1、 結核性胸膜炎 蚌埠醫(yī)學院 楊云俠患者 姓名：馬沖 37床，男性，18歲于2014年7月13 12:16入院主訴：既往體健，否認高血壓、糖尿病、否認肝炎，否認藥物及食物過敏史查體：T:36.6 BP:115/79mmhg P:87次/分 神志清楚，步入病房 ，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，全身淋巴結未觸及，左下肺呼吸音低，余肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。 輔助檢查胸部CT：兩肺下異常密度影。左側大量胸腔積液定義 結核病：由結核桿菌引起的慢性傳染病,可侵及多個臟器，肺部受累最為常見肺結核。 結核病分類：原發(fā)型肺結核、血行播散型、繼發(fā)型、結核性胸膜炎、其他肺外結核 結核性胸膜炎：是結核菌由近胸膜的原發(fā)

2、病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。病因與發(fā)病機制 結核性胸膜炎是結核桿菌首次侵入機體所引起的疾病。 結核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。 我國小兒結核性胸膜炎大多數(shù)由人型結核菌所引起。結核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥、光線以及化學物質等都有較強的耐受力。 肺結核的傳播傳播途徑：飛沫傳播傳染源：痰中帶菌的肺結核病人，尤其是未經(jīng)治療的病人病人在咳嗽、咳痰、打噴嚏或高聲說笑時，可產(chǎn)生大量的含結核菌的微滴，1-5微米的微滴在空氣不流通的室內可達5小時引起結核性胸膜炎的途徑有： 肺門淋巴

3、結核的細菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜 鄰近胸膜的肺結核病灶破潰，使結核菌或結核感染的產(chǎn)物直接進入胸膜腔內 急性或亞急性血行播散性結核引致胸膜炎 機體的變應性較高，胸膜對結核毒素出現(xiàn)高度反應引起滲出 胸椎結核和肋骨結核向胸膜腔潰破。因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實80%結核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結核病理改變。因此，結核桿菌直接遍及胸膜是結核性胸膜炎的主要發(fā)病機制。 體征 干性胸膜炎：當機體對結核菌過敏反應較低時患側呼吸運動減弱，局部有壓痛，呼吸音減低。患側腋下可聽到局限而恒定的胸膜摩擦音，咳嗽后不變。 滲出性胸膜炎：當機體對結核菌及其代謝產(chǎn)物呈高度過敏時，炎癥迅速發(fā)展而引起 少量積液無明顯體征，滲

4、液較多時，患側胸廓飽滿，肋間隙消失，呼吸運動減弱，氣管和心臟向健側移位，呼吸音減弱或消失，喜臥患側。2、B超 探測到液性暗區(qū)，為穿刺定位3、CT： CT值 判斷胸液性質 顯示縱隔氣管旁淋巴結、肺內腫塊、 胸膜間皮瘤、胸內轉移瘤 實驗室檢查1.血象：血中白細胞總數(shù)可增高或正常， 早期中性粒細胞為主，后期淋 巴細胞增高。2.血沉加快3.結核菌素皮試陽性4.積液檢查：常規(guī)、生化、LDH、ADA、CEA5.胸膜活檢、胸腔鏡檢查6. 痰結核菌檢查 傳染性的主要依據(jù) 直接涂片（多次） 集菌法：陽性率升高 培養(yǎng)：了解TB菌的繁殖力，藥敏，菌型鑒定 標本：痰、胃液沉渣、支氣管灌洗液、胸液預防與治療預防：1、控

5、制傳染源，減少傳染機會2、普及卡介苗接種3、預防性化療主要用于一下對象 1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結素試驗陽性者。 2)與開放性肺結核病人(多系家庭成員)密切接觸者。 3)結素試驗新近由陰性轉為陽性者。 4)結素試驗呈強陽性反應者。 5)結素試驗陽性需較長期使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑者。 治療1、一般治療體溫38以上可臥床休息，總的休息時間大約以體溫恢復正常，胸液消失后仍須持續(xù)23個月。 2、胸腔穿刺抽液 首次抽液不要超過700ml，以后每次抽取量約1000ml，最多不要超過1500ml。如抽液過多、過快，可由于胸腔內壓力驟降發(fā)生復張后肺水腫和循環(huán)衰竭。若出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼

6、白、脈搏細弱、四肢發(fā)冷、血壓下降等反應，立即停止抽液，皮下注射0.5%腎上腺素0.5ml，同時靜脈內注射地塞米松510mg，保留靜脈輸液導管，直至癥狀消失。如發(fā)生肺復張后肺水腫，應進行相應的搶救。 護理診斷知識缺乏：缺乏結核病相關知識營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理措施1.避風寒、慎起居、怡情志、戒煙酒、不恣食生冷。 2.惡寒發(fā)熱、寒熱往來時，隨寒熱輕重程度的不同，增減衣被，觀察胸痛與咳嗽、呼吸的關系。若咳嗽、呼吸時胸痛加劇，則避免過多側轉翻身，增加痛苦。大量積液，呼吸困難者，取半臥位，酌情給氧。 3.使用逐水藥時，應做好服藥前準備，檢查胸水部位，觀察藥后反應，注意呼吸、胸痛及全身情況的變化。 指

7、導病人堅持用藥：1：抗結核藥要堅持，全程，適量。規(guī)律。全程 2；向病人說明化療藥的用法、療程、可能出現(xiàn)的不良反應及表現(xiàn)，督促病人定期檢查肝腎功能及聽力情況如出現(xiàn)鞏膜黃染、肝區(qū)疼痛、胃腸不適、眩暈、耳鳴時及時與醫(yī)生聯(lián)系，不能私自停藥正確留取痰標本出院指導1、按時按量服用結核藥物； 2、服用結核藥物半月復查肝功能； 3、注意休息，加強營養(yǎng)，調節(jié)免疫，避免受涼； 4、服用結核藥物后一個月復查胸部平片或CT； 5、避免刺激性食物（煙、酒、辛辣），一般食物無禁忌疾病知識指導：囑病人合理安排休息，恢復期逐漸增加活動，以提高機體抵抗力又避免勞累；保證營養(yǎng)，戒煙酒；避免情緒激動和呼吸道感染。指導病人及家屬開窗通風，按要求