1、臨床執業醫師消化系統考點：肝膿腫一、病因和發病機制引起細菌性肝膿腫的主要病因是膽道疾病： 膽道蛔蟲、膽管結石等 ; 細菌性肝膿腫的致病菌主要為大腸桿菌。體表感染引起的肝膿腫致病菌主要是金葡菌。急性感染疾病一般導致寒戰高熱。二、臨床表現典型臨床表現為：寒戰、高熱 + 肝區疼痛和腫大。三、診斷與鑒別診斷首選： B超;確診：穿刺。鑒別診斷：阿米巴性肝膿腫：棕褐色膿液 ; 鏡檢有時可找到阿米巴滋養體 ; 阿米巴性肝膿腫特異性癥狀：棕褐色膿液或者巧克力色。四、治療抗生素治療：肝膿腫致病菌往往為厭氧菌和需氧菌混合感染，所以需要早期大量應用廣譜抗生素， 療程宜長。首選三代頭孢或喹諾酮類。肝膿腫首選引流方法：

2、 B超引導下經皮肝穿刺膿腫置管引流術。適用于單個較大的膿腫 (2cm)。肝癌一、病因及病理主要病因：病毒性肝炎肝硬化。病理分型：塊狀型 ( 最常見 ) 、結節型、彌漫型。組織分型：來自于肝細胞的肝細胞癌( 我國最常見，約占90%)(AFP高);來自于膽管細胞的膽管細胞癌(AFP 不高 );按大小分類：“小 2 小 5”，小 2 指微小肝癌 2cm，小 5 指小肝癌 10cm巨大肝癌。肝癌的轉移方式：原發性肝癌最常見轉移方式：肝內播散，通過門靜脈轉移。肝癌最常見的轉移部位：肝臟本身。肝癌最常見肝外轉移方式：肺轉移，通過肝靜脈轉移。淋巴結轉移：肝門淋巴結。二、臨床表現肝癌最早、最常見的臨床表現：肝

3、區疼痛 ;肝癌最典型、最有意義的臨床表現：進行性肝腫大 ;晚期臨床表現：阻塞性黃疸。三、實驗室檢查堿性磷酸酶升高。首選檢查：甲胎蛋白 (AFP)：如 AFP大于 400ug/L 持續 4 周，或者 AFP大于 200ug/L 持續 8 周，則可診斷為原發性肝癌。注意：膽管細胞癌、繼發性肝癌 AFP一般不高。首選的影像學檢查是 B 超( 定位診斷 );超也是肝癌篩查的首選方法。確診用肝臟穿刺活檢。四、治療：早期手術切除是首選的最有效的方法。治療：首選根治性肝切除 ;手術適應征包括： “2小( 微小肝癌和小肝癌 )2 大單 ( 大肝癌或巨大肝癌 ; 單發的 ) ，多發小于 3( 結節少于 3 個)

4、 ”：單發的微小肝癌、小肝癌，腫塊大小必須 5cm; 單發的大肝癌或巨大肝癌， 5cm，必須是向肝外生長的肝癌才能行肝癌根治術 ;多發性的腫瘤， 腫瘤結節少于 3 個，局限在肝的一段或一葉內。非手術治療首選：肝動脈栓塞化療 (TACE)。肝癌原則上不用全身化療，因為肝癌病人的耐受性很差。放療的禁忌癥：黃疸、腹水、脾亢病人不放療。肝性腦病一、病因：肝硬化 ( 最常見 ) 。肝性腦病是由各型肝硬化引起( 肝炎后肝硬化最多見 ) ，以及門體分流手術，小部分肝性腦病見于重癥肝炎、急性肝功能衰竭及原發性肝癌等。二、發病機制：氨中毒學說：氨代謝紊亂引起的氨中毒影響大腦的能量代謝 ;游離的 NH3有毒性，且

5、能透過血腦屏障( 游手好閑的人一般都不是好人，所以游離的氨是有毒的);銨根離子無毒 ;肝性腦病怕堿喜酸 ;低鉀性堿中毒 ;導致氨多的情況：便秘、攝入過多蛋白質、鎮靜藥、安眠藥;假性神經遞質學說：當假性神經遞質 ( - 羥酪胺和苯乙醇胺 ) 被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質 ( 去甲腎上腺素 ) 時，則發生神經傳導障礙。氨基酸代謝不平衡學說：肝硬化者血漿中芳香氨基酸增多了，而支鏈氨基酸減少了， 出現不平衡， 所以對肝性腦病的病人要補支鏈氨基酸。二、臨床表現一期( 前驅期 ) ：性格異常、睡眠倒錯、可有撲翼樣震顫 ;二期( 昏迷前期 ) ：行為異常、嗜睡、出現典型的撲翼樣震顫 ;三期( 昏睡期 ) ：昏睡、能喚醒、撲翼樣震顫可引出 ;四期( 昏迷期 ) ：昏迷、不能喚醒、撲翼樣震顫無法引出。三、實驗室檢查典型的撲翼樣震顫 ;腦電圖檢查：出現普遍性每秒 47 次( 昏迷前期 ) 的 波或者三相波 ;血氨升高。四、治療禁食蛋白質。絕對不能用堿性肥皂水灌腸，可用生理鹽水或弱酸性溶液 ( 例如稀醋酸液 ) 灌腸。伴有血 PH值升高 ( 堿中毒 ) 首選藥物精氨酸 ;為了減少腸道氨的吸收可口服乳果糖 ;( 注意是口服，不能靜脈