1、病歷書寫規范楊建南成都大學附屬醫院Affiliated Hospital of Chengdu University病歷書寫規范楊建南中國衛生信息學會醫院統計專業委員會 常務委員四川省衛生廳醫院等級評審專家組 評審專家四川省衛生廳衛生信息化建設專家組 成 員四川省衛生信息學會 常務理事四川省衛生信息學會衛生統計專委會 副主任委員四川省衛生信息學會醫院信息管理專委會 委 員四川省衛生經濟學會 理 事四川省衛生經濟學會衛生經濟評價專業委員會 主任委員四川省醫學會病案管理專業委員會 委 員成都醫學會衛生信息專科分會 委 員成都衛生經濟學會 副秘書長成都衛生經濟學會 常務理事成都衛生經濟學會衛生統計專

2、業委員會 主任委員中國病案雜志編輯委員會 編 委成都大學附屬醫院 信息科主任 中國衛生信息學會醫院統計專業委員會 常務病歷書寫的意義反映醫療質量、學術水平和管理水平醫療、科研、教學和醫院管理的基礎資料判定法律責任的重要依據醫療保險付費的憑據醫院等級評審的重要依據醫療質量、技術水平病歷書寫的意義反映醫療質量、學術水平和管理水平是醫學生必須具備的臨床基本專業素質和能力規范書寫病歷以及醫療文書是醫學生必須具備的臨床基本專業素質和能力規范書寫病歷以及醫療病歷書寫應適應新形勢醫療事故處理條例執業醫師法侵權責任法關于民事訴訟證據的若干規定 舉證倒置病歷書寫應適應新形勢醫療事故處理條例患者對病歷資料的知情中

3、國大陸 復印病歷中的客觀資料中國臺灣 復印病歷中的客觀資料法國 復印美國 查閱、復印荷蘭 查閱、復印瑞典 查閱、復印意大利 查閱、復印比利時 查閱、復印侵權責任法醫師的義務：告知說明可提供復印病歷內容：客觀資料全部記錄患者對病歷資料的知情中國大陸 復印病歷中的病歷書寫注意事項使用藍黑墨水、碳素墨水；需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆用中文書寫，使用規范用語通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文計算機打印的病歷應符合病歷保存的要求內容真實完整，重點突出使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制病歷書寫注意事項使用藍黑墨水、碳素墨水；需復寫的病歷資料可以病歷

4、書寫注意事項出現錯字時,用雙橫線劃在錯字上,保留原記錄清晰可辨,注明修改時間,修改人簽名不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡多處修改的病歷，其證據作用如何？所有情況下都能采用劃雙橫線的方法進行修改嗎？病歷書寫注意事項出現錯字時,用雙橫線劃在錯字上,保留原記錄清病歷書寫注意事項醫囑不能采用劃雙橫線的方法修改需修改時，可用紅筆注明“取消”字樣，并簽名病歷書寫注意事項醫囑不能采用劃雙橫線的方法修改術語及用語辨析心肺腹未見異常繼觀/繼觀病變生命體征平穩COPD，SLE待上級醫師查房慢支，高血壓，紅斑狼瘡, 蛛血, 冠心病診療計劃：完善各項檢查術語及用語辨析心肺腹未見異常病歷書寫注意事項實習生書寫的各項

5、記錄，須經帶教老師審閱和作必要的修改和補充，并簽名，注明日期實習生書寫完相應記錄后，應主動請帶教老師審簽若修改內容較多，實習生應將該記錄重抄病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名病歷書寫注意事項實習生書寫的各項記錄，須經帶教老師審閱和作必病歷首頁的書寫實際住院天數體溫單病程天數1住院不足24小時者，計為1天入院時情況 危：病人生命體征不平穩，須立即搶救 重：急性發病、慢性病急性發作、急性 中毒和意外損傷 一般：除危、重以外的其他情況病歷首頁的書寫實際住院天數病歷首頁的書寫主要診斷，其他診斷醫院感染名稱損傷和中毒的外部原因ICD-10：指國際疾病分類第十版 藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱 HBsAg,

6、HCV-Ab,HIV-Ab診斷符合情況搶救次數/成功次數病歷首頁的書寫主要診斷，其他診斷病歷首頁的書寫住院病案中的三級醫師 正/副主任醫師 主治醫師 住院醫師/進修醫師/研究生實習醫師進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷“科主任”欄簽字者的條件 科主任；科主任指定的負責人 首頁上簽名的三級醫師 分別對相應的查房記錄負責病歷首頁的書寫住院病案中的三級醫師 首頁上簽名的三級醫師病歷首頁的書寫手術、操作名稱：指手術和非手術操作（診斷性和治療性）名稱手術、操作編碼：ICD-9-CM-3病歷首頁的書寫手術、操作名稱：指手術和非手術操作（診斷性和治病歷首頁的書寫手術切口分類類

7、無菌切口 充分無菌準備下，手術部位可以做到無菌的切口：軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術切口，如顱腦、視覺器、四肢等類 可能沾染的切口手術中必須切開或離斷與體表相聯通并有沾染可能的空腔臟器之手術切口：消化道、呼吸道、泌尿道；會陰、陰囊等不易徹底消毒皮膚的切口病歷首頁的書寫手術切口分類病歷首頁的書寫類 沾染的切口臨近感染區域組織及直接暴露于感染物的切口：各部位的膿腫切開等病歷首頁的書寫類 沾染的切口病歷首頁的書寫愈合等級甲級 愈合優良，即沒有不良反應的初期 愈合乙級 愈合欠佳，即愈合有缺點（如血 腫、積液、皮膚壞死、切口破裂 等），但切口未化膿丙級 切口化膿，即因化膿須將縫合的 切口分開或切開引流

8、病歷首頁的書寫愈合等級病歷首頁的書寫闌尾切除術膽囊切除術腦膿腫清除術清宮術疝修補術扁桃體摘除術腦膜瘤切除術舌癌根治術清創縫合術骨折切開復位術肺葉切除術包皮環切術 剖宮產術輸卵管切除術病歷首頁的書寫闌尾切除術舌癌根治術病歷首頁的書寫輸血病人輸血前的9項檢查特殊檢查項目指病人在本次住院期間進 行的CT、MRI、彩色多普勒檢查以及其 他單價超過100圓的檢查項目病歷首頁的書寫輸血病人輸血前的9項檢查下達新入院病人醫囑的時限 1小時以內下達新入院病人醫囑的時限 1小時以內入院記錄書寫要求（1）由住院醫師于病人入院后24小時內完成一般項目填寫齊全主訴體現主要癥狀或體征及持續時間，能導出第一診斷現病史必須

9、與主訴相關，能反映本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后治療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陰性或陽性資料等入院記錄書寫要求（1）由住院醫師于病人入院后24小時內完成入院記錄書寫要求（2）既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全體格檢查項目齊全體格檢查應當按照系統循序進行書寫：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部腹部直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等有專科或重點檢查入院記錄書寫要求（2）既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全入

10、院記錄書寫要求（3）診療計劃：擬作的檢查項目 初步治療措施初步診斷對待查病例應列出可能性較大的診斷主治醫師應當審簽入院記錄病史可靠程度(?)病人入院不到24小時內出院（或死亡），可書寫24小時內入出院記錄（或24小時內入院死亡記錄）入院記錄書寫要求（3）診療計劃：擬作的檢查項目入院記錄中的幾個“診斷”醫師書寫入院記錄時，應用“初步診斷”字樣病人住院期間診斷發生變化，應書寫修正診斷，注明日期，修正診斷當天的病程記錄應有修正診斷的理由病人出院時，應在入院記錄相應格式中書寫出院診斷，并注明日期病人死亡，應書寫死亡診斷，并注明日期入院記錄中的幾個“診斷”醫師書寫入院記錄時，應用“初步診斷”病程記錄書寫

11、要求（1）首次病程記錄應在患者入院8小時內由住院醫師完成，內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃四部分病程記錄書寫要求（1）首次病程記錄應在患者入院8小時內由住院病程記錄書寫要求（2）日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由實習醫師書寫，應有經治醫師的簽名病危： 1天一次，根據病情隨時書寫，記錄時間具體到分鐘，病重： 2天一次病情穩定：3天記錄一次病程記錄書寫要求（2）日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由實病程記錄書寫要求（3）及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察記錄更改重要醫囑的原因，輔助檢查結果異常的處理措施記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的

12、意愿病危患者每日的病程記錄要反映上級醫師的意見有出院前一天上級醫師同意出院的病程記錄和出院當天的病程記錄病程記錄書寫要求（3）及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、病程記錄與其他記錄的關系醫囑檢查報告單護理記錄與其他記錄的一致性病程記錄與其他記錄的關系醫囑三級查房記錄書寫要求病程記錄須及時準確的反映三級查房情況。住院醫師應詳盡記錄各級醫師查房時，對病情的分析意見、重要醫囑及更改醫囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等三級查房記錄書寫要求病程記錄須及時準確的反映三級查房情況。住主治醫師查房記錄書寫要求（1）首次查房記錄時間要求病危 當天病重 次日病情穩定 48小時以內節假日及雙休日可由住院總醫師或二

13、線值班醫師代查房主治醫師查房記錄書寫要求（1）首次查房記錄時間要求主治醫師查房記錄書寫要求（2）首次查房記錄內容要求核實下級醫師書寫病史有無補充體征有無新發現陳述診斷依據與鑒別診斷分析提出下一步診療計劃和具體醫囑主治醫師查房記錄書寫要求（2）首次查房記錄內容要求主治醫師查房記錄書寫要求（3）常規查房記錄病危 1天一次病重 3天一次一般病人 7天一次主治醫師查房記錄書寫要求（3）常規查房記錄主任醫師查房記錄書寫要求正副主任醫師首次查房記錄時限72小時以內急診危重入院病人：24小時內主任醫師查房記錄書寫要求正副主任醫師首次查房記錄時限上級醫師查房記錄書寫要求上級醫師首次查房時間順序： 主治醫師在前

14、 正副主任醫師在后上級醫師查房記錄書寫要求上級醫師首次查房時間順序：搶救記錄書寫基本要求病情變化情況搶救時間及措施參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務搶救記錄時間具體到分鐘如因搶救危急患者,未能及時書寫,應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明思考：搶救記錄能否替代當天的上級醫師查房記錄？搶救記錄書寫基本要求病情變化情況階段小結書寫要求長期住院病歷應每月作一次病情階段小 結，對原診斷的修改及新診斷的提出均應說明理由階段小結格式同出院記錄，只是將出院 醫囑改成診療計劃交接班記錄、轉科記錄均可代替階段小結交班記錄接班記錄轉出記錄轉入記錄階段小結書寫要求長期住院病歷應每月作一次病情階段小交班記錄術

15、前小結書寫要求術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，手術者術前查看患者相關情況等手術指征欄須注明有無手術禁忌癥術前準備欄應記錄是否需備血及相關情況所有手術病例均必須書寫術前小結書寫要求術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病與手術相關病歷的書寫要求手術前術前一天：主管醫師查看病人的病程記錄術前一天：第一術者查看病人的記錄麻醉師查看病人的記錄術前小結（所有手術病例必須書寫）術前討論（中等以上的手術）手術同意書、麻醉同意書，患者和告知醫師簽名按規定應有的審批或授權記錄手術風險評估表與手術相關病歷

16、的書寫要求手術前與手術相關病歷的書寫要求手術中麻醉記錄單手術安全核查記錄手術清點記錄與手術相關病歷的書寫要求手術中與手術相關病歷的書寫要求手術記錄：24小時內完成，術者或由術者委托第一助手完成，術者應簽名麻醉術后訪視記錄術后首次病程由參加手術的醫師在術后 ？ 完成術后連續記錄三天病程三天內要有上級醫師查看病人的記錄記錄出院前一天手術病人的情況 （包括癥狀體征、術后傷口情況及有無引流管、拆線否，以及需要向病人和家屬交代的情況）即時手術后與手術相關病歷的書寫要求手術記錄：24小時內完成，術者或由術出院記錄書寫要求(1)由住院醫師或實習醫師于病人出院24小時內完成一般項目：姓名、性別、年齡、入院日

17、期、手術日期、出院日期主訴入院時情況（簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查）入院診斷出院記錄書寫要求(1)由住院醫師或實習醫師于病人出院24小時出院記錄書寫要求(2)診療經過出院診斷出院醫囑 出院后注意事項： 如定期復查血象、監測血糖、在醫師指導下逐量 遞減激素用量、隨診日期等 出院時帶藥藥名、用法和用藥天數出院記錄書寫要求(2)診療經過病歷中必須由住院醫師書寫的記錄入院記錄首次病程記錄階段小結交接班記錄手術記錄搶救記錄出院記錄死亡記錄病歷中必須由住院醫師書寫的記錄入院記錄手術記錄出院病歷排列順序出院病歷排列順序對住院病人加強告知入院須知授權委托書自動離院責任書特殊檢查、治療、輸血、手術、麻醉同

18、意書高價值醫療耗材使用同意書醫保病人特殊治療、特殊用藥同意書放棄搶救患者近親屬的意見及簽名重要病情變化的告知：醫患溝通記錄病危通知書、病重通知書、死亡通知書住院期間能否請假？對住院病人加強告知入院須知住院期間能否請假？行為違法不履行告知義務行為違法不履行告知義務知情同意的過程了解的過程尊重的過程溝通的過程三個：知情同意的過程了解的過程三個：告知的標準全面告知通俗告知精確告知真實告知四項：告知的標準全面告知四項：告知的附加“兜底式”條款知情告知應當采取非窮盡式列舉方式在列舉的主要問題后增加 “其他可能出現的不良后果”等類似內容如有，最終判決結果可能是完全相反的，至少有較大的抗辯空間“兜底式”條款

19、后能否補充內容？告知的附加“兜底式”條款知情告知應當采取非窮盡式列舉方式“兜對知情同意的認識并發癥的特點：可預見性、不確定性、 相對可避免性并發癥的免責條件：風險預見義務；風險告知義務； 風險回避義務；醫療救治義務 知情同意是一紙同意書嗎？有了知情同意書，一旦出現并發癥，醫師能免責嗎？對知情同意的認識并發癥的特點：可預見性、不確定性、知情同意是保證手術同意書的合法性告知者：手術醫師患 方：患者本人和授權委托人項目完整無涂改“其他”項目后不可添加具體告知內容變更手術內容及術式時的注意事項保證手術同意書的合法性告知者：手術醫師知情告知常見缺陷未簽署知情告知同意書項目不全/錯位/錯誤由未被授權者簽署

20、知情同意書無授權委托書由非執業醫師履行告知事宜由非手術醫師履行告知事宜知情告知常見缺陷未簽署知情告知同意書住院病歷完成時限即時1小時以內6小時內8小時內當天次日48小時內72小時內24小時內1（每）天1次2天1次3天1次連記3天每月1次7天內出院后3個工作日內記錄時間具體到分鐘住院病歷完成時限即時1（每）天1次住院病歷的質量控制將法律法規及衛生行政部門相關規定對住院病歷書寫提出明確要求的內容作為單項否決項目醫院病歷質量按百分制進行評價，分為三個等級：90分為甲級；89.975分為乙級；75分為丙級。對存在的問題進行評價時，可超扣分存在一項單項否決乙級者，繼續評定以最后評分定級；存在兩項乙級者為

21、丙級標準設丙級單項否決22項，乙級單項否決34項住院病歷的質量控制將法律法規及衛生行政部門相關規定對住院病歷病例書寫規范幻燈片課件四川省住院病歷質量評分標準單項否決（丙級，共22項）首頁空白無入院記錄首次病程記錄無診斷依據搶救病人無搶救記錄無指征使用抗菌藥物無手術同意書或無醫師、病人的簽名無麻醉同意書或無醫師、病人的簽名無手術記錄單無麻醉記錄單未在術后24小時內完成手術記錄輸血病人未作輸血前九項檢查四川省住院病歷質量評分標準單項否決（丙級，共22項）四川省住院病歷質量評分標準實習期或試用期醫務人員書寫的病程記錄無在本醫療單位合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名出院病人無出院記錄死亡病人無死亡記錄患者入院24小時內出院的無24小時內入出院記錄患者入院24小時內死亡的無24小時內入出院死亡記錄新生兒性別錯誤篡改、偽造病歷無長期醫囑單因病歷書寫有醫療事故隱患病歷打印模糊不清病歷質量嚴重錯誤四川省住院病歷質量評分標準實習期或試用期醫務人員書寫的病程