1、血液透析中低血壓防治專家共識2022 完整版根據(jù)2020年全國血液凈化登記系統(tǒng)Chinese National Renal DataSystem , CNRDS 報告，我國大陸地區(qū)現(xiàn)有維持性血液透析以下簡稱 血透患者約63.2萬人，且每年新增血透的患者數(shù)仍在快速增長之中，其中老年和糖尿病所致的患者日益增多。血透中低血壓是血透患者的常見 并發(fā)癥之一，約發(fā)生于20%30%血透人群，尤其易發(fā)于老年和糖尿病所致患者中。血透中低血壓，一般指透析中收縮壓下降220 mmHg 1 mmHg=0.133kPa 或平均動脈壓下降10 mmHg以上，同時伴有低血 壓癥狀。透析中低血壓的發(fā)生，嚴(yán)重影響了透析治療以及

2、透析的充分性，導(dǎo)致心腦等重要器官損傷，降低了患者的生存質(zhì)量和中長期生存。目前國 內(nèi)各血液凈化中心醫(yī)護人員對血透患者常見的透析中低血壓發(fā)病機制認(rèn)識仍相對不足，預(yù)防和治療策略缺乏規(guī)范的臨床標(biāo)準(zhǔn)。為了提高臨床醫(yī)護 人員對血透中低血壓的認(rèn)識，規(guī)范血透低血壓的診斷和防治，改善維持性血透患者的生存質(zhì)量，中國醫(yī)藥教育協(xié)會腎病與血液凈化專業(yè)委員會專家 組基于目前臨床研究文獻,經(jīng)過2018年、2019年及2021年三次會議討 論、修改，結(jié)合專家的臨床診治經(jīng)驗，制定了血液透析中低血壓防治專家 共識，共識內(nèi)容包括血透中低血壓發(fā)生的機制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床管理及防治流程。本共識的目標(biāo)使用者是腎病科醫(yī)師、血液凈化中心醫(yī)師及

3、與血液凈化診療和管理相關(guān)的專業(yè)人員使用。共識推薦意見的應(yīng)用目標(biāo)人群為慢 性腎功能不全5期、終末期腎臟病ESRD 進行規(guī)律血透治療的患者。一、共識形成方法檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫以及Medline數(shù)據(jù)庫中國內(nèi)外文獻，經(jīng)過會議以及郵件確認(rèn)的方式最終定稿。本共識未在國際實踐指南注冊平臺注冊。本共識是國內(nèi)第一部針對規(guī)律血透治療患者低血壓管理的專家共識，力爭更好的指導(dǎo)透析中低血壓的預(yù)防和治療。因國際和國內(nèi)對透析低血壓預(yù)防和治療的大規(guī)模臨床研究較少，在后續(xù)的共識或指南更新工作中，會納入更高質(zhì)量的多中心、較大樣本數(shù)患者的隊列研究來作為制定共識推薦意見的參考 O計劃在5年內(nèi)對本共

4、識的推薦意見進行更新，按照國際指南更新要求的方法進行。本共識的推薦強度見表1。表1共識推薦強度分級患者臨床醫(yī)師政策1級強烈推薦：在這種情況大多數(shù)患者應(yīng) 該推薦在大多推薦下，絕大部分該接受推薦的數(shù)情況下均可患者均想接受治療方案以作為政策米患者均想接受治療方案以作為政策米推薦的行動方納案，只有小部分患者不接受在這種情況不同的患者會下，大部分患有不同的選在決定政策之者想接受建議2級有條件的推薦/者想接受建議2級有條件的推薦/建議：建議的行動方案，但亦有相當(dāng)_擇。每位患者均需要幫助才能做出與其價前，該建議可能需要利益相關(guān)者進行大量部分患者不接值觀和偏好一辯論和參與受致的管理決定建立在臨床醫(yī)學(xué)常識的基礎(chǔ)

5、上，或者在應(yīng) 用證據(jù)不夠充 分的情況下提供指導(dǎo)意見。證據(jù)不足部分的評價，當(dāng)前描述經(jīng)過了專家組一致認(rèn)可未分級二、血透中低血壓的流行病學(xué)與危險因素L血透中低血壓的流行病學(xué):透析中低血壓是血透患者常見的并發(fā)癥之一，因為其定義尚不統(tǒng)一，所以各個研究中統(tǒng)計的發(fā)生頻率有所差異，波動在7.5%69%。一般認(rèn)為，透析中低血壓的發(fā)生頻率在20%30%。在我國，根據(jù)文獻統(tǒng)計，近10年來透析中低血壓的發(fā)生率波動于19.8%45.7% ,而隨著患者年齡和透析齡的增加，發(fā)生率呈上升趨勢。此外，一項Meta分析結(jié)果顯示，基于美國腎臟基金會腎臟疾病結(jié)果質(zhì)量倡議(KDOQI)的透析中低血壓定義，頻繁發(fā)生透析中低血壓的患者比例

6、為5.6%76.7% ;基于透析中最低收縮壓V90 mmHg的透析中低血壓定義，頻繁發(fā)生透析 中低血壓的患者比例為10.1%-75.1%o2.血透中低血壓的危險因素：血透中低血壓的危險因素可以歸類為無法避免的因素、合并癥因素及可控制的因素三個方面。(1)無法避免的危險因素：包括患者的年齡、性別、透析齡等。一般來講，隨著年齡與透析齡的增長，透析中低血壓的發(fā)生率隨之升高。女性比男性更易發(fā)生透析中低血壓。(2 )合并癥因素：包括糖尿病、心血管疾病、自主神經(jīng)病變等。有文獻 報道，2 193例患者的6 579次透析治療過程中，20.3%的糖尿病患者發(fā) 生過至少一次的透析中低血壓發(fā)作而非糖尿病患者僅有14

7、.9浪PvO.Ol 1頻繁發(fā)生透析中低血壓的患者被證明有更嚴(yán)重的左心室向心性肥厚、透析前低血壓及左心室舒張功能障礙。在一些臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，作為心臟疾病的標(biāo)志物，心臟肌鈣蛋白或N末端B型利尿鈉肽原(NT-proBNP )的升高與透析中低血壓相關(guān)。3 可控制的危險因素：包括透析間期體重增長過多、低白蛋白血癥、高磷血癥、嚴(yán)重貧血、透析前已存在的低血壓或高血壓、使用降壓藥物、使用硝酸酯類藥物、透析中進食等。一項納入了 39 497例患者的回顧性 研究表明，透析間期體重增長23.5%的群體透析中低血壓的相對風(fēng)險增高。而在高磷血癥的患者中，透析中低血壓的相對發(fā)生率會提高近26%90%C71.07l.47

8、。除此之外，透析前高血壓和低血壓均被證明可能 是透析中低血壓的危險因素，透析前高血壓導(dǎo)致透析中低血壓可能與高血 壓本身和心力衰竭、血管鈣化等表現(xiàn)相關(guān)。服用抗高血壓藥物或硝酸酯類藥物、透析過程中進食等同樣與透析中低血壓的發(fā)生相關(guān)，且更容易被臨床醫(yī)師干預(yù)。三、血透中低血壓的病理生理基礎(chǔ)L正常血壓的形成與維持:正常動脈血壓的形成取決于三個方面，1循 環(huán)系統(tǒng)內(nèi)血液的充盈，這是動脈血壓形成的前提；2心輸出量心輸 出量二每搏輸出量x心率；3夕卜周血管阻力，主要指小動脈和微動脈 對血流的阻力。完整閉合的循環(huán)系統(tǒng)中，在正常有效血容量的基礎(chǔ)上，左心室收縮射血提供的血流動力與外周血管對血流的阻力在血管內(nèi)相互作用，

9、導(dǎo)致流動的血液對血管壁產(chǎn)生側(cè)壓力。正常生理狀態(tài)下，人體內(nèi)對于低血壓存在一系列 代償機制。當(dāng)血壓降低后，體內(nèi)將激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)RAAS興奮，促進血管加壓素等血管活性激素釋放，以及提高血漿再充盈率；通過促進靜脈回流，增加心臟前負(fù)荷及心輸出量，增加外周血管阻力等方面維持血壓的穩(wěn)定。健康人一般可耐受20%的循環(huán)血 量下降而不發(fā)生低血壓。2.血透中低血壓形成的病理生理基礎(chǔ)：維持性血透患者因其特殊的體外循環(huán)治療方式和病理生理狀態(tài)，低血壓的主要原因和影響因素亦與正常生理情況存在一定的差異。對于每周3次血透的多數(shù)患者，其血壓在一個透析間期內(nèi)呈現(xiàn)U型的變化，即血壓在透析前最高，隨透

10、析過程而下降，于下一個透析間期乂逐漸升高。在一個透析治療過程中，血壓的下降表現(xiàn)為兩段性，在治療的前25%時間內(nèi)快速下降，而后75%時間內(nèi)下降速度趨緩。一般認(rèn)為，過多或過快的超濾是透析中低血壓發(fā)生的最重要原因。臨床上很多患者設(shè)置的超濾除水量 常常接近于全部的血漿容量，甚至大于全部的血漿容量。這時如果血漿再充盈不足，循環(huán)血量減少超過機體的代償能力，即可能發(fā)生低血壓。除此之外,還有一種觀點認(rèn)為透析前期血壓的迅速下降與血漿滲透壓相對迅速下降和代償機制受損有關(guān)。血透本身的彌散等機制導(dǎo)致尿素等廢物和多余電解質(zhì)被清除，血漿滲透壓下降，進而導(dǎo)致循環(huán)血容量的再充盈下降。這個原因或許同樣是透析早期低血壓的原因之一

11、。血清尿素氮、肌酊和血 糖等溶質(zhì)水平在血漿滲透壓中也起著一定作用。另一方面，維持性血透患者大多數(shù)都存在不同程度的心臟舒縮功能減退，如果透析過程中超濾過快過多，造成循環(huán)血容量減少，則不可避免將導(dǎo)致 心輸出量下降。除此之外，高齡、糖尿病史、尿毒癥毒素蓄積等可能引起自主神經(jīng)功能障礙，致使壓力感受器敏感性降低，誘發(fā)透析中低血壓的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，在接受維持性透析的患者中，50%以上存在自主神經(jīng)功能障 礙。其他可能促使透析中低血壓發(fā)生的因素還包括:器官缺血期間釋放腺首、內(nèi)源性血管擴張物質(zhì)如一氧化氮合成增加以及血漿加壓素水平過低等。在某些特殊情況下，患者透析過程中可能出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)、急性冠狀動脈綜合征、肺栓

12、塞、心包填塞、空氣栓塞等急性疾病而導(dǎo)致血壓驟降；這種情況較為少見及特殊，故不在本共識中討論。維持性血透患者因其自身基礎(chǔ)疾病以及規(guī)律性接受的特殊治療方式，透析中低血壓的病理生理過程較普通人有所差別，理解這種差別有助于對透析中低血壓進行更好的防治。血透中低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)對于血透中低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議按美國腎臟基金會腎臟疾病結(jié)果質(zhì)量倡議指南與歐洲血液凈化最佳實踐指南中的定義即透析中收縮壓下降2 20mmHg或平均動脈壓下降10 mmHg以上，并伴有低血壓癥狀，避 免僅按照透析中最低收縮壓的絕對值來判定。低血壓相關(guān)癥狀包括困倦、嗜睡、嘆息、煩躁、頭痛.肌肉痙攣、呼吸困難及胸背疼痛、腹痛、惡心嘔吐等未

13、分級目前國際上，涉及本專題領(lǐng)域的指南文件有美國腎臟基金會腎臟疾病結(jié)果質(zhì)量倡議、歐洲腎臟協(xié)會和歐洲透析與移植協(xié)會指南最具權(quán)威，而前者在病理生理方面描述更為全面，因此業(yè)界描述相關(guān)領(lǐng)域多參考上述兩文件。美國腎臟基金會腎臟疾病結(jié)果質(zhì)量倡議與歐洲血液凈化最佳實踐指南均采取上述定義描述血透中低血壓。值得注意的是，在既往各個針對血透中 低血壓的研究中，研究者采用的定義標(biāo)準(zhǔn)并不完全相同。目前血透中低血 壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有3種，第一種以血透中收縮壓下降程度診斷透析中低血壓收縮壓下降范圍一般為20-40 mmHg ;第二種以透析中最低收縮 壓診斷透析中低血壓，透析中最低收縮壓在90-100 mmHg ;第三種標(biāo)準(zhǔn)

14、則強調(diào)低血壓癥狀和相關(guān)干預(yù)措施。盡管對于血透中低血壓的定義沒有基于證據(jù)的建議，但為了建立一個能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)師決策并適用于絕大多數(shù)臨床中心的共識，必須制定統(tǒng)一的透析中低血壓定義。考慮到維持性血透患者透析前的血壓基線值可能較低，而透析中低血壓的存在既要有血壓的下降，也要強調(diào)需臨床干預(yù)的癥狀或體征，因此建議按照美國腎臟基金會腎臟疾病結(jié)果質(zhì)量倡議與歐洲血液凈化最佳實踐指南的血透中低血壓定義來進行診斷。另外，需特別關(guān)注血透中低血壓的長期影響，反復(fù)發(fā)生的血透中低血壓對預(yù)后的危害更大。偶發(fā)的血透中低血壓只需要符合上述定義標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。而反復(fù)發(fā)生的血透中低血壓，需要至少在30%的透析治療時間中達到上述定義才能

15、夠診斷。五、血透中低血壓的危害對反復(fù)發(fā)生血透中低血壓的患者，建議持續(xù)關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生情況 尤其關(guān)注心、腦血管功能狀況變化以及階段性評估血管通路狀況未分級針對特定患者在透析治療中發(fā)生低血壓的頻率，其危害也分為短期性危害和長期性危害。短期性危害即透析中低血壓的直接后果是影響單次透析的順利進行，引起患者不適癥狀，無法完成此次設(shè)定的超濾目標(biāo)和毒素清除，導(dǎo)致此次透析充分性無法達標(biāo)。透析中低血壓反復(fù)發(fā)生可能會引起各個器官的血液灌注不足，進而導(dǎo)致動靜脈內(nèi)痿、殘余腎、腸系膜血管及心腦等重要器官相應(yīng)的并發(fā)癥，甚至增加全因死亡率。這些均是透析中低血壓的長期性危害。血透中低血壓對血管通路造成不良影響主要是由于低血壓

16、導(dǎo)致外周血管灌注不足，引起血流量下降，導(dǎo)致通路栓塞發(fā)生率升高。1 426例基于血透研究數(shù)據(jù)分析顯示，血透中低血壓以及透析前低血壓與通路栓塞關(guān)聯(lián)。腎臟灌注不足可導(dǎo)致殘余腎功能喪失過快。在一項包括了 279例血透患者的前瞻性試驗表明，腹膜透析患者的殘余腎功能明顯高于血透患者，進一步分析發(fā)現(xiàn)，在校正其他混雜因素后，血透中低血壓與殘余腎功能下降獨 立相關(guān)。腸系膜血管缺血也是透析中低血壓相關(guān)的并發(fā)癥，腸系膜缺血后，腸壁通透性增加，細(xì)菌移位入血可能會導(dǎo)致膿毒血癥風(fēng)險升高。透析中低血壓造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足可引發(fā)腦缺血與額葉萎縮等病理表現(xiàn)來自58例相關(guān)患者635例次透析治療的真實世界研究表明，23.5%

17、的患者存在不同程度的腦缺血，31.9%的患者存在癥狀，如嘔吐、眩暈等。并且，平均動脈壓每下降10 mmHg缺血事件增加3% 0.001);當(dāng)絕對平均動脈壓60 mmHg,則缺血事件發(fā)生率明顯上升。血透中低血壓如引起心肌灌注不足則會致使心肌頓抑、心室壁節(jié)段性運動異常、左心射血分?jǐn)?shù)下降，而這種現(xiàn)象乂進一步致使透析中血壓難以維持，形成惡性循環(huán)，相比無低血壓發(fā)生的透析患者，心血管因素病死率會顯著增加。透析中低血壓可以影響各個重要器官的灌注，進而引起相應(yīng)的不良事件和全因死亡率的增加，一系列的大型臨床研究也證實了這一點。一項持續(xù)2年針對1 244例透析患者的長期觀察證明，透析中低血壓與患者長期生存 率存在

18、關(guān)聯(lián)，透析中最低血壓以及透析后收縮壓在非糖尿病患者組均呈現(xiàn)為死亡相關(guān)因素；透析中最低收縮壓同時還是服用降壓藥物人群的獨立及 多因素死亡風(fēng)險因素。另一項包含了美國13個透析中心1 137例患者共44801次治療的前瞻性隊列研究隨訪1年余發(fā)現(xiàn)，相比透析中低血壓發(fā) 生率MaiK快速降低或M升不門地.圳時與也叼叫 /.必髓豺更換的療K!式：危爪患州出現(xiàn)功AUK飽Witt .心伸慢戒r*畋心怵央常.郵相據(jù)休克俏況 jRRinftmifc- Kixw室會診.畬立其傾豚通路心呻治支持圖血透中低血壓處理流程3.推薦靜脈補液100-200 ml生理鹽水或平衡液1級；建議必要時可以應(yīng)用高糖、高滲液體如甘露醇等，或靜脈輸注入血白蛋白或其他人工膠體琥珀酰明膠等未分級血漿滲透壓的恒定是超濾期間維持血壓的保護性因素，有研究觀察透析中應(yīng)用甘露醇組和生理鹽水組在收縮壓絕對值變化方面無明顯差異，0. 9%氯化鈉注射液比較容易獲得和快速使用，甘露醇組總體血透中低血壓的發(fā)生率略低。5%白蛋白在血透中彳氐血壓的