（A H McGregor et al,2002）；多裂肌LBP患者腰部多裂肌形態和生理特征LBP患者疼痛側的多裂肌橫多裂肌脂肪含量The mean percentage fat content of t

24、he multifidus muscle was 23.6% in patients with chronic LBP and 14.5% in the volunteers (P = .014).Mengiardi, B. et al. Radiology 2006;240:786-792多裂肌脂肪含量The mean percentage fat近年來，大量研究發現，慢性腰痛患者不僅深層穩定肌的活動與形態均發生改變，而且腰痛患者會有不正常的神經肌肉途徑，轉變的本體感覺會導致肌肉不正常收縮和平衡能力的不足。因此，最近幾年，眾多學者致力于研究肌肉激發順序和收縮時間周期來研究腰痛患者異常肌肉激發

25、模式。病理機制-肌肉共收縮能力下降近年來，大量研究發現，慢性腰痛患者不僅深層穩定肌的活動與形態 關節本體感覺傳入的降低導致反射性的關節不穩和姿勢反射能力的降低，大大增加了關節及其周圍軟組織損傷的可能性。本體感覺異常Gross MTEfects of recurrent lateral ankle sprains on active and passive judgment of joint position JPhys Th er，1987，67：l505一l5o9 關節本體感覺傳入的降低導致反射性的關節不穩和姿勢反射椎間盤的高度及椎旁韌帶的長度和負荷發生變化，韌帶中本體感受器的適應性下降，從

26、而使本體感覺輸入減少和脊旁肌的神經肌肉反射減弱，造成腰椎的不穩和姿勢控制能力的下降。Kaigle AM，Holm SHansflon TExperimental instability in the lumbar spineJSpine，1995，20：421-430椎間盤的高度及椎旁韌帶的長度和負荷發生變化，韌帶中本體感受器局部穩定肌前饋機制消失腰部豎脊肌、多裂肌屈放松消失現象多裂肌和豎脊肌的預激活消失腹橫肌活動模式改變（相位性收縮、隨運動改變收縮模式）共收縮模式消失肌肉激發模式異常局部穩定肌前饋機制消失肌肉激發模式異常OnsetDeltoideusOnsetTrA腰痛患者腹橫肌前饋機制消失

27、三角肌前部纖維腹橫肌腹內斜肌腹外斜肌腹直肌多裂肌OnsetOnset腰痛患者腹橫肌前饋機制消失三角肌前部纖維300 mV10o300 msleft L5-S1right L5-S1T12 movementlatencydurationload hitsthe box- Short latency response 多裂肌和豎脊肌的預激活消失- Short latency response 正常人在完成可知的軀干負荷時（睜眼），多裂肌活動的潛伏期較完成不可知的負荷（閉眼）時短，而LBP患者無此現象（Leinonen et al.,2001）；300 mV10o300 msleft L5-S1ri

28、ght腰部豎脊肌、淺層多裂肌屈放松現象消失腰痛患者常常伴有軀干淺層肌肉活動增加, 這可能是因為深層肌肉功能不足, 要保持脊柱的穩定, 特別是腰椎的穩定而發生的肌肉代償性改變。Ng JK, Richardson CA, Parnianpour M, et al. Fatigue- relatedchanges in torque output and electromyographic parameters of trunk muscles during isometric axial rotation exertion: an investigation in patients with ba

29、ck pain and in healthy subjectsJ. Spine, 2002,27:637.腰部豎脊肌、淺層多裂肌屈放松現象消失腰痛患者常常伴有軀干淺層Shirado O, Ito T, Kaneda K, et al. Flexion - relaxation phenomenon in the back muscles: a comparative study between healthy subjects and patients with chronic low back pain J. Am J Phys Med Rehabil, 1995,74:139.Watson

30、 PJ, Booker CK, Main CJ, et al. Surface electromyography in the identification of chronic low back pain patients: the development of the flexion relaxation ratio J. Clin Biomech, 1997,12:165.Kaigle AM, Wessberg P, Hansson TH. Muscular and kinematic behavior of the lumbar spine during flexion- extens

31、ion J. J Spinal Disord, 1998,11:163Shirado O, Ito T, Kaneda K, et腹橫肌活動模式改變正常軀干穩定的情況下，四肢肌肉運動時腹橫肌肌電呈現連續的、長時間的和緊張性的收縮，而慢性腰痛患者常表現為非連續性的位相性收縮（Hodges PW.Spine 1996,21:2640-2650）正常受試者在完成四肢運動時腹橫肌的活動模式不會因為準備動作改變而受到干擾，而慢性腰痛患者的會受此影響，表明慢性腰痛患者已經喪失了CNS對腹橫肌的獨立控制機制(Hodges PW.Neurosci Lett 1999,265:91-94)腹橫肌活動模式改變正常軀干穩定的情況下，四肢肌肉運動時腹橫肌共收縮模式消失健康人在完成抬腿運動時雙測的腹直肌、腹外斜肌、腰部多裂肌和腰部豎脊肌會以最簡單的共收縮方式啟動腹部和背部肌肉的收縮，這些肌肉會按照相似的時序模式完成動作，而慢