1、第三十四章周圍血管疾病病人的護理【大綱】下肢靜脈曲張（）解剖生理（）病因病理（）臨床表現(xiàn)（）輔助檢查（）治療要點（）并發(fā)癥及處理（）護理措施血栓閉塞性脈管炎（）病因病理（）臨床表現(xiàn)（）輔助檢查（）治療要點（）護理措施第一節(jié)下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈因血液回流障礙而引起的靜脈擴張和迂曲。長期從事負(fù)重工作使腹壓增高，或長時間站立工作，造成下肢靜脈壓力增高，而使下肢靜脈回流受阻導(dǎo)致。（一）解剖生理1大.隱靜脈2小.隱靜脈下肢淺靜脈位于皮下，主要為大隱靜脈和小隱靜脈，大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行到腹股溝韌帶下方內(nèi)側(cè)的卵圓窩處入股靜脈，在匯入股靜脈前有5個分支。小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外

2、側(cè)，在小腿后外側(cè)上行到胭窩處，穿過深筋膜進入腘靜脈。下肢深靜脈位于肌肉中間，與動脈伴行。起自小腿后側(cè)的脛靜脈，上行到胭窩處稱胭靜脈，到大腿部稱股靜脈，再于腹股溝韌帶深面上行為髂外靜脈。下肢淺、深兩組靜脈之間有許多交通支。大、小隱靜脈及其分別與股、腘靜脈的匯合處，以及所有交通支均有靜脈瓣膜向深靜脈方向開放，在心臟、胸腔負(fù)壓和下肢肌群收縮的擠壓作用下，這些靜脈瓣膜即可導(dǎo)致血液單向流入深靜脈。（二）病因、病理1原.發(fā)性：最多見。下肢淺靜脈本身的病變或解剖因素所致，如：先天性靜脈壁薄弱、瓣膜發(fā)育不良。2.繼發(fā)性如下肢深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈阻塞等；盆腔內(nèi)腫瘤及妊娠子宮等壓迫。（三）臨床表現(xiàn)久站或行走

3、后患肢酸脹、易疲勞，可有小腿肌肉痙攣；患肢出現(xiàn)隆起、迂曲、擴張的靜脈，重者呈團塊狀。久病者可于足靴區(qū)出現(xiàn)淤滯性皮炎、色素沉著、毛發(fā)脫落、皮膚變硬及慢性潰瘍等，可繼發(fā)血栓性靜脈炎。【靜脈瓣膜功能試驗】重要！1.淺靜脈及交通支瓣膜功能試驗（曲氏試驗）（）曲氏試驗I大隱靜脈瓣膜功能先讓病人平臥，下肢抬高，使下肢靜脈排空，在大腿根部綁扎止血帶，壓迫大隱靜脈。然后讓病人站立，立即松開止血帶。若曲張靜脈自下而上逐漸充盈時間超過30秒鐘大隱靜脈瓣膜功能正常；若曲張靜脈自上而下迅速充盈大隱靜脈瓣膜功能不全。（）曲氏試驗n交通靜脈瓣膜功能方法與I相同，但在病人站立后不松開止血帶。若曲張靜脈迅速充盈交通靜脈瓣膜功

4、能不全。2.深靜脈回流試驗（波氏試驗）深靜脈是否通暢病人站立，大腿中部綁扎止血帶以阻斷下肢淺靜脈，然后囑病人用力踢腿次，或反復(fù)下蹲次后，觀察靜脈曲張程度的變化。若曲張靜脈空虛萎陷或充盈度減輕通暢；若靜脈充盈不減輕，甚至加重，或伴有患肢酸脹不適不通暢不能手術(shù)！【重要小結(jié)！】曲氏I綁大腿根部、松開一一大隱靜脈曲氏n綁大腿根部、不松開一一交通靜脈波氏實驗一一綁大腿中部一一深靜脈（四）輔助檢查下肢靜脈造影確診最可靠的方法；下肢靜脈壓測定；多普勒超聲檢查。（五）治療原則1曲非手術(shù)彈力繃帶包扎或穿彈力襪僅改善癥狀，不能治愈。適用于：病變局限，癥狀較輕或無；妊娠期婦女：年老體弱或重要臟器功能不良，不能耐受手

5、術(shù)者。2硬.化劑注射魚肝油酸鈉，用細(xì)針注射于曲張靜脈，并同時手指緊壓注射靜脈兩端約分鐘一一使硬化劑不被血液稀釋而與靜脈壁有良好的接觸；隨即用繃帶加壓包扎周，其間避免久站，但應(yīng)鼓勵行走。3.手術(shù)根本的有效方法。適應(yīng)癥：深靜脈通暢、無手術(shù)禁忌證。最常用：大隱靜脈和（或）小隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。（六）并發(fā)癥及處理.小腿慢性潰瘍勤換藥，經(jīng)常保持創(chuàng)面清潔。休息時應(yīng)抬高患肢，避免久站。如疑有惡變活組織病理切片檢查，如證實癌變，應(yīng)做潰瘍廣泛切除，必要時截肢。.血栓性淺靜脈炎原因：曲張靜脈內(nèi)血流緩慢引起血栓形成、非感染性靜脈炎。處理：局部熱敷。癥狀消退后，手術(shù)。.曲張靜脈破裂出血抬高患肢和局部加壓包扎，即可止

6、血；必要時縫扎止血，以后再手術(shù)。（七）護理措施1.術(shù)前（1）減少靜脈血液淤積1）維持良好的身體姿勢，坐時雙膝不要交叉過久。2）避免長時間站立。3）減肥。4）彈力襪或用彈性繃帶包扎。5）不穿過緊的內(nèi)褲。6）預(yù)防便秘、尿潴留避免腹內(nèi)壓升高。（2）抬高患肢減輕癥狀、利于愈合。（）并發(fā)小腿慢性潰瘍者，術(shù)前加強換藥，局部包扎，避免滲液污染周圍皮膚，術(shù)前日用乙醇擦拭周圍皮膚。2.術(shù)后（1）一般護理：抬高患肢0,同時作足背伸屈運動，以促進靜脈血回流。彈力繃帶一一注意保持適宜的松緊度。需維持周才可拆除。術(shù)后小時，即應(yīng)鼓勵病人下地行走。（2）預(yù)防和處理并發(fā)癥：當(dāng)下肢深靜脈血栓形成，預(yù)防肺栓塞重要！非手術(shù)治療者，

7、從發(fā)病之日起應(yīng)嚴(yán)格臥床周；嚴(yán)禁按摩患肢；禁止施行對患肢有壓迫的檢查。【出現(xiàn)栓塞的小時內(nèi)，病人必須】限制自身活動；保持呼吸節(jié)律正常；通知醫(yī)院，等待醫(yī)治。（3）健康教育1）彈力繃帶：寬度和松緊度適宜能將一個手指伸入纏繞的圈內(nèi)；包扎前應(yīng)使靜脈排空，故以清晨起床前進行包扎為好;包扎時應(yīng)從肢體遠(yuǎn)心端開始，逐漸向近心端纏繞。2）彈力襪：短襪應(yīng)在膝下1寸。長襪應(yīng)在腹股溝下1寸。第二節(jié)血栓閉塞性脈管炎進行緩慢的累及周圍血管的炎癥和閉塞性病變。主要累及四肢中小動靜脈，尤其是下肢血管。好發(fā)于青壯年男性。（一）病因、病理1.病因長期吸煙史煙堿引起血管收縮；長期在濕、寒環(huán)境下生活和工作。2.病理周圍血管慢性非化膿性病

8、變。主要累及中小動脈，全層管壁炎癥反應(yīng)，伴行靜脈和血管壁的交感神經(jīng)亦常受累。早期：血管痙攣為主；繼而：血管內(nèi)膜增厚并有血栓形成，進一步導(dǎo)致血管完全閉塞。晚期：血管壁的炎癥病變向周圍擴展，血管周圍纖維組織增生硬化，將動脈、靜脈及其周圍的神經(jīng)粘連在一起。在血栓閉塞形成的同時，可有代償性側(cè)支循環(huán)形成，癥狀可暫時緩解，形成周期性加重，最終可造成肢體遠(yuǎn)端壞疽或潰瘍。（二）臨床表現(xiàn)開始在一側(cè)下肢，以后侵及對側(cè)。分為3個階段：1.局部缺血期2營.養(yǎng)障礙期3.壞疽期1局.部缺血期血管痙攣為主。癥狀：肢端發(fā)涼、怕冷及間歇性跛行等。查體：患肢脛后動脈和足背動脈搏動明顯減弱；皮膚溫度低于正常；足背靜脈充盈時間延長。

9、2.營養(yǎng)障礙期血管痙攣繼續(xù)加重+明顯的血管壁增厚及血栓形成。靜息痛，伴趾甲生長緩慢、增厚變形，皮膚干燥變薄、蒼白，汗毛脫落和肌肉萎縮等。肌肉抽搐，尤以夜間明顯。患肢脛后動脈和足背動脈搏動消失；足背靜脈充盈時間進一步延長。3.壞疽期患肢動脈完全閉塞。疼痛劇烈，常徹夜難眠，屈膝抱足典型體位。肢體遠(yuǎn)端發(fā)生干性壞疽。皮膚呈暗紅或黑褐色，逐漸向上擴展，可形成經(jīng)久不愈的潰瘍。繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)足趾壞疽，繼發(fā)感染后轉(zhuǎn)為濕性壞疽。（選擇題）（三）輔助檢查1一.般檢查（1）測定跛行距離和跛行時間。（2）測定皮膚溫度：若雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮膚溫度相差2以上皮溫降低側(cè)動脈血流減少。（3）肢體抬高試驗：重要！讓病人平臥，

10、下肢抬高,分鐘后觀察足部皮膚色澤變化：若足趾皮膚呈蒼白或蠟黃色、自覺麻木疼痛；讓病人坐起，下肢自然下垂于床沿，足部皮膚出現(xiàn)潮紅或發(fā)紺者一一（十）肢體嚴(yán)重供血不足。【重要小結(jié)！】曲氏I綁大腿根部、松開一一大隱靜脈曲氏n綁大腿根部、不松開一一交通靜脈波氏實驗一一綁大腿中部一一深靜脈肢體抬高試驗一一血栓閉塞性脈管炎2特曲殊檢查（1）多普勒超聲波檢查（2）電阻抗血流測定（3）動脈造影（四）治療原則1一曲般療法（1）嚴(yán)禁吸煙。（2）防止受冷、受潮和外傷，但不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。（3）患肢應(yīng)進行鍛煉，以促進側(cè)支循環(huán)建立。（4）鎮(zhèn)痛：嗎啡或哌替啶（一般鎮(zhèn)痛藥物難以奏效）。普魯卡因：股動

11、脈內(nèi)注射；腰交感神經(jīng)封閉術(shù)（若效果明顯，應(yīng)行腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)）。2曲藥物（1）中藥。（2）低分子右旋糖酐改善微循環(huán)。（3）擴血管藥：妥拉唑林、煙酸。3曲高壓氧改善組織缺氧，促進潰瘍愈合。4曲手術(shù)（1）腰交感神經(jīng)切斷術(shù)緩解血管收縮張力和擴張未阻塞的小動脈，促使側(cè)支循環(huán)建立。（2）動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)：適用于節(jié)段性阻塞病變范圍較短和經(jīng)藥物治療或腰交感神經(jīng)切除后療效不顯著者。（3）人造血管或自體大隱靜脈旁路移植術(shù)。（五）護理措施1改曲善下肢血液循環(huán)，預(yù)防組織損傷（1）絕對戒煙！（2）適當(dāng)保暖：不可使用熱水袋、熱水泡腳，以避免引起燙傷。若需要四肢保暖，應(yīng)將熱水袋放于腹部，使血流增加，反射性擴張四肢血管

12、。（3）體位：頭高腳低。（4）保持足部清潔、干燥。2緩.解疼痛早期：擴血管藥、中醫(yī)中藥。疼痛劇烈的中、晚期：麻醉性鎮(zhèn)痛藥。難以緩解連續(xù)硬膜外阻滯。3.適當(dāng)休息、運動和姿勢（1）病人休息和運動要適度。（2）避免長時間處于同一姿勢，以免靜脈瘀血。（3）制動：當(dāng)腿部出現(xiàn)潰瘍或壞疽時則禁止運動。（）指導(dǎo)病人做勃格（）練習(xí)和行走鍛煉。運動？病人平臥，抬高患肢。,堅持分鐘，然后雙足下垂床邊分鐘，再將患肢平放分鐘，同時進行踝部和足趾運動，如此反復(fù)鍛煉次，每日次。作用：促進患肢側(cè)支循環(huán)建立，增加患肢血供。.皮膚潰瘍或壞死的護理臥床休息減少氧耗；保持潰瘍部位的清潔、避免受壓及刺激；加強創(chuàng)面換藥，抗生素濕敷。5術(shù)

13、.后護理【體位】靜脈疾病抬高30；動脈疾病平置。6.健康教育絕對忌煙，以消除煙堿對血管的毒性作用。指導(dǎo)病人進行肢體運動，以促進側(cè)支循環(huán)的建立。方法是：病人平臥，抬高患肢。，堅持分鐘，然后雙足下垂床邊分鐘，再將患肢平放分鐘，同時進行踝部和足趾運動，如此反復(fù)鍛煉次，每日次。【實戰(zhàn)演習(xí)】血栓閉塞性脈管炎局部缺血期的特征性臨床表現(xiàn)是靜息痛肢體壞疽間歇性跛行足背動脈搏動消失疼痛劇烈，屈膝抱足【正確答案】間歇性跛行是下列哪種疾病的特征性表現(xiàn)下肢動脈硬化血栓性靜脈炎下肢動脈血栓下肢動脈曲張血栓閉塞性脈管炎【正確答案】下列哪項不屬于原發(fā)性下肢靜脈曲張的原因長期站立長期重體力勞動先天性靜脈壁薄弱靜脈瓣膜發(fā)育不良

14、下肢深靜脈瓣膜功能不全【正確答案】血栓閉塞性脈管炎好發(fā)于老年男性重體力勞動者年輕女性老年女性長期吸煙的男性青壯年【正確答案】患者男性，38歲，作下肢靜脈瓣膜功能試驗，先平臥，抬高患肢，待曲張靜脈血液排空后，在股根部扎止血帶，然后，讓患者站立，如在30秒內(nèi)靜脈迅速充盈，說明是交通支瓣膜功能不全深靜脈瓣膜功能不全大隱靜脈瓣膜功能不全小隱靜脈瓣膜功能不全以上均不是【正確答案】患者男，45歲，從事倉庫保管員20年，雙下肢內(nèi)側(cè)皮下靜脈隆起，迂曲，呈團狀，足靴區(qū)色素沉著，診斷為原發(fā)性靜脈曲張，其病因不包括長時間站立工作靜脈壁薄弱從事負(fù)重工作工.作環(huán)境寒冷.靜脈瓣膜發(fā)育不良【正確答案】下肢靜脈曲張剝脫術(shù)后護理，正確的是臥床休息天患肢制動只允許床上活動早期下床活動一周后方可行走【正確答案】一位男性青年，有吸煙史及間歇性跛行，游走性靜脈炎的病史，趾端潰爛，壞疽，末梢動脈搏動消失。最可能的診斷是血栓性靜脈炎閉塞性靜脈硬化癥趾端壞死血栓閉塞性脈管炎雷諾病【正確答案】下列關(guān)于下肢靜脈曲張患者彈力繃帶使用的注意事項，錯誤的是寬度和松度適宜包扎前應(yīng)使靜脈排空包扎時從肢體近心端向遠(yuǎn)心端纏繞包扎后注意觀察皮膚顏色、皮溫及腫脹情況不同疾病或手術(shù)選擇不同的包扎方法【正確答案】男性，47歲，久站后左下肢出現(xiàn)酸