1、橈骨遠端關節內骨折的手術治療【關鍵詞】橈骨遠端關節內骨折橈骨遠端關節內骨折在臨床中比擬多見，以前傳統的治療方法閉合復位夾板或石膏外固定治療，有部分患者療效欠佳，出現橈骨短縮、關節面不平整等畸形愈合，腕關節創傷性關節炎、正中神經卡壓和頑固性腕關節疼痛等并發癥1。近年來，隨著對橈骨遠端骨折認識的不斷深化，提倡橈骨遠端關節內骨折采用手術治療2。自2001年以來，作者對閉合復位不滿意的20例患者手術治療，療效滿意。1臨床資料1.1一般資料20例患者中，男11例，女9例。年齡3881歲，平均56歲。根椐AASIF分型：B1型2例，B2型5例，B3型3例，1型4例，2型4例，3型2例。20例中患者的橈骨骨

2、折均已行閉合復位，前臂石膏夾固定。X線片正側位片檢查復位欠佳，而行手術治療。手術時間：急診手術9例，其余在傷后310d進展。1.2手術方法患者均行臂叢麻醉，上臂以止血帶止血，術中以型臂X線機監視復位效果。1.2.1經皮穿針內固定(2例)先行閉合牽引復位，以糾正骨折移位，部分關節面塌陷者，先經皮克氏針撬撥復位。如撬撥復位滿意，那么經皮從橈骨莖突斜向近端尺側皮質穿克氏針內固定，如閉合復位欠佳，可小切口復位克氏針內固定。1.2.2外固定支架固定(9例)先閉合牽引復位，糾正骨折成角、縮短畸形，在第2掌骨橈背側分別距掌骨兩側1處做2個1長縱形切口，別離牽開伸指肌腱后，與掌骨額壯面30角垂直縱軸鉆孔擰入2

3、枚掌骨shanz螺釘，型臂X線機透視下，恢復掌傾角和尺偏角，復位滿意后固定外固定支架各關節。其中有5例涉及關節面的較大，骨塊不穩定，復位克氏針內固定。1.2.3鋼板固定(9例)橈骨遠端掌側入路，經肱橈肌尺側緣鈍性別離，部分切斷旋前方肌至骨折后，在助手牽引輔助下，恢復橈骨原有長度，在型臂X線機透視下，經關節外復位，恢復掌傾角和尺偏角，有明顯缺損者，同時植入人工骨或自體骨，采用“T形鋼板螺釘內固定。其中有4例“T形鋼板螺釘內固定；有3例“T形鋼板螺釘加克氏針內固定；有2例“T形鋼板加關節外固定架治療。1.3術后功能訓練功能訓練的時間和范圍視固定的方式及結實程度而定。單純鋼針內固定，術后3周拆石膏外

4、固定，開場腕關節和前臂主動功能訓練；支架固定，術后34周放松支架萬向關節，行腕關節和前臂主動功能訓練，23個月撤除外固定支架；鋼板內固定，術后1個月撤除外固定石膏托，開場功能訓練。2結果本組20例隨訪613個月，平均9個月。術后測量掌傾角平均11(820)，尺偏角平均24(1830)，橈骨縱軸短縮均糾正。療效按Dienst功能評估標準：優14例，良4例，可2例，優良率90；復位質量按Ar等提出的測量方法評定：優11例，良6例，可3例，優良率85。有1例掌骨骨折；2例克氏針松動，但不影響骨折位置及愈合；無神經血管損傷，腕關節無僵硬圖18。圖1女，38歲，骨折術前正側位片圖2為閉合復位外固定架固定

5、術后正側位片圖3女62歲，術前正側位片圖4鋼板內固定后正側位片圖58術后半年腕關節功能照片3討論隨著人們生活程度的進步，患者對腕關節功能恢復的期望值越來越高。橈骨遠端關節內骨折對腕關節功能的影響越來越為各國學者所重視，治療方法也越來越多。橈骨遠端關節內骨折恢復腕關節功能的最重要的根底為骨性構造的解剖復位。包括橈骨的長度、橈骨關節面的完好性、橈骨掌傾角和尺偏角。橈骨遠端關節內骨折，骨折不能復位或復位后固定不結實，造成橈骨短縮畸形愈合。橈骨短縮造成橈尺遠端關節的正常解剖對應關系發生改變，關節不協調，關節面的接觸應力改變，同時增加三角纖維軟骨復合體的張力，造成橈尺遠端關節的不穩定，影響橈骨圍繞尺骨的

6、旋轉運動。Shrt等研究，正常情況下橈骨遠端承受80的軸向載荷而三角軟骨和尺骨小頭僅承受20的載荷。多數學者認為橈骨關節面的高度不應低于尺骨關節面3。當橈骨短縮4之內時，尺側承受軸向載荷增加；當橈骨短縮4，尺側承受軸向載荷明顯增加，并出現尺骨與月骨關節面的撞擊，造成關節軟骨的退行性變，疼痛，形成腕尺側撞擊綜合征。橈骨遠端關節的恢復是治療中的重要環節之一，Knirk和Jupiter發現當關節面骨折移位2以上時，患者將92導致骨性關節炎，因此，保持或恢復關節面的平整是橈骨遠端骨折治療中的重要標準。這一觀點己被很多學者認同。轉貼于論文聯盟.ll.一般橈骨遠端關節面有1015的掌傾角，假如橈骨遠端骨折

7、出現背側成角畸形時，橈腕關節面那么由掌傾變背傾。關節面上承受軸向載荷便出現背側方向的分力，背側成角越大，向橈腕關節面背側方向的分力越大。腕骨受到這種分力越大，腕骨向背側方向移位的傾向也越強。橈腕關節背側長期受到異常壓力的作用，以致韌帶變雹拉長，造成橈腕關節背側移位不穩定3。當腕骨掌傾角改變成背傾10以上時，橈舟、橈月接觸面均向橈腕關節面背側移位，腕關節掌屈、尺偏、旋前、旋后運動范圍明顯減少4。尺偏角正常為2035。當橈骨骨折后，橈骨莖突向近端傾斜、高度降低，造成尺偏角變小，橈骨相對短縮，尺骨相對增長，導致軸向載荷中心向尺側轉移，增加尺骨的負荷，從而造成尺橈關節的不穩定。尺腕關節的損傷，促使腕關

8、節軟骨的退變和創傷后骨性關節炎的發生5。目前普遍承受的復位標準是橈骨遠端關節移位2，橈骨短縮5，剩余背傾10。橈骨遠端關節內骨折，閉合復位往往不能恢復關節面平整，也難以維持對橈骨短縮的糾正。因為石膏固定只能提供側方擠壓校正力，不能提供軸向牽引力，它對骨折的成角畸形有糾正和穩定作用，而對橈骨的軸向短縮那么沒有直接效果，只有在骨折端嵌插或對頂時，石膏固定才能通過側方擠壓力來間接維持橈骨的高度。而橈骨遠端關節內骨折往往為斜行或粉碎性骨折，骨折端缺乏可供對頂的支點，在腕部肌肉收縮力作用下，必然會逐漸喪失對橈骨遠端關節內骨折短縮的效果。因此，目前很多學者建議對橈骨遠端關節內骨折采用手術治療方法6。在手術

9、治療中，外固定架、克氏針、支持鋼板以及各種方法的結合應用均可選擇。對于某一患者，采用哪種方案術前要根據骨折分型及患者骨質疏松情況而定。橈骨遠端涉及關節面的粉碎性骨折，伴有骨質疏松，切開復位要到達理想的骨折復位效果，存在困難，而且骨折嚴重粉碎，勉強復位，斷端缺乏骨質的支撐，應用外固定架治療是比擬可靠固定。外固定架利用腕關節周圍韌帶的牽引作用，可以有效地恢復橈骨高度，并提緊橈骨周圍的肌肉和肌腱，形成骨折周圍的“內夾板，使骨折塊聚攏、骨折復位，并有效的維持骨折塊的穩定。但對于橈骨遠端不穩定骨折，除要恢復橈骨長度外，關節面的復位和防止骨折再移位也很重要。所以，作者對不穩定骨折應用2枚克氏針固定，有利于

10、腕關節功能恢復。對于橈骨遠端關節內骨折1、2型，特別是B3型骨折，首先鋼板內固定。手術切開入路為掌側入路。該入路有旋前方肌覆蓋鋼板，不影響肌腱活動。在橈骨遠端骨折向背側移位的病例，背側皮質在壓應力的作用下，粉碎、壓縮等破壞嚴重，復位標志不清，再加上橈骨遠端背側形態上的特點，給準確復位帶來一定困難。背側入路將破壞橈骨遠端尚完好的軟組織及伸肌腱鞘管，同時背側Lister結節也會影響鋼板的安放，需將其切除，這樣均影響術后伸指肌腱的功能。總之，橈骨遠端關節內骨折的治療，不再僅僅局限于傳統的手法復位石膏外固定治療，特別為關節面粉碎性骨折，外固定架及鋼板內固定治療應為首先的治療方法。應用腕關節鏡監視關節面

11、的恢復程度作為X線透視監控的補充，那么是近年來治療中的又一進步。【參考文獻】1王亦璁.骨與關節損傷.北京：人民衛生出版社，2001,659-668.2姜保國，張殿英，付中國，等.橈骨遠端粉碎性骨折及關節內骨折的手術治療J.中華骨科雜志，2002，22：80-83.3ParkJ,neyP,HahnETheeffetsfdrsallyangulateddistalradiusfraturesnapalkineatisJ.JHandSurg(A),2002,27(2):223-231.4汪新民，鐘世鎮，趙衛東.橈骨遠端骨折掌傾角改變的三維運動分析J.山西醫科大學學報，2022，34(2)：147-149.5于金河，馮建書，李增炎，等.橈骨遠端骨折成角改變對橈腕關節影響的生物力學研究J.