1、胸主動脈夾層診治進展 心臟大血管外科胸主動脈夾層診治進展 1761年 Morgagni 首次描述主動脈夾層特點：外膜下血腫；1819年 Rene Laennec，法國醫生，聽診器發明者冠名“Dissecting Aneurysm1822年 Shekelton 發現主動脈夾層的“雙桶”現象；1933年 Kellogg 報道65主動脈夾層病例死于瘤體破裂；1935年 Gurin 用右髂動脈開窗術治療主動脈夾層獲成功；歷史回顧1761年 Morgagni 首次描述主動脈夾層特點：外膜下1954年 DeBakey 采用主動脈弓降部切除治療主動脈夾層；1958年 Bahason 成功施行升主動脈替換術；

2、 1965年 DeBakey 胸腹主動脈替換獲得成功；1968年 Bentall 成功施行Bentall手術治療主動脈夾層；1981年 Carpentier 曠置主動脈夾層和將降主動脈血流逆轉的血栓曠置術 ；1982年 Crawford 提出主動脈夾層分期手術；1993年 Massimo 提出對主動脈夾層進行I期全主動脈置換術。 歷史回顧1954年 DeBakey 采用主動脈弓降部切除治療主動脈夾發病率： 美國：根據大組尸檢結果，估計發病率為0.20.8，年發病率為2030100萬人口,大約每年9000例，50 70歲多見，男女。 中國： 尚未見確切統計數字，未治高血壓上升，發病更年輕。 發病

3、率： 美國：根據大組尸檢結果，估計發病率為0.20. 諸多因素可導致主動脈夾層，包括高血壓、Marfans綜合征、主動脈縮窄、先天性主動脈狹窄、妊娠、動脈硬化、主動脈炎性疾病、外傷等。病因： 諸多因素可導致主動脈夾層，包括高血壓、Marfans綜合發病機制：以主動脈中層變性為病理改變，使動脈壁的承受能力減少，其中以升主動脈和弓降部轉折處變化最明顯，造成動脈內膜破裂，血流進入血管壁間形成夾層。發病機制：以主動脈中層變性為病理改變，使動脈壁的承受能力減少有以下幾種情形：一個破口，血流不斷進入，假腔逐漸擴大，壓迫真腔，甚至使真腔完全閉合，下半身缺血，疼痛明顯。一個破入口，并有一個或多個出口，疼痛可緩

4、解。弓降部夾層逆行撕裂至升主動脈（Stanford B型 Stanford A型）。夾層壓迫或撕裂冠狀動脈開口，造成急性心梗。動脈壁間血腫。滲血：心包積液、胸水。夾層穿破血管外膜：縱隔血腫。發病機制：有以下幾種情形：發病機制：主動脈內膜破口位置:破口位置 百分比 升主動脈42.9弓部21.43降主動脈峽部31.6398例中5例有兩處破口發病機制：主動脈內膜破口位置:破口位置 百分比 升主動脈42.9弓部分 型： 發病時間：2周為慢性。分 型： 發病時間：2周為慢性。主動脈夾層的預后極差： A型： 50在發病后48h內死亡； 70在1周內死亡； 90在3個月內死亡。 B型： 情況復雜。自然病程：

5、主動脈夾層的預后極差：自然病程：臨床表現和診斷： 突發劇烈胸痛EKG、酶CT、UCG明確診斷臨床表現和診斷： 突發劇烈胸痛EKG、酶CT、UC內科保守治療： 降壓、鎮痛、鎮靜、吸氧等。手術指征： 急診手術：所有急性A型；心包填塞；器官缺血；主動脈關閉不全。 B型手術時間尚有爭議。治療：內科保守治療：治療：手術方式的選擇：How Much is Enough? 手術原則：首先考慮救治病人，其次考慮是否再手術。危險因素：高血壓、少尿、昏迷、血管畸形。治療：手術方式的選擇：How Much is Enough? 治療 單純升主動脈替換： 破口明確在升主動脈，主動脈瓣環正常，根據情況可在不停循環下手術

6、，血管遠端用“三明治”法進行吻合。手術方式： 單純升主動脈替換：手術方式：手術方式： 半弓替換：停循環、開放吻合，術中需探查遠端破口。手術方式： 半弓替換：手術方式： 全弓替換：單純全弓替換手術方式： 全弓替換：單純全弓替換手術方式： 全弓替換：象鼻干手術手術方式： 全弓替換：象鼻干手術手術方式： 全弓替換：三支分別吻合手術方式： 全弓替換：三支分別吻合手術方式(支架象鼻手術）手術方式(支架象鼻手術）手術方式：主動脈根部處理很重要，保留主動脈瓣的手術有“三明治”法和David手術。 “三明治”法 David術手術方式：主動脈根部處理很重要，保留主動脈瓣的手術有“三明治手術方式： Bentall

7、手術。術中如發現冠 狀動脈開口撕裂可進行直接縫合或CABG。手術方式： Bentall手術。體外循環的選擇： 要考慮到深低溫停循環； 腋動脈或股動脈插管； 上下腔靜脈插管。體外循環的選擇： 要考慮到深低溫停循環；DeBakey I型主動脈夾層或II型主動脈夾層累及主動脈弓需同期處理時，必須在腦保護的措施下手術。目前普遍采用的腦保護方法包括： 藥物 冰帽降溫 腦灌注：順灌或逆灌術中腦保護：DeBakey I型主動脈夾層或II型主動脈夾層累及主動脈弓嚴格控制血壓；吻合口縫合嚴密，運用毛氈條或生物膠可有助于減少出血； 輸血小板可改善凝血功能；纖維蛋白原或凝血酶復合物的應用。 止血措施：嚴格控制血壓；

8、止血措施：呼吸機支持： 預防術后急性呼吸功能衰竭；糾正水、電解質紊亂，維持酸堿平衡。術后處理：呼吸機支持：術后處理：急性A型主動脈夾層：手術死亡率：527；術后1年生存率：91；術后5年生存率：75；術后隨訪中，15 30患者又出現新的破口，需終身隨訪，嚴格控制血壓。預后：急性A型主動脈夾層：預后： 神經系統并發癥； 急性腎功能衰竭； 急性呼吸功能衰竭； 急性心功能衰竭； 出血等。手術并發癥： 神經系統并發癥；手術并發癥：目前基本共識急性A型夾層盡早手術手術方式個體化主動脈瓣盡量保留腦保護：順灌或逆灌是有效的雜交技術的應用目前基本共識急性A型夾層盡早手術 主動脈夾層細化分型及其應用 主動脈夾層

9、細化分型及其應用 阜外醫院完成主動脈手術1782例1994年1月1日2006年7月31日1782例(3.09%)939387261562242%54%4%3.03%3.89%2.02%阜外醫院完成主動脈手術1782例1994年1月1日2006完成主動脈夾層手術977例1994年1月1日2006年7月31日572293679977例(3.89%)手術時機手術方式判定預后基本方法治療策略細化分型62%38%2.39%4.83%完成主動脈夾層手術977例1994年1月1日2006年7月我國主動脈夾層的特點總體發病率高 青壯年發病多高血壓病發病率高 知曉率、控制率低經濟水平有限 衛生資源的分布不合理慢

10、性主動脈夾層合并巨大和廣泛的主動脈瘤預期壽命長于西方國家 我國主動脈夾層的特點總體發病率高 青壯年發病多主動脈疾病中常見的災難性病變手術治療是唯一有效手段急性期手術死亡率高（IRAD 統計） 總圍手術期 25.1%非穩定病例 31.4%穩定病例 16.7%Stanford A型夾層細化分型主動脈疾病中常見的災難性病變Stanford A型夾層細化分分型依據根部病變的程度Stanford A型夾層細化分型分型依據根部病變的程度Stanford A型夾層細化分型A1型 竇部正常型 病理改變竇管交界和其近端正常無主動脈瓣關閉不全手術時機 病情較緩 手術方式 升主動脈及其遠端的替換預后 方法簡單容易操

11、作 圍術期風險較小不用抗凝 長期效果好Stanford A型夾層細化分型A1型 竇部正常型 病理改變Stanford A型夾層細化A1型：升主動脈及其遠端的替換 近端吻合口位于竇管交界上方Stanford A型夾層細化分型A1型：升主動脈及其遠端的替換 近端吻合口位于竇管交界上方A2型 根部中度受累型 病理改變主動脈竇部直徑小于3.5厘米夾層累及右冠狀動脈導致其開口處內膜部分剝離或全部撕脫有1個或2個主動脈瓣交界撕脫導致輕中度主動脈瓣關閉不全Stanford A型夾層細化分型A2型 根部中度受累型 病理改變Stanford A型夾層細手術時機 出現并發癥需急診手術心包積血 心臟壓塞低心排冠狀動

12、脈受累急性心肌供血障礙嚴重主動脈瓣關閉不全急性左心衰竭手術方式 主動脈竇或瓣成形 David手術預后手術難度大 技術操作復雜 手術風險較大不用抗凝 生存質量較高有主動脈瓣關閉不全加重需換瓣的風險A2型 根部中度受累型 Stanford A型夾層細化分型手術時機 出現并發癥需急診手術A2型 根部中度受累型 StaA2型 根部成形Stanford A型夾層細化分型A2型 根部成形Stanford A型夾層細化分型Stanford A型夾層細化分型David手術（A2型）Stanford A型夾層細化分型David手術（A2型）病理改變竇部直徑大于5厘米或3.55厘米但竇管交界結構破壞有嚴重主動脈瓣

13、關閉不全A3型 根部重度受累型 Stanford A型夾層細化分型病理改變A3型 根部重度受累型 Stanford A型夾層細手術時機 大多需急診手術心包積血 心臟壓塞低心排冠狀動脈受累急性心肌供血障礙嚴重主動脈瓣關閉不全急性左心衰竭手術方式 Bentall手術預后手術風險相對較小需長期抗凝 生存質量相對較差A3型 根部重度受累型 Stanford A型夾層細化分型手術時機 大多需急診手術A3型 根部重度受累型 StanfoA3型主動脈根部替換術Stanford A型夾層細化分型A3型主動脈根部替換術Stanford A型夾層細化分型分型依據弓部病變 C 型Complex Type（符合下列任

14、意一項者） 1、原發內膜破口在弓部或其遠端 夾層逆行剝離2、弓部或其遠端有動脈瘤形成3、頭臂動脈有夾層剝離4、病因為馬凡綜合征 S 型Simple Type內膜破口在升主動脈 不合并以上情況Stanford A型夾層細化分型分型依據弓部病變 C 型Complex Type（符Stanford A型夾層細化分型S 型部分弓部替換Stanford A型夾層細化分型S 型部分弓部替換C型支架象鼻手術Stanford A型夾層細化分型C型支架象鼻手術Stanford A型夾層細化分型自膨脹特性 封閉內膜破口擴大真腔 擠壓 消滅假腔 促進血栓形成容易置入中期隨訪 胸降主動脈重塑 支撐型人工血管“象鼻”的

15、優點 Stanford A型夾層細化分型自膨脹特性 封閉內膜破口支撐型人工血管“象鼻”的優點 StStanford A型夾層細化分型全弓替換+象鼻手術術 前術 后Stanford A型夾層細化分型全弓替換+象鼻手術術 前術AVPAVRBentallDavidWheatCabrol總數571222710178存活541222310158死亡304020死亡率5.3%01.8%011.7%0A型主動脈夾層根部手術臨床資料A 型夾層手術臨床資料AVPAVRBentallDavidWheatCabrol總A 型夾層全弓傳統象鼻全弓支架象鼻次全弓替換升主替換全主動脈替換升主支架象鼻總數601281521

16、63210288存活57226150152196267死亡2922111121死亡率4.8%7.1%1.3%6.7%5.2%7.1 %12.5%A型主動脈夾層弓部手術臨床資料（601例）A 型夾層手術臨床資料A 型夾層全弓傳統象鼻全弓支架象鼻次全弓替換升主替換全主動脈Stanford A 型主動脈夾層手術分析Stanford A夾層弓部病變升主動脈替換 S型根部病變A3C型合并胸腹主動脈擴張根部替換術根部成形術保留根部全弓替換支架象鼻A2A1全主動脈替換次全弓替換或Stanford A 型主動脈夾層手術分析Stanford 結論Stanford A型夾層的改良分型有助于選擇手術時機和適應證指導

17、制定手術方案對判斷預后亦有指導意義 Stanford A型夾層細化分型結論Stanford A型夾層的改良分型有助于Stanfor傳統治療策略內科保守治療出現并發癥 外科手術存在問題外科手術 死亡率高 32.1% 內科保守 長期隨訪結果不理想15年生存率 20%新技術應用改變治療策略介入治療Stanford B型夾層傳統治療策略Stanford B型夾層如何改善B型夾層預后積極的干預治療急性期治療策略內科保守介入治療外科手術確定介入、手術治療的指征Stanford B型夾層如何改善B型夾層預后積極的干預治療Stanford B型夾層降主動脈的擴張部位主動脈弓部有無受累Stanford B型夾層

18、細化分型分型依據降主動脈的擴張部位Stanford B型夾層細化分型分型依據根據降主動脈擴張部位將其分成三個亞型 B1型（降主動脈近端型）降主動脈近端擴張 中遠端直徑接近正常B2型（全胸降主動脈型）整個胸降主動脈都擴張腹主動脈直徑接近正常B3型（全胸降主動脈、腹主動脈型）胸降主動脈和腹主動脈都擴張Stanford B型夾層細化分型根據降主動脈擴張部位將其分成三個亞型 B1型（降主動脈近端型分型依據弓部有無受累 C 型Complex Type夾層累及左鎖骨下動脈或遠端主動脈弓部 S 型Simple Type遠端主動脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動脈開口遠端Stanford B型夾層細化分型分型依據

19、弓部有無受累 C 型Complex TypeStStanford B 型主動脈夾層手術結果單純手術介入治療支架象鼻49%367例(2.39%)153522186301994年1月1日2006年7月31日42%9%1.06%3.16%6.25%Stanford B 型主動脈夾層手術結果單純手術介入治療支Stanford B 型主動脈夾層手術分析Stanford B夾層BS胸降替換支架象鼻全胸降主動脈替換胸腹主動脈替換B2SB3SBCB1CB2CB3CB1S主動脈腔內修復術合并根升部病變全弓替換支架象鼻全弓替換支架象鼻全主動脈替換胸腹主動脈替換或Stanford B 型主動脈夾層手術分析Stanf

20、ord 臨床意義（1）確定治療手段B1S型 介入治療其余 手術治療Stanford B型夾層細化分型術前術后臨床意義（1）確定治療手段B1S型 介入治療Stanfor臨床意義（2）選擇手術方法B1C型 部分胸降主動脈替換術部分胸降主動脈替換術遠端支架植入術 B2（C）型 部分胸降主動脈替換遠端血管成形術血管壁質量很差的2型：全胸降主動脈替換術B3（C）型 全胸降主動脈及腹主動脈替換術Stanford B型夾層細化分型臨床意義（2）選擇手術方法B1C型 Stanford B型部分胸降主動脈替換術Stanford B型夾層細化分型部分胸降主動脈替換術+遠端支架植入術B1型 部分胸降主動脈替換術St

21、anford B型夾層細化分型部分胸Stanford B型夾層細化分型B1型部分胸降主動脈替換術+遠端支架植入術術前術后Stanford B型夾層細化分型B1型部分胸降主動脈替換Stanford B型夾層細化分型B2型全胸降主動脈替換術Stanford B型夾層細化分型B2型全胸降主動脈替換術B3型胸腹主動脈替換術Stanford B型夾層細化分型B3型胸腹主動脈替換術Stanford B型夾層細化分型臨床意義（3）選擇體外循環方法BC、B3型深低溫停循環B1S、B2S型常溫單純阻斷加“血泵法血液回收動/靜脈輸入技術”股股轉流技術Stanford B型夾層細化分型臨床意義（3）選擇體外循環方法