1、手術差錯事故的防范2022/10/1手術差錯事故2022/9/27差錯事故常見原因病人差錯異物遺留意外傷害術后感染2022/10/1差錯事故常見原因病人差錯2022/9/27病人差錯 接錯患者和手術部位錯誤 術中用錯藥、輸錯血與標本有關的差錯2022/10/1病人差錯 接錯患者和手術部位錯誤2022/ 手術室巡回護士接患者時未認真核對，導致接錯患者，沒有在手術單上注明手術部位在何側，術前沒有認真核對導致手術部位錯誤。巡回護士擺體位時, 未能認真查對手術名稱、手術部位，將左側臥位擺成右側臥位， 錯把健側當成患側進行手術。患者、體位錯誤2022/10/1 手術室巡回護士接患者時未認真核術中用錯藥、

2、輸錯血 用藥和輸血前沒有進行“三查七對，導致用錯藥、劑量錯誤和輸血錯誤。2022/10/1術中用錯藥、輸錯血 用藥和輸血前沒有進行“三查七對，導致與標本有關的差錯 洗手護士工作疏忽將術中取下的標本遺失，未注明標本名稱造成混亂，標本未及時送檢以及未裝入標本固定袋造成腐爛。2022/10/1與標本有關的差錯2022/9/27案例案例1：腦科手術做錯部位 美國羅得艾蘭醫院一年之內3次將腦科手術的患者的手術部位弄錯。最近的一次是發生在2007年11月23日。一位82歲的老婦人因顱腦出血前來手術。一位神經外科醫生在患者的大腦右側開始手術，雖然本地CT掃描提示出血部位位于大腦左側。操作者隨后發現錯誤，并關

3、閉最初的手術切入點，重新在患者頭部左側展開手術。患者在周日情況良好。這件事與去年2月發生的錯誤類似，在那次事件中，另一名醫生也是弄錯了患者腦部手術的部位。去年8月份，一名86歲的老人也是在這家醫院因手術部位錯誤導致術后3周死亡。醫院罰款被15萬美元且責令安裝錄像設備。2022/10/1案例案例1：腦科手術做錯部位 美國羅得艾蘭醫院一案例案例2：手術臺上患者輸錯血 43歲的梁進英來自甘肅康縣，去年年底，她因宮頸癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，來到交大一附院，做了檢查后，12月7日住院治療。 2009年12月30日下午，醫院為梁進英進行了廣泛子宮切除術和淋巴結清掃術，手術過程中，因失血過多，醫務人員

4、給她掛上了200cc的血漿，開始輸血。 當日下午1時50分，就在手術結束之際，醫生突然發現梁進英有血尿跡象。檢查發現本來是o型血的患者，因為醫護人員的疏忽，被錯輸入了異型ab型血200cc。事發后，醫院根據流程查對系統，初步調查出事故的原因是一名護士不按流程操作造成的。直接責任人被解職，對直接責任科室手術室、血庫等負責人給予行政記過處分，病人的醫療費用由醫院負責。2022/10/1案例案例2：手術臺上患者輸錯血 43歲的梁進英來防范措施防止接錯患者和開錯手術部位 （1） 到病室接患者時, 根據手術通知單核對患者的病室、床號、姓名、住院號、手術名稱、手術部位及規定手術時間。（2）麻醉前與麻醉醫生

5、再次核對病人的姓名、性別、住院號、手術名稱、手術部位等。對清醒病人應向患者本人詢問手術部位并根據病人的X 光片、CT或MR 片確認部位。（3） 手術開始前手術醫生要與器械、巡回護士再次確定病人姓名、手術部位, 確認無誤后方能進行手術。2022/10/1防范措施防止接錯患者和開錯手術部位2022/9/27防止錯用藥物和輸錯血（1）使用任何注射藥物，應先核對瓶簽，并同另一人核對濃度，劑量和有效期限，核對無誤后方可使用。瓶簽脫落，字跡不清或有疑問者，一律不用。用過的空瓶應放在固定地點以備核對，待手術完畢方可棄去。（2）手術臺上應采用不同式樣的容器盛局麻藥液，以免與其他藥液混淆。（3）執行口頭醫囑用藥

6、，要重復一遍， 確認無誤方可執行，并做記錄。（4）輸血前巡回護士與麻醉醫師應仔細核對患者姓名、病區、住院號、血型、RH 因子、采血時間。取血人每次只能取一名患者所需的血。2022/10/1防止錯用藥物和輸錯血2022/9/27防止標本錯誤 術中取下的組織未經醫生允許不得遺棄，放入病例袋中放于標本盤中，貼上病人的信息帖，寫明標本的采取部位，術后手術醫生填寫好病理單后及時送檢。2022/10/1防止標本錯誤2022/9/27差錯事故常見原因病人差錯異物遺留意外傷害術后感染2022/10/1差錯事故常見原因病人差錯2022/9/27常見異物遺留的原因1. 器械敷料清點不清2. 器械準備不全3. 清點

7、制度不規范2022/10/1常見異物遺留的原因1. 器械敷料清點不清2022/9/27物品清點不清的因素 1：人為因素：護理人員素質不夠強， 風險意識淡薄 由于護理人員責任心不強，有章不循、技術水平不夠，經驗不足，對手術過程中可導致手術器械.紗條等遺留體內的風險缺乏正確的認識。2：管理不到位:清點制度不完善，執行力不強，清點的方法欠規范性統一性和全面性。護理記錄不規范引起錯記、漏記。3：器械物品的不安全因素：器械的不完整性，打包時未檢查器械物品的完整性，在術中發現器械不完整，導致清點不清并影響手術的進程。參考中華護理學會第十六屆全國手術室護理學術交流會2022/10/1物品清點不清的因素1：人

8、為因素：護理人員素質不夠強， 風險意器械準備不全 1：用物與手術所需不符,手術器械性能不佳、陳舊，鉗端夾持不緊，自動撐螺絲、螺帽松動、短缺，刀、剪、針不銳，原配裝紗條數目與規定數不符、帶子銜接不牢固等。2：器械護士傳遞前忽略或術中使用不慎，導致異物遺留在病人體腔內。2022/10/1器械準備不全 1：用物與手術所需不符,手術器械性能不佳、陳舊清點制度不完善1、手術清點有誤，記錄不及時術前、關閉體腔前和體腔后，器械、敷料、縫針等清點不仔細、不及時。2手術野大出血急需用大量的紗布填塞止血;病人情況比較嚴重必須提前結束手術。紗布塊或器械落入病人體腔深處被器官組織所掩蔽等,以上情況容易使器械、敷料、縫

9、針等清點失誤。3、術中臨時添加物品未能及時記錄在護理記錄單上，手術臺上掉下或混在敷料中器械紗條未能及時、妥善處理，影響了清點數目的準確性，增加了手術器械、紗條、縫針遺留體腔的幾率。2022/10/1清點制度不完善1、手術清點有誤，記錄不及時術前、關閉體腔前和案例1：術后體內遺留紗布 醫院擔責賠償萬元 2009年10月26日，孫麗到呼倫貝爾市某醫院進行剖腹產手術，手術后出院，身體出現異常，腹腔經常性疼痛以及有尿失禁現象。經孫麗檢查，術中紗布遺留在其腹中。孫麗認為，呼倫貝爾市某醫院的手術行為給其身體造成了傷害，請求海拉爾區法院判令被告呼倫貝爾市某醫院賠償其損失人民幣17萬元。經法庭承辦法官詢問，呼

10、倫貝爾市某醫院承認在對患者孫麗的診療過程中存在違反了診療護理規范、常規的過失。根據我國法律規定，公民享有生命健康權，公民、法人由于過錯侵害他人財產、人身的，應當承擔民事責任。經過調解，雙方自愿達成調解協議，約定由被告呼倫貝爾市某醫院一次性補償原告人民幣17萬元（含后期治療費）。2022/10/1案例1：術后體內遺留紗布 醫院擔責賠償萬元 2009年10月 女,42歲。患者因膽結石在某市醫院行膽囊切除術,術后一直感腹部不適,5年后在該院攝X線腹部平片見腹部異物影,要求該院手術取異物。X線腹部平片示中上腹前壁軟組織內金屬異物,門診診斷為針樣異物(縫針),右上腹膽囊處可見一長8cm斜形陳舊手術瘢痕,

11、瘢痕區有輕壓痛,腹平軟,肝脾未觸及,余未見明顯異常。復閱送檢X線片示：右上腹前壁軟組織內可見彎曲金屬針樣異物,性狀同手術縫合彎針相符合。根據送檢材料(受檢人提供的華西醫院門診病歷及X線片)及本次法醫臨床學檢查所見,參照GB/T16180-2006勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級分級原則5.10條之規定,經鑒定受檢人腹壁金屬異物遺留符合十級傷殘標準。案例2縫針遺留2022/10/1 女,42歲。患者因膽結石在某市醫院案例3引流管遺留2006年3月15日，易順發因患氣管惡性腫瘤到結核病醫院就診，2006年4月19日結核病醫院為其進行頸部切口氣管腫物切除術，術后經CT檢查顯示易順發氣管內有一段長

12、6-7cm的異物，經檢查為頸部切口氣管腫物切除術后引流管遺留，當晚結核病醫院為易順發進行殘留管取出術，術后易順發傷口愈合良好。術后兩日左右易順發出現腹瀉、嘔吐情況，易順發繼續在結核病醫院住院治療,直至出院尚未治愈。術中異物遺留致使病人接受第二次手術帶來極大的痛苦及并發癥，經雙方協商賠償七萬余元。2022/10/1案例3引流管遺留2006年3月15日，易順發因患氣管惡1、建立完善手術室安全管理制度， 確保手術室護士在工作中有章可循，提高手術室工作的有序性，保證手術病人圍手術期的安全，杜絕護理差錯、事故的發生。防治措施2022/10/11、建立完善手術室安全管理制度， 確保手術室護士在工作中有章2

13、.保證手術器械完好，用物準備齊全 根據手術方式充分準備適宜的手術器械、用物，保證手術器械、敷料性能良好、質量過關，對陳舊、已損壞的器械及時更換，防止因器械、敷料的質量問題造成異物遺留的風險。防治措施2022/10/12.保證手術器械完好，用物準備齊全 根據手術方式充分準備適宜 3、嚴格執行手術清點制度，及時記錄 手術前，閉體腔前后由巡回護士與器械護士或手術醫生認真清點器械、紗布、紗布墊、棉球、縫針等每件物品的數目，檢查器械是否完好, 螺絲是否松動，并詳細記錄在護理記錄單上；手術過程中添加的物品及時記錄。 防治措施4、手術臺上掉下的物品及時撿起放在固定的地方，便于核對,任何人未經允許不得拿出手術

14、間。 5、手術意外、術中大出血時器械護士要牢在胸腹或深部組織填入的紗條、紗墊或留置的止血鉗的數目，防止遺留。2022/10/1 3、嚴格執行手術清點制度，及時記錄 手術前，閉體腔前后由巡異物遺留 手術中異物遺留在病人體內，將會給病人帶來極大的痛苦，往往需要再次手術將異物取出，有時甚至危及生命。所以嚴防異物遺留保證病人安全是手術室醫護人員共同的責任。2022/10/1異物遺留 手術中異物遺留在病人體內，將會給病人差錯事故常見原因病人差錯異物遺留意外傷害術后感染2022/10/1差錯事故常見原因病人差錯2022/9/27手術中的意外傷害 一.人為原因 二.器械原因 三.自然原因常見意外傷害分類 2

15、022/10/1手術中的意外傷害 一.人為原因常見意外傷害分類 20案例1：手術中發生感染 1998年4月至5月，深圳市婦兒醫院發生了嚴重的醫院感染暴發事件，給病人帶來痛苦和損害，造成重大經濟損失，引起社會各界和國內外的強烈反響 。此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤未達到滅菌效果 。由于此事件性質惡劣，最終導致醫院倒閉。案 例2022/10/1案例1：手術中發生感染 1998年4月至5月，深圳案例2：手術中電刀燙傷病人2022/10/1案例2：手術中電刀燙傷病人2022/9/27案例案例3：手術中斷電造成感染 去年，蔡先生腹痛在羅村醫院查出患“先

16、天性巨結腸癥”，7月5日早上9時開始在該院施行“巨結腸切除術”。11時左右，醫院突然停電，手術被迫暫停，一直到12時才恢復供電繼續手術 ，一個星期后手術部位感染，蔡先生被送往醫院搶救，家人一度收到病危通知書，此后一年，感染四次險喪命。醫院賠付病人50多萬，給醫院造成重大損失。2022/10/1案例案例3：手術中斷電造成感染2022/9/27防范措施手術中防止人為原因造成感染（1）全體醫護人員應加強無菌觀念，熟練無菌技術，嚴格遵守手術室無菌技術常規。手術間內應盡量減少不必要的活動，以免浮塵飛揚。（2）一切人員應經常注意自己及他人有無違犯無菌技術，發現時應立即糾正。有違犯無菌技術之處，一經指出，任

17、何人不得爭辯，并應立即糾正。（3）凡泡于消毒液內的器械，如刀片鑿子等，應在盒外注明消毒完畢的時間。（4）手術者盡量縮短手術時間，減少組織創傷。若手術時間超過6小時，則手術區周圍應重新加蓋無菌巾單。2022/10/1防范措施手術中防止人為原因造成感染（2）一切人員應經常注意自手術中防止器械原因給病人造成傷害 1、手術前護士應根據手術需要準備器械，并應檢查其性能是否良好。2、施行重大或特殊手術所需特殊器械，手術者應在手術前一日親自檢查是否備齊、適用。3、在進行重要手術步驟前，手術者應先檢查器械是否適用。發現有壞損器械，應交巡回護士處理。4、應備有急用的器械單包。2022/10/1手術中防止器械原因

18、給病人造成傷害 1、手術前護士應根據手差錯事故常見原因病人差錯異物遺留意外傷害術后感染2022/10/1差錯事故常見原因病人差錯2022/9/27術后感染 病人的因素 手術的因素 術部的污染2022/10/1術后感染 病人的因素2022/9/27 2007年1 月至2009年1月某醫院對普外科共631例住院手術患者進行回顧性統計分析。共檢出37例傷口感染病例，感染率為5.86%。其中男性24 例，女性13例。年齡分布為32歲84歲，其中65歲以上24例，占 65%。急癥手術15例，占41%。手術時間2h共23例，占62%。選擇性手術患者術前住院時間6d共16例，占43%。患各類惡性腫瘤者共21

19、例，占57%。伴有各種慢性病者共21例，占57%，其中高血壓11例、冠心病6例、糖尿病4例、老慢支及呼衰5例、腦梗塞及中風3例。無一例患者于術前半小時接受抗生素治療。28例術前血清白蛋白低于35g/ L。術前營養支持僅5例，占14%。2022/10/1 2007年1 月至2009年1月某醫院對普外科共63 感染與年齡（老人、嬰幼兒多見）、性別（男女）、患者自身免疫力、自身排異反應、肥胖、營養不良、慢性消耗性疾病、原有感染、吸煙等不良嗜好、藥物（放化療藥物）、術前住院時間有關。 -參考：中華護理學會第16屆手術室護理學術交流會議論文匯編（上冊）病人的因素2022/10/1 感染與年齡（老人、嬰幼

20、兒多見）、性別（男女）、患者1.術前備皮、術部消毒：術前備皮時皮膚被刮破，最常見脛 腓骨部位及皮膚凹陷部位，骨折后石膏固定的患肢未能進行基本的清洗，手術部位的毛發過長。術部消毒范圍過小，不完全，備皮時間過早。手術的因素2.手術部位、長度、深度、時間：術部切口過大，暴露時間過長，組織損傷嚴重。 3.藥物、引流、敷料：濫用抗生素，使病原菌耐藥性增強，引流不暢，引流液反流。4.術中輸血：血液不和要求，含有傳染病的病原體。 -參考： 中華護理學會第16屆手術室護理學術交流會議（大會資料）2022/10/11.術前備皮、術部消毒：術前備皮時皮膚被刮破，最常見脛 手術室環境：手術室的擺放、 手術設備的消毒

21、及 室內空氣質量不合格,專科手術間物品準備不充分，手術間衛生清潔不到位。溫度濕度不合格，陰暗潮濕環境利于病原微生物的生長。手術室布局不合理， 不符合功能流程，醫療垃圾的處理不得當。 術部的污染 手術用物：手術患者未能著病號服，消毒滅菌溶液等未達到合格要求，手術器械未滅菌或被污染、器械的重復使用，物品超出有效期。敷料未達到無菌，或污染后為及時更換。 手術工作人員：手衛生不合要求，未嚴格遵守無菌操作，消毒隔離制度，手術工作人員的感染傳播，著裝不合理、術中人員流動。2022/10/1 手術室環境：手術室的擺放、 手術設備的消毒及 室內空氣質案例分析案例一深圳市婦兒醫院發生嚴重醫院感染事件 深圳市婦兒

22、醫院于1998年4月3日至5月27日，共計手術292例，至8月20日止，發生感染166例，切口感染率為56.85%。調查原因為該院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛(濃度為1%)當作20%的稀釋200倍供有關科室使用，致使浸泡手術器械的戊二醛濃度僅為0.005%，但戊二醛用于手術器械滅菌濃度應為2%，浸泡4小時。并且現場調查發現，手術室浸泡手術刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換且長達半年之久未能發現。部分醫護人員違反消毒隔離技術的基本原則。深圳市衛生局對有關責任人進行了嚴肅處理，院長陳一臻被免去院長職務，直接責任人主管藥師何瑩被開除公職，其他有關人員由醫院進行處理，并進行了巨額賠償，導致醫院倒

23、閉。2022/10/1案例分析案例一深圳市婦兒醫院發生嚴重醫院感染事件 案例分析案例二小彬彬術后被細菌感染，情況不樂觀 大良鳳翔小學五年級學生劉付彬（小彬彬）因在出租屋四樓頂不慎觸碰110萬伏高壓電，全身90%多面積皮膚燒傷。一個月內，小彬彬已經進行了5次植皮手術，目前還有將近40%創傷面沒有覆蓋，接下來還要繼續進行手術，植皮手術雖然成功，但小彬彬在手術后出現了細菌感染，目前還處在危險期，為了防止手術后被感染，外界人員不能進入小彬彬的病房。2022/10/1案例分析案例二小彬彬術后被細菌感染，情況不樂觀 大良鳳翔案例分析案例三 2008年西安發生新生兒嚴重醫院感染事件 西安交通大學醫學院第一附

24、屬醫院新生兒科9名新生兒相繼出現術后感染，8名新生兒發生彌漫性血管內凝血相繼死亡，1名新生兒經醫院治療好轉。經調查新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫務人員沒有規范地進行手衛生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。據對部分醫務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發現細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。事件發生后，撤銷醫院院長和主管副院長的職務，免去醫院新生兒科主任、護士長的職務，免去醫院醫務部、護理部等有關職能部門負責人的職務。并將該事件通報全省。2022/1

25、0/1案例分析案例三 2008年西安發生新生兒嚴重醫院感染事件防治措施1、做好術前病人的準備：盡量縮短患者住院時間，做好術前檢查，治療感染、慢性疾病，糖尿病者應控制后再給予手術。糾正水電解質、營養失衡,糾正不良嗜好。增強患者抵抗力。術前24h內給病人準確備皮,最好在術前4h，防止皮膚損傷，或根據需要給予腸道準備。2、合理使用抗生素：對于手術時間過長（超過3h）、失血 量過大（超過1500ml）和涉及空腔臟器的污染切口手術除了術前2h使用抗生素外，在切皮前30min內選擇合理種類和合理劑量的抗生素。對于一類切口的患者及早手術，術后3d及時停止使用抗生素。3、強化手術工作者的衛生：強化洗手的時間和方法，配備先進的洗手設施、干手設施和手部消毒滅菌劑。正確著裝，醫務人員患有皮膚感染或呼吸道感染疾病者不應當參加手術，術中嚴格遵循無菌技術操作原則，工作中強化慎獨理念。2022/10/1防治措施1、做好術前病人的準備：盡量縮短患者住院時間，做好術防治措施4、手術過程中：手術中嚴格遵守無菌操作，消毒隔離制度，已污染或疑污染時必須更換，嚴禁跨越無菌區。鋪巾后使用無菌手術粘貼巾保護皮膚表層。盡量縮小手術切口的范圍和暴露時間，輕柔操作，減少組織損傷。一次性器械嚴禁反復使用，防止交叉感染