1、急性肺水腫的急診特點及救治楊海明姬濤 馬海麗【關鍵詞】急診【摘要】 目的 探討急性肺水腫（ acute pulmonary edema ，APE）的急診特點及救治方法。方式 本文回憶性分析 72 例急診 APE 病人的臨床資料，和對應用氣管插管、人工機械通氣，小劑量嗎啡靜脈注射，硝普鈉醫治伴有低血壓或休克的病例進行療效分析。結果（1）72 例病人中 51 例（71%）搶救成功， 21 例（ 29%）死亡 ; （2）38 例行氣管插管人工機械通氣， 25 例（ 66%）搶救成功 ; （3）51 例應用小劑量嗎啡靜脈注射， 39 例（ 77%）好轉，無一例顯現呼吸抑制 ; （4）8例伴有低血壓，合

2、用硝普鈉和多巴胺， 4 例好轉。結論 對急診 APE診療方法的實施要果斷及時，盡快糾正低氧血癥、及時進行氣管插管和機械通氣、踴躍應用小劑量嗎啡，對伴低血壓或休克者聯合應用多巴胺和硝普鈉療效確切、平安。急性肺水腫（ APE）為常見的急癥，發病迅速，搶救難度大，病死率高。急診就醫的 APE病因復雜、對診斷思維的干擾因素較多。本文回憶分析我院急診情形下救治的72例 APE的臨床資料，旨在探討 APE的急診特點及救治方法，以進一步提高本病的診療水平。臨床資料一樣資料 本組 72 例 APE患者為 1999 年 1 月 2003 年 12 月本院急診病人，其中男 56 例，女 16 例，年齡 2373

3、歲，平均年齡 51 歲。引發 APE的基礎疾病 : 缺血性心臟病 22 例，高血壓 11 例，擴張型心肌病 4 例，慢性腎功能不全 10 例，淹溺 5 例，急性毒品中毒 1 例，輪液過量 5 例，電擊傷 2 例，肝硬化等全身性疾病 4 例。發病至就醫時刻 1590min，平均 38min，初診或轉診病人 41 例（ 57%），歸并有腦出血、 COPD、糖尿病或肺部感染 15 例（ 21%）。臨床表現 本組中突發性呼吸困難 72 例（ 100%），端坐呼吸 61 例（85%），紫紺 66 例（92%），大汗淋漓 57 例（80%）。心悸 70 例（97%），陣發性咳嗽 49 例（ 68%），咯大

4、量白色泡沫痰 46 例（ 64%），咯粉紅色泡沫痰 13 例（ 18%），雙肺聞及中等至大量濕羅音 71 例（ 99%），雙肺滿布哮鳴音 65 例（90%），心率增快達 126138 次/min72 例（100%），心尖區奔馬律 21 例（ 29%），心源性休克 8 例（ 11%）。其中 44 例 X 線檢查，肺野透光度下降 44 例（100%），肺門影增粗 41 例（93%），心界擴大 25 例（57%），66 例行動脈血氣分析，均有低氧血癥（動脈血氧分壓低于）。診斷依據依照 1998 年中國人民解放軍總后勤部制訂臨床疾病診斷依據治愈好轉標準 ，本組 72 例均符合 APE的診斷標準 1 。

5、救治方式 常規予吸氧、利尿藥（呋塞米 2080mg）靜脈注射、血管擴張藥（硝酸甘油 2040g/min 或硝普鈉 1575g/min 靜脈滴注）、正性肌力藥（毛花甘丙稀釋后靜脈注射） 或升壓藥多巴胺410g/ （kgmin）靜脈滴注、腎上腺糖皮質激素 氫化可的松（非酒精溶液）3001000mg/d 或地塞米松 1030mg/d 靜脈滴注醫治。激素能夠提高肺泡對缺氧的耐受力，穩固細胞溶酶體膜，減低肺泡膜的通透性，增進肺泡表面活性物質產生，從而加速肺水腫液吸收消退，宜初期、短程、大劑量應用2 。38 例伴有嚴峻呼吸衰竭，經鼻導管或面罩吸氧不能減緩，予以氣管插管人工機械通氣（氣道內正壓呼吸或呼氣末正

6、壓呼吸） 。對無絕對禁忌證的51 例病人予小劑量嗎啡 35mg靜脈注射。8 例伴有低血壓或休克病例在周密監測血壓的情形下聯合應用多巴胺和硝普鈉。醫治成效要緊監測指標改善情形58 例（ 81%）心率恢復至71113 次/min 、53 例（ 74%）呼吸恢復至 2025 次/min ，51 例（ 71%）血壓恢復正常（） ;52 例（72%）復查動脈血氣分析，其中51 例恢復正常;61 例行中心靜脈壓監測，其中51 例恢復正常。結果與轉歸本組 72 例搶救成功 51 例（71%），死亡 21 例（29%）。本組中有 38 例經鼻導管或面罩給氧仍不能糾正低氧血癥，行氣管插管人工機械通氣后25 例（

7、 66%）好轉。 51 例應用小劑量嗎啡靜脈注射，39 例（77%）好轉，無一例顯現呼吸抑制。 8 例伴有低血壓，合用硝普鈉和多巴胺， 4 例好轉。3 討論急性肺水腫的急診特點從本組病例可見急診的APE 病例有如下特點 : （1）病因復雜多樣，急性致病因素引發者較多，除缺血性心臟病、高血壓、心肌病等之外，淹溺、急性中毒、電擊傷、輸液過量等非心源性因素所占比例也較 高; （2）病人年齡范圍廣 ; （3）發病至就醫時刻較長，就醫時缺氧程度重，本組 66%病人就醫時有紫紺及低氧血癥表現 ; （ 4）對診療思路的干擾因素多，如中毒、淹溺、電擊等非心源性 APE常因原發致病因素較明顯而忽略對 APE的及

8、時診治，急診時病人陳述病史不清，輔助檢查資料缺乏，病人及家眷情緒興奮，和基層醫院的診療誤導等因素對正確的診療常起干擾作用 ; （5）病情急，對初診或轉診病人的基礎疾病、既往用藥史（比如洋地黃類、抗心律失常類藥物）缺乏了解，部份病例同時歸并腦出血、 COPD、腎衰竭、電解質紊亂、感染等，在同一病人身上藥物醫治的適應證和相對禁忌證并存，搶救用藥較為困難。診療問題 對急診 APE，除常規檢查、診斷手腕和予吸氧、利尿藥、血管擴張藥、正性肌力藥或升壓藥、激素醫治外，在診療上應注意以下幾點。實施診療方法需要果斷及時 由于就醫時病情重，應抓住要緊矛盾，邊救邊診，及時解除危及生命的因素，而沒必要拘限于常規診斷

9、程序。緊密監護 中心靜脈壓監測， 床邊心電、血壓、血氧飽和度監測能反映病人大體的血流動力學和組織細胞灌流情形， 對保證用藥平安、調整藥物劑量有指導意義，尤其是低血壓或應用硝普鈉醫治者和機械通氣醫治病人更應周密監測，本組搶救成功率高達 71%與周密監護有緊密關系。中心靜脈壓監測對辨別血容量不足與輸液過量有決定性意義，本組 5 例因輸液過量顯現 APE，監測中心靜脈壓超過，后經處置及時得以糾正。盡快糾正低氧血癥 有效的方式是及時進行氣管插管和機械通氣 3 。急診 APE因缺氧時刻長，肺泡水腫程度重，一樣氧療成效差，常需氣管插管、呼吸機輔助呼吸。機械通氣迅速改善氧彌散，糾正低氧血癥和酸中毒，減少呼吸

10、肌作功，胸腔內正壓可減少左心室負荷，有利于改善心力衰竭，同時肺泡內壓增加可減少肺水腫時的液體外滲。本組 38 例應用呼吸機持續氣道內正壓或呼氣末正壓方式通氣，迅速糾正低氧血癥，取得較高的搶救成功率。故對缺氧嚴峻的APE病人應及早進行人工機械通氣。踴躍應用嗎啡嗎啡具有 : （1）鎮定、鎮痛作用，可減少人體耗氧; （2）降低周圍血管張力， 擴張容量血管和阻力血管， 減輕心臟前、后負荷 ; （3）降低呼吸頻率和深度，降低呼吸肌的氧耗 ; （ 4）直接松弛支氣管滑膩肌，改善通氣 ; （5）間接增加心肌收縮力和心排血量。故嗎啡被以為是醫治 APE最有效的藥物之一。但由于 APE常伴有低血壓、缺氧、昏迷等

11、病癥，且顧慮其呼吸抑制的不良反映，臨床應用受到限制。本組 51 例予以小劑量嗎啡靜脈注射， 成效良好，無一例顯現呼吸抑制。故以為在人工通氣時，對無絕禁忌證者應用是平安、有效的，可提倡應用。關于聯合應用多巴胺和硝普鈉的問題 在低灌流引發代謝性酸中毒時，微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌對兒茶酚胺不靈敏而發生舒張，但微靜脈對兒茶酚胺仍靈敏而發生收縮， 致使微循環淤血。現在予以兒茶酚胺類升壓藥物不但成效差，反而因微靜脈加倍收縮而使微循環障礙進一步惡化，組織缺氧進一步加重，回心血量及心排血量進一步減少，形成惡性循環。故 APE伴低血壓時病死率極高。硝普鈉能舒張微靜脈，阻斷上述惡性循環，開放微循環，增加心排血量，與多巴胺聯合起作用，使血壓升高，有利于糾正組織細胞缺氧。本組8 例伴低血壓病人或休克病人聯合應用多巴胺和硝普鈉，4 例病人搶救成功。但應