1、循證醫學與Meta分析 11.循證醫學的概念 即遵循證據的醫學。 D.L. Sackett在循證醫學怎樣實踐和講授一書中指出 “循證醫學是盡責地、明確地和合理地應用所能獲得的最佳證據以做出患者的醫護措施的決策”、“循證醫學是最佳的研究證據和臨床專業知識以及病人價值的結合”。 循證醫學的概念與基本特點2核心思想 任何醫療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究為依據。臨床醫師的診療決策，如給病人的診斷方法的選擇，治療藥物、治療方案的確定專家制定治療指南；新的治療藥品的上市政府制定醫療衛生決策 都應依據現有的最可靠的科學依據，并充分考慮病人的利益。3核心內容什么是“證據”？如何獲取“證據”？什么才是臨

2、床決策賴以應用的證據？“證據”的價值是什么？如何利用“證據”？42.循證醫學的基本特點 循證醫學強調臨床醫學的實踐和診療、醫護決策必須建立在醫生個人的優良臨床知識、經驗、技能與從系統研究中獲取的最佳的臨床證據的完善結合基礎上。5 系統研究主要指的是臨床上有關疾病診斷、治療、預后、康復、預防措施以及衛生資源利用等方面的研究。循證醫學強調應用臨床流行病學方法開展上述的研究。對于防治措施的效果的評價，從隨機對照臨床試驗中所獲取的證據被認為其真實性和可靠性最強，而來自應用Meta分析對多個隨機對照試驗的綜合結論對比于單個的隨機對照試驗具有更強的說服力。 7表2-2 證據級別的評定I級證據來源于所有相關

3、的隨機對照試驗的系統綜述。II級證據來源中至少有一個試驗應用了正確的隨機對照設計。III-1級證據來源于設計良好的對照試驗，但未用隨機方法。III-2級證據來源于設計良好的隊列研究或病例-對照研究，尤以多個中心或多研究組的為佳。III-3級證據來源于多個時間序列，或有干預或無干預措施；無對照組但效果顯著的試驗亦包括在此級中（如1940年青霉素治療的結果）。IV級有威望的專家基于臨床經驗的描述性研究或專家委員會報告的意見。8故循證醫學認為從臨床試驗中獲取的證據必須具有重要的臨床意義。應將病死率、致殘率、生存期以及重要臨床事件如急性心肌梗塞、腦卒中、猝死、心衰加重、骨折等作為主要的結局指標（pri

4、mary outcome），并十分重視對病人主觀感受、功能狀態、生存質量和衛生經濟分析（economic analysis）的評價；單純生物學指標(biological markers，主要指各種實驗室理化檢測指標如血脂、血糖、血壓等)視為次要指標（secondary outcome）。次要指標只有在被證實與真正重要臨床結局具有相關性，并確定是由于治療所帶來的結果時才具有意義，即可作為對主要結局指標具有替代作用的替代指標（surrogate outcome）。10 循證醫學強調診療效果（effectiveness）和效益（efficiency）的統一。循證醫學的最終目的在于合理地利用衛生資源，

5、改善病人的診療結果，取得療效與效益的統一。11 循證醫學的誕生與發展 1904年，Karl Pearson提出數據合并的概念。1976年，G.V. Glass將多個研究結果的綜合定量分析命名為Meta分析。Archie Cochrane1979年提出各專業將所有的隨機對照試驗收集起來進行系統評價，為醫療衛生決策提供科學可靠的依據。20世紀80年代以后Cochrane的主張得到了廣泛的認同，多中心的隨機對照試驗及對所有RCT進行的系統性分析得到重視。1992年，英國牛津成立Cochrane中心，廣泛地收集臨床隨機對照試驗的研究結果，進行系統評價和Meta分析。12 實踐循證醫學的基礎與方法 實踐

6、循證醫學的基礎 高素質的臨床醫生熟悉和掌握臨床專業的知識、技能，還必須積累一定的臨床經驗，掌握臨床流行病學/DME方法，更需要具備現代醫學信息學的知識和技能以能熟練地在浩如煙海的醫學文獻的海洋里準確、高效率地檢索出所需的信息。14 臨床流行病學/DME方法 臨床流行病學/DME方法是實踐循證醫學的最重要的學術基礎。因為產生最佳證據，必須運用臨床流行病學/DME方法進行設計、觀察、分析，合理地推導結論； 15 實踐循證醫學的方法 在臨床實踐中發現和提出問題； 系統查找所有相關研究成果（文獻）； 嚴格評價文獻，發現最佳證據； 應用最佳證據，指導臨床決策 。17 隨著循證醫學日益受到重視，越來越多的

7、臨床醫務工作者和衛生決策人員認識到醫療決策（包括臨床治療和醫療政策）的制定，應該建立在現有的所有最佳臨床研究結果的基礎上。 18 系統評價與Meta分析便是運用嚴格的臨床流行病學/DME、醫學統計學方法，對現有的所有針對同一研究目的的醫學研究進行查找、評價、分析和總結的一種新的文獻綜述方法，是實踐和進行循證醫學研究的最重要的手段。 19一、概述 系統評價與Meta分析的概念系統分析：指針對某一課題，系統收集全世界所有已發表和未發表的研究結果，進行全面、系統的、建立在嚴格臨床流行病學質量評估基礎上的定性分析，得出綜合、可靠的結論，是一種全新的文獻綜合評價的方法。Meta分析：是將針對同一問題所做

8、的一系列獨立研究的結果在上述定性分析基礎上應用特定的統計方法進行定量的綜合、對研究結論作出定量的、綜合的描述，是一種對已有的資料進行最佳利用的方法。一般而言，學術界把建立在文獻質量評價基礎上的、對于醫學文獻全面系統的評價稱之為“系統性分析”，當對符合條件的多個研究進一步應用特定的統計方法定量地進行系統性分析時稱之為Meta分析。20（二）系統分析與傳統性文獻綜述的區別判斷一篇綜述是傳統的描述性綜述還是系統分析，主要取決于是否采用科學的、系統的方法以減少偏倚、混雜因素的影傳統文獻綜述的作法 沒有規定科學的、系統的方法以獲取原始數據、或綜合其發現，而是憑綜述者的主觀判斷。缺點：主觀、重復性差。 另

9、一方面綜述者沒有通過定量方法來綜合數據，當發現相同的幾個研究具有不同結果時，綜述者往往主觀加以選擇或摒棄、或無所適從。21系統分析/Meta分析的作法和優點全面、系統地收集全部同類研究文獻對其質量進行認真和嚴格的審查，去除那些科研設計、數據分析中存在較大缺陷或錯誤的研究，然后才對經過嚴格評價的研究進行綜述在研究的各個環節制訂了統一的、清晰的標準考慮到了研究質量、發表時間、樣本多少、效用大小等多個因素其綜述的結果相比于傳統的文獻綜述更全面、更科學、具有較高的說服力，是當前進行文獻綜述時越來越常用的方法22二、系統評價/Meta分析的步驟 系統評價/Meta分析的一般流程1、科研設計2、資料收集3

10、、數據分析4、結果的解釋與結論的推導24 1、科研設計階段提出臨床問題全面查找、評價有關文獻、尤其是當前已有和正在進行的系統評價，根據目前該問題研究領域存在的問題和不足，確定本研究的研究目的根據研究目的，確定文獻來源、檢索方法、納入標準、結局指標、統計方法等選擇經（或設計）臨床試驗質量評價表、系統性分析數據采集表三部分：一般資料、研究特征、結果數據25 合理、準確地評價臨床研究的質量是系統評價/Meta分析中最重要的環節之一。TC Chalmars：臨床隨機對照試驗報告質量評價表（1981） 。報告試驗的強化標準（1995）(Consolidated Standards of Reportin

11、g Trials, CONSORT)。Jadad評分表：該量表從隨機方法及其隱匿、盲法、有無隨訪等影響臨床試驗結果最重要的方面對臨床試驗的質量進行評價，總分為5分，3分及以上的即可認為高質量研究，2分及以下則為低質量研究。272、資料收集階段獲取原始文獻（研究資料）如果過于簡略，最好和作者聯系，獲取必要的數據和細節每篇文獻數據的采集必須制訂并嚴格執行統一的標準一致性檢驗，以保證研究具有較好的重復性283、數據分析第一步：對各研究的質量進行分析剔除研究質量較差、偏倚及混雜因素較多的研究，對高質量的研究論文進行歸類、分析與總結，得出自己關于此問題的結論定性的系統性分析第二步：如果采集到的數據符合M

12、eta分析的要求，則可進行第二步的Meta分析對治療效應的大小、可靠性得出更準確的計算并可以對不同劑型、不同劑量、不同人群、不同病期等亞組人群進行分層分析，以更好地指導臨床應用294、結果的解釋與結論的推導論證強度：應綜合考慮納入研究的設計方案和每個研究的質量、是否存在重要的方法學局限、最后合成的療效效應值的大小和方向、是否存在劑量效應關系、以及敏感性分析的結果等等多方面的內容，客觀、謹慎地進行結果的解釋與結論的推導。結果的推廣性：綜合考慮樣本的代表性，即得出本次研究結果的樣本人群在生物學、社會文化背景、依從性、基礎危險度、病情等多方面與總體或其它常見人群可能存在的差異。實用價值：要綜合權衡干

13、預措施的利弊關系，包括衛生經濟學成本效果分析等30（二）Meta分析的步驟三個基本步驟異質性檢驗（heterogeneity test）/同質性檢驗（homogeneity test）效應量合并敏感度分析（sensitivity analysis）31異質性檢驗（heterogeneity test）/同質性檢驗（homogeneity test） 是指對不同原始研究之間結果的變異程度進行檢驗。最常用的統計學方法是Q檢驗法。32 若多個研究間存在異質性，應分析異質性的來源，是否為研究設計質量不等、干預措施（如劑量、干預時間、用藥方式等）不統一、結果測量時點不同、納入和排除標準不同等等。 在解釋

14、了異質性來源后，可進行如下處理： 剔除異質性明顯的研究； 按導致異質性的原因進行亞組分析（如按不同設計方案、研究質量、發表年代、不同劑量、不同服藥方式等）； 應用隨機效應模型。33 2、效應量合并 合并效應量實際上是多個研究效應量加權或不加權的平均值。 計數（離散型）資料常用的效應量為優勢比OR（odds ratio）、相對危險度RR（relative risk）， 計量（連續型）資料常用的效應量有加權均數差法 ，標準化均數差法。 34 3、敏感性分析 指改變某些可能影響結果的重要因素，如納入標準、研究質量的差異、失訪情況、統計學方法和效應量的選擇等，以觀察同質性和合并效應量的結果是否發生大的改變，從而判斷結果的穩定性。 35發表性偏倚的檢測 發表性偏倚指由于