1、危重病人的發現和評價詳解演示文稿第一頁，共六十六頁。（優選）危重病人的發現和評價第二頁，共六十六頁。醫鬧如同蒼蠅惡心著每一個醫務工作者我們的委屈向誰訴說第三頁，共六十六頁。疾病按輕重程度的分類普通疾病 診治模式-要求按一定的順序來進行，病史+查體+輔助檢查=初步診斷治療。有充裕的時間，可能是幾天、幾周甚至幾個月。第四頁，共六十六頁。疾病按輕重程度的分類危重疾病 因病情急危，必需在盡可能短的時間內對病情的危重程度作出判斷和評估。主要依據一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時進行，甚至與搶救治療同步進行。因此重點明確，即使病因并未完全清楚，也需要初步診斷，注意哪些生理指標是首先要被糾正的，判斷

2、出危及生命的異常情況，并給以處理為下一步檢查治療爭取時間。而由專業的ICU醫生對患者進行判斷，采用評分系統對于早期發現重癥患者更為重要。第五頁，共六十六頁。疾病按輕重程度的分類潛在危重病就是指那些表面上看沒有特定某一器官衰竭的明顯依據，但若不及時進行有效的干預處理，病人有可能在數小時或數天后病情急劇快速發展，成為危重病患者，甚至危及生命。 第六頁，共六十六頁。及時發現危重病人的重要性從病人角度 時間就是生命，抓住搶救最佳時機，給予病人第二次生命。從醫師角度 消除醫療糾紛，自我保護。提高醫院的信譽。第七頁，共六十六頁。飛行安全的“海恩法則”一起重大飛行安全事故 背后有29個事故征兆每個征兆 背后

3、有300個事故苗頭每個苗頭 背后有1000個事故隱患第八頁，共六十六頁。常見急危重癥的范疇 急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。腦功能衰竭、各種休克、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭第九頁，共六十六頁。有生命危險的急危重癥五種表現A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發生的

4、死亡 （心臟停搏時間不超過8 10分鐘）第十頁，共六十六頁。（一）從臨床表現上定性判斷危重癥 高危病人早期篩選，從隱匿的表現中識別（二）從疾病的發展規律上判斷預期發展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評分系統在危重癥的應用（五）從診治和全局的角度認識危重病怎樣判斷和認識危重疾病？第十一頁，共六十六頁。（一）從臨床表現上定性判斷危重癥1.一般外觀（看上去“好”或“不好”）2.生命體征（ T、P、R、BP ）3.神智、瞳孔、尿量、皮膚粘膜（C、A、U、S） -即生命八征第十二頁，共六十六頁。1.一般外觀一般情況發育營養體位其他第十三頁，共六十六頁。2.生命體征體溫（T）脈搏（P）

5、呼吸（R）血壓（BP）第十四頁，共六十六頁。體溫體溫是反映病情變化的綜合指標，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關系，甚至可以直接反映病人病變的嚴重程度和預后。同時體溫增高可以使機體代謝率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲勞、加重呼吸衰竭，因此監測體溫改變有利于綜合評定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）第十五頁，共六十六頁。心率 是反映心血管功能狀態的最敏感指標之一，在絕大多數情況下，心率和脈率是一致的，在排除病人因體溫過高、情緒波動和藥物影響外，其在原基礎水平上逐漸增快，可能提示存在循環血量不足。一般心率加快發生在血壓未降低之前，且早于中

6、心靜脈壓（CVP）的變化。因此，有人認為將心率與血壓結合起來考慮病人的循環狀況，比各自單獨考慮更有臨床意義。脈搏第十六頁，共六十六頁。呼吸異常的變化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要臟器功能障礙，多表現為呼吸頻率的異常和呼吸幅度的改變。病人呼吸頻率異常減慢(24次min)，均是疾病引起的具體病理生理改變（如嗎啡中毒和顱高壓引起的呼吸減慢、高熱性呼吸增快等）。呼吸幅度及呼吸音的檢查對于判斷病人的通氣量、呼吸道是否通暢以及了解肺部病變情況均有幫助（如潮式呼吸、間停呼吸、深大呼吸、吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難等）。呼吸頻率：正常成人10-18bpm 新生兒40bpm 1歲兒童25bpm 8歲兒

7、童18bpm呼吸第十七頁，共六十六頁。血壓 動脈血壓是最常用、最容易測量的生命體征之一，它反映了循環系統的功能狀態。血壓下降是休克病人最重要的體征之一，危重疾病本身就可能引起血壓變化，病情變化時血壓的波動可能更加明顯，這些均說明連續監測血壓的重要性。血壓變化未及時發現，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導致病人死亡。血壓第十八頁，共六十六頁。 神志（C） 正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應

8、）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。第十九頁，共六十六頁。 瞳孔（A） 正常直徑 35毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。 第二十頁，共六十六頁。尿量（U） 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第二十一頁，共六十六頁。皮膚黏膜（S） 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了 DIC（全身彌漫性血管內凝血）。第二十二頁，共六

9、十六頁。病情危重的快速評估 -“ABCDE”法氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環（Circulation）神經損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）第二十三頁，共六十六頁。氧是生命之源一.氣道評估(Airway assessment)氣道是氧氣進入門戶第二十四頁，共六十六頁。氣道梗阻的體征打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難譫妄（低氧）輔助呼吸肌運動胸廓反常呼吸發紺三凹征最危急的是急性會厭炎第二十五頁，共六十六頁。最危急是氣道阻塞鼾聲表示阻塞在咽部；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大第二十六頁，共六十六頁。第二十七頁，共六十六頁。二.呼吸評估(Brea

10、thing assessment)呼吸運動呼吸節律呼吸頻率SpO2第二十八頁，共六十六頁。自然呼吸氣道壓力呼氣期吸氣期0第二十九頁，共六十六頁。肺泡的通氣/血流比( V/Q ) RR：HR = 1 ：5第三十頁，共六十六頁。呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發氣胸；肺部感染呼吸困難病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低鉀血癥，格林巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無呼吸急促。第三十一頁，共六十六頁。ALIARDS的診斷標準1）有發病的高危因素。2）急性起病、呼吸頻數和（或）呼吸窘迫。3）低氧血癥：ALI時PaO2FiO2300mmHg（1mmHg0133kPa）； ARD

11、S時PaO2 FiO2200mmHg 4）胸部X線檢查兩肺浸潤陰影。5）肺毛細血管楔壓（PCWP）18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。凡符合以上5項可診斷為ALI或ARDS。第三十二頁，共六十六頁。三.循環評估（Circulation assessment）1、血壓2、心率3、毛細血管再充盈4、末梢溫度5、末梢顏色6、尿量第三十三頁，共六十六頁。袖套肱動脈SBPDBP低血壓時，袖套式無創測量血壓不準確，必要時要進行有創測壓。1、血壓第三十四頁，共六十六頁。快速而有效的判斷血壓顳淺動脈下頜面動脈頸動脈肱動脈股動脈腘動脈踝動脈足背動脈橈動脈橈動脈 SBP 80 mmHg股動脈 SBP 70 m

12、mHg頸總動脈 SBP 60 mmHg第三十五頁，共六十六頁。血壓變化突然下降：大出血、穿刺迷走神經反射、過敏等。突然升高：腦疝等第三十六頁，共六十六頁。機體的“假死狀態”BPHR失血量（占總體血量的%） 10 20 30 40 50假死狀態死亡2、心率第三十七頁，共六十六頁。不出現心動過速嚴重的失血性休克（處于“假死狀態”）神經源性休克早期增快，代償不全細而弱第三十八頁，共六十六頁。第三十九頁，共六十六頁。四.神經功能障礙Disability瞳孔意識清醒程度(AVPU)A (awake): 清醒V (verbal response): 有言語應答P (painful response): 疼

13、痛刺激有反應U (unresponsive): 無反應第四十頁，共六十六頁。意識障礙嗜睡和昏迷是常見的醒覺狀態障礙，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）1、內容2、臨床意義 1）評定急性顱腦損傷輕重 2）監測病情變化的依據 3）預測預后第四十一頁，共六十六頁。五.全身檢查 Exposure去掉全身衣服，徹底檢查，防止低體溫；內容：精神、面容、意識、營養、發育、體位、姿勢。皮膚：花斑狀、出血點，四肢末端發紺、厥冷。第四十二頁，共六十六頁。失血部位及失血量估計61/189肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折 3000 ml股骨閉合性骨折15002000 ml脛骨閉合性骨

14、折 500 ml手掌大小傷口 500 ml第四十三頁，共六十六頁。隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000 ml腹腔至少可隱藏2000 ml腹膜后間隙可隱藏 1500-3000 ml第四十四頁，共六十六頁。失血量的估計特別需要注意的是： 嬰幼兒的頭皮血腫第四十五頁，共六十六頁。時間（小時） 2 4 6 8 10 20 29Hb15 g%Hb的真實水平 失血量的估計：Hb /HCT并不能及時準確的反應失血量第四十六頁，共六十六頁。快速有效的判斷HbHb：9 12 g %Hb：6 9 g %Hb： 5 g %第四十七頁，共六十六頁。進一步的檢查在初步檢查之后進行ABC穩定時方可進行全身從頭到腳徹底檢查如

15、病情惡化，立即重新評估 ABCDE情況第四十八頁，共六十六頁。（一）從臨床表現上定性判斷危重癥 高危病人早期篩選，從隱匿的表現中識別（二）從疾病的發展規律上判斷預期發展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評分系統在危重癥的應用（五）從診治和全局的角度認識危重病怎樣判斷和認識危重疾病？第四十九頁，共六十六頁。二、從疾病的發展規律上判斷預期發展成危重癥疾病的發展有一定的規律，尤其了解疾病的病理生理過程和相應的病理改變，有助于判斷病情的發展方向。如 胸部外傷、多發肋骨骨折 ARDS 重癥感染、膿毒血癥 ARDS 但二者ARDS的病程、程度不同第五十頁，共六十六頁。舉例：兩種臨床上最常

16、見的危重疾病重癥肺炎和休克第五十一頁，共六十六頁。第五十二頁，共六十六頁。休克的發生與發展第五十三頁，共六十六頁。（一）從臨床表現上定性判斷危重癥 高危病人早期篩選，從隱匿的表現中識別（二）從疾病的發展規律上判斷預期發展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評分系統在危重癥的應用（五）從診治和全局的角度認識危重病怎樣判斷和認識危重疾病？第五十四頁，共六十六頁。三、從輔助檢查（監測）量化危重癥的程度脈搏血氧飽和度和動脈血氣分析胃腸粘膜內酸度(Phi)監測 反映DO2-VO2乳酸監測血液動力學監測床旁X線及超聲檢查血液分析（常規、生化、凝血機制等）第五十五頁，共六十六頁。動脈血氣監測

17、動脈血氣分析是監測呼吸衰竭和機械通氣效果的重要指標，通過血氣分析可以：判斷血液氧合狀態，指導呼吸機參數的設置和調節確定有無呼吸衰竭及應用呼吸機治療的指征為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據確定脫離呼吸機治療的指征了解有無酸堿平衡紊亂及類型第五十六頁，共六十六頁。 Phi監測phi(胃粘膜PH值的撿測）是一種間接的檢測胃腸粘膜內酸度和循環狀態的方法，所測結果與全身的DO2VO2、PH、乳酸的變化有良好的相關性。因此，胃、腸粘膜內酸度測量能夠較真實地反映機體對缺血反應最敏感的區域的灌注變化。同時使用胃、腸粘膜內酸度測量技術指導治療，可以取得比常規監測治療更好的療效，并對預測預后有重要價值。 第五

18、十七頁，共六十六頁。 乳酸監測 乳酸是糖無氧酵解的代謝產物，產生于骨胳、肌肉、腦和紅細胞，經肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀態以及灌注量不足。它的升高直接反映了細胞水平的能量代謝，和各臟器功能狀態，能夠靈敏反映病死率變化。隨著多臟器功能不全的發生和低氧血癥加重，高乳酸血癥和乳酸酸中毒時有發生，盡管給予充分的生命支持治療，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，達60%90%。因此，對乳酸增高發病機制深入研究有助于指導危重病的治療。隨著乳酸檢測項目普及，乳酸在重癥患者預后中價值凸現 。第五十八頁，共六十六頁。床旁X線第五十九頁，共六十六頁。床旁超聲檢查 床旁超聲作為一項檢測手段，自9

19、0年代開始英國認識到超聲在急危重患者中的重要性，并開始將其應用于其中及其建立了超聲急危重病人員的培訓制度。使床旁超聲監測成為了一個非常有發展前途的監測項目。第六十頁，共六十六頁。（一）從臨床表現上定性判斷危重癥 高危病人早期篩選，從隱匿的表現中識別（二）從疾病的發展規律上判斷預期發展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評分系統在危重癥的應用（五）從診治和全局的角度認識危重病怎樣判斷和認識危重疾病？第六十一頁，共六十六頁。四、危重癥的評分系統重癥患者評分系統可以給臨床提供量化，公平的指標，用以評價疾病嚴重程度，以及評價不同ICU單位之間的治療效果，評價臨床研究中不同組別的病情危重程度，評價新藥及新治療措施的有效性，或者用來進行質量控制，資源分配等。常用的評分系統有：非特異性病情嚴重程度評分，如改良早期危險評分（Modified Early Warning Score）、急診潛在危重病評分 、 APACHE II、TISS；多臟器功能障礙病情評分如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評分如Ranson，Ramsay等， 第六十二頁，共六十六頁。改良早期危險評分（Modified Early Warning Score） 項目0分1分2分3分收縮壓 mm