1、骶骨脊索瘤靶血管栓塞手術治療及并發癥分析【摘要】目的總結分析靶血管栓塞后手術治療骶骨脊索瘤的療效及并發癥防治。方法回憶性分析我院1996年1月至2022年1月22例骶骨脊索瘤患者。本組均采用DSA下經導管栓塞雙側髂內動脈，骶正中動脈及腫瘤其他靶血管，栓塞后行后路手術治療。隨訪其療效并初步討論并發癥的發生及防治措施。結果所有患者均順利完成手術，無術中休克或死亡病例。術中平均出血1206L(2003200L)，手術近期并發癥有切口感染1例，切口延遲愈合3例，切口皮緣壞死5例，9例出現小便功能改變，8例出現大便功能障礙。平均隨訪36個月(980個月)，死亡1例，復發9例，無轉移病例。結論術前經DSA

2、下靶血管栓塞后行單純后路手術可以完全切除骶骨脊索瘤，術中出血較少，相應的防治措施可以明顯減少并發癥的發生。【關鍵詞】脊索瘤；骶骨；手術；栓塞；并發癥Keyrds：saru；hrda；peratin；eblizatin；pliatin脊索瘤是一種較為少見的中低度惡性的原發性骨腫瘤，起源于胚胎剩余脊索組織，約4050發生于骶尾部1。目前手術徹底切除是骶骨脊索瘤最有效的治療方法。由于早期病癥隱匿，就診時腫瘤往往很大或進犯骶神經，并且骶骨解剖部位復雜，血供非常豐富，如何有效控制術中及術后近期并發癥是手術治療的關鍵問題2。自1996年1月到2022年1月，我院對22例骶骨脊索瘤患者采用DSA下經導管栓塞

3、雙側髂內動脈，骶正中動脈及腫瘤其他靶血管栓塞后手術治療，療效滿意，術中及術后并發癥控制良好，現報告如下。1資料和方法1.1臨床資料本組22例骶骨脊索瘤患者，術前均未行輔助性放療及化療，術后均經病理證實。其中男性14例，女性8例，年齡3071歲，平均55歲。22例患者均有骶尾部或下腰部疼痛，主要為鈍痛、脹痛、燒灼痛，表現為連續性，有5例伴有單/雙側下肢放射痛，2例需要解熱鎮痛抗炎類藥物止痛。5例患者就診時有小便功能障礙，7例大便功能障礙。直腸指檢可觸及骶前腫塊16例。腫瘤位于S3以上12例，S3以下10例，腫瘤平均直徑90，有2例因腰腿痛在外院診斷為腰椎間盤突出癥，其中有1例行椎間盤摘除術后病癥

4、無明顯改善來就診。有3例患者是外院手術切除后復發來我院。1.2手術方法所有患者手術前均行DSA下靶血管栓塞，采用改進Seldinger法穿刺股動脈，在腹主動脈分叉處近端做造影，理解腫瘤供血動脈，然后分別插入兩側髂內動脈造影，以明確腫瘤部位、范圍、供血動脈與周圍組織的關系。以明膠海綿碎粒和細條作為栓塞劑，將雙側髂內動脈和骶正中動脈以及其他的腫瘤供血動脈栓塞。為確保栓塞效果，先栓塞腫瘤區內血管，再栓塞腫瘤供血動脈主干，使整個腫瘤從瘤內微小血管到供血主干血管全部栓塞，然后在腹主動脈穿插處近端再做造影，以確定腫瘤供血血管全部栓塞為止。腫瘤血管栓塞后13d內手術(平均1.2d)，術前清潔灌腸，留置肛管及

5、尿管，全麻后俯臥位，骶尾部前方“工型切口。腫瘤的背側，骶尾和兩側方采用廣泛切除或邊緣切除，腫瘤腹側在骶前筋膜前通過間隙進展鈍性別離，把直腸等臟器推向前方，摸到肛管有助于確認直腸。可以通過切除部分髂骨來暴露前面，在保證腫瘤完全切除的情況下，盡可能保存神經根。術中將硬脊膜雙重結扎防止腦脊液漏，并用碘伏及生理鹽水沖洗，無菌蒸餾水浸泡術野，空腔內放置2根負壓引流管。腫瘤的上界假設位于S3及S3以下采用邊緣切除或廣泛切除，假設位于S3以上那么采用囊內刮除法。其中有3例采用椎弓根系統加異體骨或人工骨進展骨盆重建。轉貼于論文聯盟.ll.2結果本組22例患者腫瘤均完全切除，無術中休克或死亡病例。其中行囊內切除

6、10例，邊緣切除4例，擴大切除8例。術中平均出血量為1206L，出血量大于3000L2例，術中平均輸血量1000L。9例出現傷口并發癥，傷口感染1例，皮緣壞死5例，切口延遲愈合3例，經部分換藥后均完全愈合，有1例轉移皮瓣覆蓋。22例患者隨訪980個月，平均36個月。10例獲5年以上隨訪，1例死亡，部分復發9例，均再次手術完全切除，無遠處轉移病例。9例出現小便功能改變，8例出現大便功能障礙，術前大小便功能障礙除外。4例性功能改變。3例骨盆重建患者術后均能正常行走，但都出現傷口并發癥，其中有1例因感染而被迫取出內固定。3討論骶骨脊索瘤對放療及化療不敏感，目前最正確治療為手術徹底切除2。但骶骨解剖復

7、雜，與盆腔重要臟器血管神經毗鄰，周圍血供豐富及腫瘤宏大，手術有顯露困難、出血多、易損傷臟器和神經血管、腫瘤不易完好切除、破壞腰椎骨盆穩定性的特點。因此如何控制術中出血，如何減少術中骶神經切除后產生的膀胱、直腸、性功能影響以及術后腰椎骨盆穩定性重建、傷口并發癥等一系列問題成為手術治療成敗的關鍵。3.1術中出血減少術中出血是手術治療的首要問題。Sipsn等3報告12例骶骨腫瘤切除術，術中結扎了髂內動脈，平均失血量達7000L(200020000L)，其中1例術后因大量出血而死亡；Hulen等4報道對16例骶骨脊索瘤患者前后結合入路行腫瘤切除術，術中平均失血量5000L(15008000L)。術中出

8、血多主要由于以下解剖因素：a)骶骨及其周圍的血供非常豐富，主要來自于雙側髂內動脈，骶正中動脈及其與腹主動脈、髂外動脈的側支循環，并且其間有廣泛的吻合支。骶骨部分區域動脈吻合網包括骶前吻合網、骶后吻合網及骶管吻合網。三者之間通過骶外側動脈背側支在骶骨內部前后交通。手術中結扎髂內動脈，創面出血減少，但仍有這些豐富的側支循環。b)腫瘤內的血管大量增生、增粗，手術時出血量大。)腫瘤部位與大血管近，損傷后出血速度快。d)髂總靜脈或髂內靜脈以及骶前靜脈叢可因腫瘤壓迫而充血，操作中很容易破裂出血5。我們以明膠海綿為栓塞劑，采用超選擇性栓塞骶骨腫瘤供血動脈的方法對22例骶骨脊索瘤患者栓塞雙側髂內動脈及骶正中動

9、脈，將腫瘤內血管到供血動脈主干全部栓塞，所有患者均徹底切除，術中出血2003000L，平均1206L。術前DSA及靶血管栓塞可以確切理解腫瘤占據部位和切除范圍以及腫瘤與周圍組織和主要血管的關系，可以使手術野明晰，明顯減少術中出血，對制定手術方案及評價手術治療的意義非常重要6。3.2骶神經的保存骶骨脊索瘤手術切除后影響生活質量的一個重要問題就是大小便及性功能障礙。因此術中骶神經的保存選擇至關重要。Sasn等1認為控制直腸及膀胱擴約肌的功能與被保存骶神經的數目親密相關。Tdd等7對53例骶骨切除術后病人的直腸和膀胱的功能進展研究，保存雙側S1、S2神經，40患者有正常腸道功能，25有正常膀胱功能；

10、保存雙側S1S3神經，有正常腸道功能和正常膀胱功能的分別到達100和69；保存雙側S1、S2神經及單側S3神經的，有上述兩項功能者分別為67和60。我們認為應根據骶骨脊索瘤的病灶部位、進犯范圍及其病理特性，在不影響腫瘤切除的情況下盡可能保存雙側S1S2及至少一側的S3神經根，配適宜當的功能鍛煉以最大限度恢復患者的肛門直腸和膀胱功能，進步患者的生存質量。本組患者術后6個月時隨訪結果：雙側S4S5切除4例，術后大便功能均正常(100)，小便功能正常3例(75)。雙側S4、S5神經及單側S3神經切除8例，術后大便功能正常5例(62.5)，小便功能正常5例(62.5)。雙側S3S5切除6例，術后大便功

11、能正常4例(66.7)，小便功能正常3例(50)，雙側S2S5神經切除3例，術后大便功能正常2例(66.7)，小便功能正常1例(33.3)。單側S1S5切除1例，術后大小便功能均不正常，與Tdd等的研究結果相比擬好。術后出現大小便困難的患者，肛門直腸及膀胱括約肌功能的恢復時間大多在3個月內，術后早期尤其3個月內加強大小便功能的訓練非常關鍵。3.3腰椎骨盆穩定性重建骶骨不僅是骨盆環的重要構成部分，而且還有支撐腰椎的功能。骶骨切除后，會造成骨盆及脊柱的不穩定，脊柱下沉，最終將影響患者站立行走。盡管骶骨切除術后脊柱和骨盆之間的肌肉和瘢痕組織會逐漸形成懸吊帶，最終能穩定脊柱，但需臥床8周以上。Sips

12、n等3認為骶骨次全切除不影響骨盆和脊柱的穩定性，只要第一骶骨節段的1/2保持完好那么骨盆環可保持穩定，認同骶骨全切后的重建有利于行走，但存在較多的并發癥。他建議在應用金屬和骨塊進展骨盆重建手術時宜持慎重態度。uisan等8認為是否行重建手術取決于髂骨翼的切除范圍及病人的患病情況，他們根據髂骨翼的切除范圍將全骶骨切除進展量化并分為4級，建議3、4級骶骨全切的病人應行重建手術，需要定制特定的假體。我們認為S3以下的骶骨切除，對骨盆環的影響不大，沒有必要重建。假設切除部位到達S1甚至全骶骨切除時，那么需根據詳細情況考慮重建骨盆環的穩定性。本組有3例采用椎弓根系統加異體骨或人工骨進展骨盆重建，3例術后

13、經康復后均能正常行走，其中有1例術后出現部分感染，最后不得不取出內固定。所以我們建議運用內固定時應盡量簡單，防止發生感染。3.4傷口并發癥及其他骶骨脊索瘤患者手術后傷口并發癥很常見，本組22例患者出現傷口并發癥9例(41)，其中皮緣壞死5例，傷口感染1例，切口延遲愈合3例。Sipsn等3報道12例可伸延的髂腹股溝和骶尾部同時結合入路出現50的傷口并發癥；Hulen等4報道16例骶骨脊索瘤患者中8例出現傷口并發癥，其中傷口裂開5例。傷口并發癥發生率較高考慮與骶骨脊索瘤患者體質較差、腫瘤宏大、腫瘤部位較高、手術時間長、屢次手術等原因有關，主要由于后路手術暴露范圍大，術時切斷了骶尾部皮膚的血供所致，有學者認為手術切除骶神經后導致骶尾部皮膚