1、規章制度匯編(醫務、護理、院感) (1)_圖文 *人民醫院規章制度匯編 醫務、護理、院感、醫技分冊 *人民醫院年12月 2021目 錄第一章：醫務管理工作制度 . 18一、醫療核心制度 . 181、首診負責制度 . 182、三級醫師查房制度 . 183、分級護理制度 . 194、術前討論制度 . 205、疑難危重病例討論制度 . 216、死亡病例討論制度 . 217、危重病人搶救制度 . 218、醫療查對制度 . 219、病歷書寫制度 . 2310、值班、交接班制度 . 2511、臨床用血管理制度 . 2612、會診制度 . 2813、醫療技術準入制度 . 2814、醫患溝通制度試行 . 29

2、二、醫療質量管理制度 . 331、*人民醫院質量管理及持續改進方案 . 332、全程醫療質量控制實施方案 . 403、醫療質量平安事件隱患報告制度 . 44附件一：醫療質量平安事件的定義、分類、常見的醫療質量平安事件 . 48附件二：醫療質量平安事件隱患登記表 . 50附件三：醫療質量平安事件隱患報告表 . 504、住院病歷環節質量與時限根本要求 . 53三、手術質量管理制度 . 551、*人民醫院手術分級管理工作制度試行 . 55附件一 ：*人民醫院手術醫師分級表2021年度 . 58附件二：*人民醫院臨床科室手術分級(試行) . 593、術前病例討論制度 . 644、醫師手術資格準入與授權

3、管理制度 . 64附件：手術醫生資格準入申請表 . 685、圍手術期管理制度 . 686、手術風險評估制度 . 70附件二：手術風險評估流程 . 71附件三：*人民醫院手術風險評估表 . 727、非方案再次手術監控管理制度 . 73附件一：非方案再次手術管理流程 . 75附件二：非方案再次手術上報表 . 76此表一式兩份，一份科室保存，一份交醫務部。 . 768、術后患者管理制度與處理工作流程 . 769、手術平安核查管理制度 . 79附件：手術平安核查的內容及流程 . 7910、重大手術上報審批制度 . 8011、手術中輸血制度 . 81四、醫療平安與患者權益 . 811、醫院依法維護病人權

4、利的制度 . 812、手術部位識別標示制度與工作流程 . 823、手術部位識別、標識工作流程圖 . 834、緊急情況下口頭醫囑制度與執行流程 . 835、實驗性臨床醫療管理制度 . 836、急診預檢分診制度 . 857、衛生技術人員執業資格審核與執業準入管理制度 . 858、醫院外來短期工作人員的技術資質管理的規定與程序 . 869、醫療技術臨床應用管理制度 . 8710、醫療技術分級管理制度 . 8911、醫療風險防范管理方法 . 9012、醫療平安管理制度 . 9313、醫療質量管理制度 . 9314、關于會診管理的有關規定 . 9315、人員緊急替代制度與程序 . 9616、住院時間超過

5、30天患者的管理與評價制度 . 97附表：“住院時間超過30天的患者專項登記表 . 98 附表：住院時間超過30天的患者檢查監督評價表 . 10017、醫療告知制度 . 10118、住院病人出院指導與隨訪工作管理制度 . 10219、患者病情評估管理制度 . 10320、醫療雙向轉診制度 . 10421、 *人民醫院檢驗危急值報告制度 . 108界首市醫院危急值報告制度補充規定 . 10922、約束器具使用制度 . 11123、醫院高風險診療技術操作授權及審批管理制度 . 111 附件：*人民醫院高風險診療技術資質申請表 . 11324、病案室工作制度 . 11325、病歷管理制度 . 114

6、26、病案效勞管理制度 . 11527、臨床路徑管理工作制度 . 115第一章 制度總那么 . 115第二章 臨床路徑的組織管理制度 . 115第三章 臨床路徑的開發與制定的管理制度 . 116第四章 臨床路徑實施應用管理制度 . 117第五章 臨床路徑評價與改進制度 . 11828、臨床路徑知情同意告知管理制度 . 118 附件：臨床路徑病種管理知情同意書 . 11929、血液凈化中心工作制度 . 12030、血液透析患者接診、登記制度 . 12031、透析液和透析用水質量檢測制度 . 12132、患者入院、出院、轉科、轉院管理制度 . 12133、重癥醫學科工作制度 . 12234、重癥患

7、者分級查房及多科聯合查房制度 . 12335、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度 . 12436、醫療登記統計工作制度 . 12537、非懲罰性醫療平安不良事件報告制度 . 125五、麻醉科相關工作制度 . 1261、麻醉醫師資格分級授權管理制度 . 1262、麻醉恢復室的管理制度 . 1303、麻醉恢復室護理工作制度 . 1304、麻醉恢復室護士長職責 . 1315、恢復室護士職責 . 1316、病人交接制度與手術室、與病房 . 1327、毒、麻限制藥品管理制度 . 1328、醫療器械使用、消毒和保養制度 . 1329、外來人員參觀制度 . 13210、麻醉科麻醉前訪視與病情評估制

8、度 . 13211、麻醉前病情評估與討論制度 . 13412、麻醉科術后訪視制度 . 13413、麻醉前知情同意制度 . 13414、麻醉不良事件無責上報制度 . 13515、康復治療效果滿意度調查評價制度 . 136六、急診科管理制度 . 1361、急診科建設與管理指南 . 136第一章 總那么 . 1362、首 診 負 責 制 . 1393、急診病人接診及護送入院制度 . 1404、急診病人須知 . 1405、急診程序 . 1416、急診觀察室工作制度 . 1417、急診留觀病歷書寫制度 . 1428、急診就診制度 . 1429、急診科查房制度 . 14310、急診科工作制度 . 1431

9、1、急診科標準 . 14412、急診科設施配置及管理 . 14413、急診搶救室工作制度 . 14514、急診搶救室規章制度 . 14615、急診搶救制度 . 14616、急診清創手術室規章制度 . 14617、急診收住制度 . 14718、急診死亡病例討論制度 . 14719、急診診區規章制度 . 14720、急診轉科轉院制度 . 14821、緊急外派搶救制度 . 14822、培訓與教育制度 . 14823、突發公共衛生事件和傳染病報告制度 . 14924、院內急救接診，診療管理制度 . 15025、院前急救管理制度 . 15126、災害事故急救管理制度 . 15327、急危重癥優先處置制度

10、 . 15428、急診手術管理制度 . 154七 、中醫工作相關制度 . 1551、中醫科工作制度 . 1552、中醫病歷管理制度 . 1553、中醫特色分級查房制度 . 1574、中醫醫療質量與平安控制考核制度 . 1585、中醫與西醫臨床科室會診、轉診制度 . 158第二章：科教工作制度 . 160*人民醫院圖書室管理工作制度 . 160 醫學圖書管理制度 . 161 聲像電教工作制度 . 161 進修醫師管理制度 . 162 新職工上崗前培訓制度 . 163 繼續醫學教育管理制度 . 163 臨床科研工程使用醫療技術管理制度 . 164 急診醫務人員職能評價與再培訓制度 . 165 醫院

11、職工培訓制度 . 167 醫院圖書館信息效勞制度 . 168 衛生技術人員轉崗前培訓制度試行 . 168 醫院職工培訓制度 . 169 醫院“三基三嚴培訓與考核制度 . 169第三章：護理工作制度 . 171一、護士值班、交接班制度 . 171二、查對制度 . 172三、分級護理制度 . 173四、護理文書書寫制度 . 174五、搶救工作制度 . 175六、危重患者搶救和上報制度 . 175七、護理質量管理制度 . 175八、給藥制度 . 176九、護理查房制度 . 176十、健康教育制度 . 177 十一、護理會診制度 . 177 十二、病房一般消毒隔離管理制度 . 177 十三、護理平安管

12、理制度 . 178 十四、護理過失、事故報告和管理制度 . 178十五、護理缺陷不良事件管理制度 . 179 十六、飲食管理制度 . 180 十七、教學科研管理制度 . 180 十八、護理人員分級培訓制度 . 180 十九、護理人員分級培訓方案 . 181 二十、新護士崗前培訓制度 . 183 二十一、藥品、物品、器械管理制度 . 183 二十二、護理會議制度 . 184 二十三、執行醫囑制度 . 184 二十四、緊急狀態下護理人力資源調配制度 . 184 二十五、重點護理環節輸血、藥物不良反響等的護理管理制度 . 184 二十六、護理部工作制度 . 185 二十七、護理部對重點科室的管理制度

13、 . 186 二十八、護理質量督查反響制度 . 186 二十九、護理投訴管理制度 . 186 三十、護士定期考核制度 . 186 三十一、護理風險缺陷防范制度 . 187 三十二、住院患者身份識別制度 . 187 三十三、護理病例討論制度 . 188 三十四、介入導管室護理工作制度 . 188 三十五、病房管理制度 . 188 三十六、急診科護理工作制度 . 189 三十七、供給室護理工作制度 . 189 三十八、重癥監護室護理工作制度 . 190 三十九、血液透析室護理工作制度 . 190 四十、新生兒室護理工作制度 . 190 四十一、新生兒室平安制度 . 191 四十二、手術室護理工作制

14、度 . 191 四十三、手術病人查對制度 . 192 四十四、手術物品查對制度 . 192 四十五、手術室交接班制度 . 192 四十六、患者術前術后訪視制度 . 193 四十七、護士長夜查崗管理制度 . 193 四十八、護理人員考核考評制度 . 193 四十九、注 射 室 工 作 制 度 . 194五十、治 療 室 工 作 制 度 . 194 五十一、換 藥 室 工 作 制 度 . 194 五十二、護理制度、操作常規變更批準制度 . 195 五十三、護 理 人 員 繼 續 教 育 制 度 . 195 五十四、防范患者跌倒、墜床的管理制度 . 195 五十五、壓瘡風險評估制度 . 195 五十

15、六、護士薪酬制度 . 196 五十七、護士同工同酬制度 . 196 五十八、推進開展優質護理效勞的保障制度 . 196 五十九、推進開展優質護理效勞的保障措施 . 196 六十、推進開展優質護理效勞的考評鼓勵機制 . 197 六十一、危重患者風險評估、平安護理制度 . 197 六十二、圍手術期患者護理評估制度 . 198 六十三、觀察、了解和處置患者用藥與治療反響制度 . 198 六十四、保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度 . 198 六十五、標本采集應急管理制度和應急預案 . 199 六十六、手術室管理制度 . 201 六十七、手術平安核查制度 . 202 六十八、手術患者交接制度 .

16、203 六十九、手術中平安用藥制度 . 203 七十、手術室標本管理制度 . 203 七十一、護士崗位職業防護制度 . 204第三章：醫院感染控制相關工作制度 . 206一、醫院感染管理工作制度 . 206二、醫院感染監測管理制度 . 206三、醫院消毒滅菌與隔離制度 . 207四、醫院消毒藥械管理制度 . 209五、一次性使用無菌醫療用品管理制度 . 209六、醫療廢物管理制度 . 210七、醫療廢物分類收集存放及交接登記管理制度 . 211八、醫務人員醫院感染防護制度 . 212九、重點部位醫院感染管理預防與控制制度 . 213十、重點部門醫院感染預防與控制制度 . 2161、感染性疾病科

17、醫院感染預防與控制制度 . 2162、感染性疾病門診醫院感染預防與控制制度 . 2163、感染性疾病病房醫院感染預防與控制制度 . 2174、門、急診醫院感染預防與控制制度 . 2175、病房醫院感染預防與控制制度 . 2186、治療室、處置室、換藥室、注射室醫院感染預防與控制制度 . 2187、產房醫院感染預防與控制制度 . 2198、母嬰同室醫院感染預防與控制制度 . 2209、新生兒病房室醫院感染預防與控制制度 . 22010、ICU醫院感染預防與控制制度 . 22111、血液透析室醫院感染預防與控制制度 . 22112、手術部室醫院感染預防與控制制度 . 22213、潔凈手術部醫院感染

18、預防與控制制度 . 22314、消毒供給中心室醫院感染預防與控制制度 . 22415、輸血科血庫醫院感染預防與控制制度 . 22516、導管室含介入治療醫院感染預防與控制制度 . 22617、檢驗科及實驗室醫院感染預防與控制制度 . 22618、口腔科醫院感染預防與控制制度 . 22719、內鏡中心室醫院感染預防與控制制度 . 228 十一、手術室消毒隔離制度 . 228 十二、消毒供給室消毒隔離制度 . 229十三、新生兒病室消毒隔離制度 . 229 十四、口腔科消毒隔離制度 . 230 十五、血透室消毒隔離制度 . 230 十六、內鏡室消毒隔離制度 . 231 十七、重癥醫學科消毒隔離制度

19、 . 231 十八、感染性疾病科消毒隔離制度 . 232 十九、隔離病房的消毒隔離制度 . 233 二十、檢驗科及實驗室的消毒隔離制度 . 233 二十一、輸血科的消毒隔離制度 . 234 二十二、病理科的消毒隔離制度 . 234 二十三、普通病房的消毒隔離制度 . 235 二十四、注射室的消毒隔離制度 . 235 二十五、處置室的消毒隔離制度 . 236 二十六、*人民醫院醫院感染管理組織建設及責任制管理 . 236 二十七、醫院感染管理責任追究制度 . 242 二十八、感染性疾病科工作制度及人員職責 . 243 二十九、*人民醫院預檢分診管理制度 . 245 三十、突發公共衛生事件與傳染病

20、疫情監測信息報告管理制度 . 245 三十一、傳染病防治知識培訓制度 . 246 三十二、傳染病疫情報告、自查與獎懲制度 . 246三十三、傳染病疫情管理工作制度 . 247 三十四、界首市醫院門診日志、住院登記及檢驗、放射檢查記錄的管理制度 . 248 三十五、傳染病首診醫生負責制度 . 249 三十六、預防保健科工作制度 . 249 三十七、醫院感染監測管理制度 . 250 三十八、醫院傳染源管理制度 . 251 三十九、多重耐藥菌多部門聯合管理聯席會議制度 . 251 四十、多重耐藥菌醫院感染預防控制制度 . 252 四十一、醫院死亡病例報告制度 . 254 四十二、醫院突發公共衛生事件

21、管理制度 . 254 四十三、職業暴露事故處理的工作制度 . 255 四十四、農藥中毒報告制度 . 256 四十五、醫院感染管理三基考核制度 . 257 藥事管理工作制度 . 258 藥劑科工作制度 . 262 西藥房工作制度 . 263 西藥庫工作制度 . 264 調劑室工作制度 . 265 臨床藥師工作制度 . 266 臨床藥師查房制度 . 268 合理用藥工作制度 . 268 藥房值班工作制度 . 269 過失事故管理和登記制度 . 270 藥劑人員健康狀況的管理制度 . 271 藥學人員教育培訓制度 . 271 藥品采購供給工作管理制度與流程 . 272 藥品遴選制度 . 273 藥品

22、購進驗收管理制度 . 274 藥品儲存保管制度 . 275 醫院有關記錄、憑證的管理制度 . 276 藥品質量監控制度 . 276 質量事故報告和處理制度 . 277 藥品有效期管理制度 . 278 冷藏、濕度記錄管理制度 . 278 藥庫藥品失效監控制度 . 279采購員質量責任制度 . 280 藥品養護管理制度 . 280 不合格藥品、退貨藥品管理制度 . 281 藥品報損、銷毀制度 . 282 藥品拆零管理制度 . 283 藥品平安性監測管理制度 . 283 藥品質量信息管理制度 . 284 藥品質量信息反響制度 . 285 首營企業和首營品種審核制度 . 286 新藥臨床使用的申請和審

23、批制度 . 287 藥品不良反響報告和監測管理制度 . 288麻醉藥品、第一類精神藥品的供給和保管制度 . 291 麻醉藥品、第一類精神藥品調劑管理制度 . 292 麻醉藥品、第一類精神藥品臨床使用管理制度 . 294 麻醉藥品、第一類精神藥品平安管理制度 . 295 第二類精神藥品管理制度 . 296 臨床科室麻醉藥品精神藥品管理制度 . 297 麻醉、精神、放射性、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品使用管理制度 . 298 特殊藥品使用管理制度及程序 . 299 急救藥品管理制度 . 307 高危藥品管理制度 . 307 易混淆藥品的管理制度 . 308 滯銷藥品通報制度 . 309 含興

24、奮劑藥品臨床使用管理制度 . 309 藥師審核處方、用藥醫囑制度 . 310 超說明書用藥管理制度 . 311 臨床用藥管理制度 . 311 抗菌藥物標準使用及管理制度 . 313 *人民醫院抗菌藥物使用監管制度 . 320 手術預防性抗菌藥物應用管理制度 . 322 抗菌藥物用量動態監測、用量超常預警通報制度 . 324 抗菌藥物臨時采購制度 . 325 輸注藥品平安管理制度 . 325 重點藥物觀察制度 . 328 藥品濫用登記和報告制度 . 330 藥物咨詢制度 . 330輸注藥物配伍禁忌管理制度 . 331 臨床用藥督導制度 . 332 患者退藥管理制度 . 334 患者使用自備藥品管

25、理制度 . 336 藥品召回管理制度 . 336 用藥后的觀察制度 . 338 過失事故的管理制度 . 339 備用藥品領用、補充管理制度 . 340 處方點評制度和實施細那么 . 341 藥品調配管理制度 . 343 處方查對制度 . 344 中藥飲片購進管理制度 . 346 中藥飲片驗收管理制度 . 346 中藥飲片儲存與陳列管理制度 . 347 中藥飲片的調配、銷售管理制度 . 347 中藥房工作制度 . 348 中藥庫工作制度 . 349 中藥房清場制度 . 349 中藥調劑室藥柜分工管理制度 . 350 中藥質量檢查制度 . 350 中藥從業人員在職教育培訓制度 . 351 輸血科(

26、血庫)管理制度 . 351 輸血科血庫工作制度 . 352 輸血科血庫崗位工作職責 . 353 輸血科血庫登記、記錄管理和保存制度 . 353 輸血科(血庫)血液貯存、運輸制度 . 354 輸血科血庫血液發放制度 . 354 輸血科血庫查對及交接班制度 . 355 輸血科血庫輸血告知制度 . 356 報廢血液備案管理制度 . 356 輸血不良反響處理及回報制度 . 357 輸血反響登記報告制度 . 358 輸血感染登記、報告和調查處理制度 . 358 輸血前檢查核對制度 . 359 血標本的采集與送檢管理制度 . 360血液貯存質量監測標準 . 361 血液貯存質量信息反響制度 . 362 臨

27、床輸血不良反響處理及評估制度 . 362 相容性檢測實驗室質量管理制度 . 364 輸血科血液入庫、核對、儲存制度 . 365 輸血科領血、發血管理制度 . 366 輸血前和輸血期間管理制度 . 367 輸血前雙人、雙核對簽字制度 . 368第六章 門診工作制度匯編 . 370一、門診管理工作制度 . 370二、門 診 首 診 負 責 制 . 371三、門診部會議制度 . 371四、門診疑難病會診制度 . 372五、縮短患者等候時間的措施及規定 . 372六、門診危重患者優先處置措施 . 373七、醫師出診管理規定和管理措施 . 374八、門診流量監測與醫療資源調劑措施 . 375九、門診與輔

28、助檢查之間的協調機制 . 376十、 門診突發事件應急預案 . 377 十一、門診部便民措施 . 380 十二、門診頂峰應急預案 . 381 十三、門診預約診療管理制度 . 381 超聲科工作制度匯編 . 382二、超聲診斷報告書寫標準 . 383三、超聲科危急值報告制度、流程及工程 . 384六、彩超儀器操作規程 . 386七、超聲科質量考核要點 . 387 腦電圖室工作制度匯編 . 388一、腦電圖室工作制度 . 388二、腦電圖室醫師職責 . 388三、腦電圖室業務學習制度 . 389四、腦電圖室文件保管制度 . 389五、腦電圖室勞動紀律和考勤制度 . 389六、腦電圖室設備管理制度

29、. 390七、腦電圖室會議制度 . 390八、腦電圖室查對制度 . 390九、腦電圖室質量與平安管理制度 . 391 消化內鏡室制度匯編 . 391一、內鏡室儀器保養制度 . 391二、 內鏡室工作制度 . 392三、內鏡護士工作職責及要求 . 392四、內鏡室醫生職責 . 393五、內鏡室護士每日工作流程 . 394六、 內鏡室清洗消毒滅菌制度 . 394七、內鏡的清洗與消毒規程 . 395八、內鏡消毒滅菌效果監測及登記制度 . 396九、內窺鏡室醫院感染管理制度 . 396 影像科工作制度匯編 . 397一、影像科工作制度 . 397二、勞動紀律管理制度 . 398三、交 接 班 制 度

30、. 398四、設 備 管 理 制 度 . 398五、學 習 制 度 . 399六、讀 片 制 度 . 399七、資料管理統制度 . 400八、科室公文管理制度 . 400九、防護及保健規章制度 . 400十、放射工作人員培訓、體檢及保健制度 . 401 十一、科務公開制度 . 401 十四、CT室危急值報告制度修訂 . 402 十五、放射科危急值報告制度修訂 . 403 十六、醫學影像診斷報告書寫標準審核制度 . 404 十七、醫學影像重點病例隨訪與反響制度 . 405 十八、放射平安管理制度 . 405 十九、醫學影像設備、場所定期檢查制度 . 406 二十、醫學影像質量控制制度 . 406

31、 病理科工作制度匯編 . 407一、病理科總體工作制度 . 407二、病理科工作質量管理制度 . 409一、病理診斷. 409三、病理標本接收核對制度 . 411四、病理診斷室工作制度 . 412五、術中快速或冷凍切片檢查工作制度 . 414六、病理科實驗室規章制度 . 415七、病理科技術室工作制度 . 415八、特殊染色室工作制度 . 417九、免疫組化室工作制度 . 418十、液基細胞室工作制度 . 419 十一、取材室工作制度 . 420 十二、檔案室管理工作制度 . 422 十三、病理科消毒隔離制度 . 423 十四、病理科查對制度 . 424 十五、病理診斷復查、報告簽發制度 .

32、425 十六、病理科會診制度 . 426 十七、病理診斷及制片質量考核制度 . 426 十八、病理科過失事故登記制度 . 427 十九、病理科平安管理制度 . 428 二十、病理科危急報告制度 . 428 二十一、病理科醫療平安制度 . 429 二十二、病理科平安保衛工作制度 . 430 二十三、病理科試劑采購與管理制度 . 432 二十四、病理科人員培訓制度 . 433一、病理診斷人員送出培訓 . 433二、科內人員培訓 . 434 二十五、病理醫師與臨床醫師溝通制度 . 434 二十六、病理診斷審核制度 . 435 二十七、病理診斷報告補充或更改或遲發的管理制度 . 436 二十八、院際病

33、理切片會診制度 . 437 二十九、病理檔案的借閱與查閱制度 . 437 三十、病理科預防過失事故制度措施 . 439 三十一、病理切片借閱審批管理制度 . 440 三十二、疑難病例診專家會診制度 . 441 三十三、病理科資料管理制度 . 442 三十四、病理質量平安管理與持續改進制度、措施 . 444 三十五、病理科醫療廢物液、危險品與生物平安管理制度 . 447三十六、病理科廢棄物液體處理制度 . 448 心電圖室工作制度匯編 . 449一、心電圖交接班制度 . 449二、心電圖室勞動紀律制度 . 449三、心電圖室科務會議制度 . 450四、隨訪制度. 451五、心電圖室工作制度 .

34、451六、心電圖室質量平安管理工作方案 . 452一、醫療質量與指標 . 452二、持續改進方案 . 452三、質量與平安管理制度 . 453七、心電圖室危機值報告制度 . 453八、危機值報告處理流程 . 454九、心電圖室主任職責 . 454十、心電圖室機器維修保養制度 . 454 十一、心電圖室質控小組會議制度 . 455 高壓氧艙工作制度匯編 . 455一、高壓氧艙工作制度 . 455二、空氣加壓艙的平安操作流程 . 456三、醫用氧艙的使用與管理 . 457 生物力學室工作制度匯編 . 458一、生物力學室工作制度 . 458二、主管檢驗師職責 . 459三、檢驗師職責. 459四、

35、檢驗士職責. 460 檢驗科工作制度匯編 . 460一、檢驗科工作制度 . 460二、工作人員職責 . 461三、檢驗科危急值報告制度 . 462四、實驗室平安管理制度 . 462二、感染性材料的管理制度 . 463三、員工健康管理制度 . 464四、生物平安自查制度 . 465五、實驗室資料檔案管理制度 . 465六、實驗人員培訓和考核制度 . 466七、意外事件處理及報告制度 . 466八、實驗室平安保衛制度 . 468五、易燃易爆物品的儲存使用制度 . 469六、檢驗科化學危險品管理制度 . 470七、檢驗復檢制度 . 471八、檢驗報告雙簽字制度 . 471九、檢驗報告單書寫制度 .

36、472十、檢驗與臨床的科間協調會議制度 . 473 十一、檢驗科試劑與校準品使用登記制度 . 473 十二、試劑、校準品管理制度 . 474 十三、標本管理制度 . 475 第一章：醫務管理工作制度一、醫療核心制度 1、首診負責制度1、門診首診負責制度1凡經掛號的病人，各科醫務人員均需做到“誰首診，誰負責，不得相互推諉。2首診醫師經檢查、診斷，發現該病人為非本科疾病患者，應認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應去就診的科室。3對邊緣性疾病患者，首診醫師應負責診療。必要時，可請有關科室會診。4對危重、體弱、殘疾的病人，假設需轉科，由首診醫師與有關科室聯系并做好轉科的護送及交接病人的工作。5

37、需轉院治療的病人，經科主任同意，同時上報醫務科同意后與轉入醫院聯系或 邀請會診。6假設發現醫師推諉病人而延誤病情或導致對傳染病的誤診漏診者，必須追究首診醫師的責任。2、急診首診負責制度1一般急診病人，參照門診首診負責制度執行，由急診科護士通知有關科室值班醫師應診。2危重病人如非本科室范疇，首診醫師應首先對病人進行一般搶救，并立刻通知有關科室值班醫師，在接診醫師到來后，向其介紹病情及搶救措施前方可離開。如提前離開，在此期間發生問題，由首診醫師負責。3如遇到復雜病例，需兩個科室或多個科室協同搶救時，首診醫師應首先實行必要的搶救，并逐級上報醫務科或總值班人員，以便立即調集各有關科室值班醫師、護士等有

38、關人員參與搶救。當調集人員到達后，以其中職務或職稱最高者負責組織搶救工作。對不服從安排的人員，按醫院有關規定追究責任。 2、三級醫師查房制度一、科主任、正副主任醫師查房制度科主任、正副主任醫師查房每周12次，應有主治醫師、住院醫師、護士長、進修醫師、實習醫師和有關人員參加。1查房內容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療方案，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。2抽查醫囑、病歷、護理質量、發現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫療水平。3利用典型、特殊病歷、進行教學查房，提高教學水平。4對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。

39、5聽取各級醫師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的方法或建議，以提高科室工作管理水平。二、主治醫師查房制度1主治醫師查房，每日一次，應有本院住院醫師或進修醫師、實習醫師、責任護士參加，新入院病人24小時內查房完畢。2對所分管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查錯事、了解病情變化及療效判定。3對危重病人應每日進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫師邀請應隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行夜查房。4對新入院病人，必須進行新入院病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。5對急危重、疑難病例或特別病例，應及時向科主任匯報并安排

40、主任醫師查房。6對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高低級醫師的業務水平。7檢查所管住院醫師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時還應檢查診療進度及醫囑執行情況，治療效果，發現問題，糾正錯誤，防止和杜絕醫療過失事故發生。8決定病人的出院、轉科、轉院問題，簽發會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。9注意聽取醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面的意見，協助護士長搞好病房管理。3、住院醫師查房制度1住院醫師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數

41、，發現病情變化及時處理，并報告上級醫師。2對新入院病人24小時內完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時完成病歷書寫外并向上級醫師匯報。3及時修改實習醫師書寫的各種醫療記錄，審查和簽發實習醫師處方、化驗檢查、會診申請單等醫療文件。4向實習醫師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原那么、療效判定、診療操作要點，手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。5檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，主動征求病人對醫療、護理和管理方面的意見。6作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。 3、分級護理制度一、住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為、級護理及特別護理四種。護理人員

42、要在病人床頭牌內加放護理等級(按省衛生廳?醫療護理文書標準?要求)標記。二、特別護理(一)病情依據：1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。(二)護理要求：1.設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。2.制定護理方案，設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。3.認真、細致地做好各項根底護理，嚴防并發癥，確保病人平安。三、一級護理(一)病情依據：1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極

43、度衰弱者。3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。(二)護理要求：1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。 3.嚴密觀察病情，每1530分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理方案，觀察用藥后的反響及效果，做好各項護理記錄。4.加強根底護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發生合并癥。5.加強營養，鼓勵病人進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。四、二級護理(一)病情依據：1.病重期急性病癥消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2.年老體弱或慢性病不宜過多活動

44、者。3.一般手術后或輕型先兆子癇等。(二)護理要求：1.臥床休息，根據病人情況，可在床上做輕度活動。2.注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反響及效果，每12小時巡視一次。3.做好根底護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發生合并癥。4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級護理(一)病情依據：1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。3.可以下床活動，生活可以自理。(二)護理要求：1.可以下床活動，生活可以自理。2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。3.催促病人遵守院規，保證休息，注意飲食

45、，每日巡視二次。4.對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導。5.進行衛生科學普及宣教工作，提高病人自我保健水平。 4、術前討論制度一、所有住院手術病例急診入院手術除外均應進行術前討論，特殊病例應報醫務科備案或醫務科派人參加討論。二、術前討論由科主任或副主任醫師以上人員組織主持，手術醫師、護士及有關科室醫務人員參加。重大疑難、新開展的手術、特殊情況可邀請家屬或單位領導參加。三、討論內容：診斷和診斷依據；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后護理，術后并發癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排

46、。一般手術也要進行相應討論。四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。 5、疑難危重病例討論制度一、床位醫師或醫療組長對住院超過3天診斷不明確或治療7天內治療效果不佳的患者，應及時向科主任匯報，并由科主任組織院內有關專家進行討論。二、假設經院內專家會診后仍未能明確診斷的，須上報醫務科，由醫務科邀請并組織院外專家進行會診。三、討論前，主管醫師應積極準備有關病歷資料，明確提出討論目的；討論時，應詳細做好討論記錄，并于討論完成后，將相關內容在病歷中記錄。 6、死亡病例討論制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周內進行討論；如為特殊病例，科室那么應及時組織討論；尸檢病例待病理報告后討論，但不得超過2周。

47、二、討論由科主任主持，醫、護及有關人員參加，如遇疑難問題，可請醫務科派人參加。三、主要討論內容：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時和適當；死亡原因或性質；從中應吸取的經驗教訓和今后工作中應注意的問題。四、死亡討論應記入病歷，留檔備案。 7、危重病人搶救制度一、搶救工作應由經治或值班醫師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽指揮，嚴肅認真，分工協作。二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決。如需會診者，應本著先科內、后科外的原那么，及時組織會診，院內大會診應報醫務科協助組織，各類醫務人員接到急會診后應隨請隨到

48、。一切搶救工作要作好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整、并準確記錄執行時間。三、醫護人員要密切合作，醫師的口頭醫囑護士須復述一遍，無誤前方可執行。四、各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起，以便查對。五、搶救物品使用后要及時歸復原處，清理補充，并保持整齊清潔。六、新入院或突變的危重病人，應及時 通知醫務科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務科，另外一份貼在病歷上。七、危重病人搶救結果，應 報告醫務科和科主任。 8、醫療查對制度一、臨床科室1開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號門診號。2執行醫囑時要進行“三查七對：擺好藥后查；服藥、注射、處置前

49、查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。3清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證平安。二、手術室病人查對制度1接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱及部位左右及其標志、術前用藥等情況。2手術人員手術前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。3有關人員要查無菌包內滅菌

50、指標、手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否符合要求。4凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。三、藥房查對制度1配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。2配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。3發藥時，實行“四查一交代：查對藥名、規格、劑量、含量用法與處方內容是否相符；查對標簽藥袋與處方內容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及考前須知。四、輸

51、血科查對制度1血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽，一人工作時要重做一次。2發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。3發血后，受血者血液標本保存24小時，以備必要時查對。五、檢驗科查對制度1采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。3檢驗時，查對檢驗工程、化驗單與標本是否相符。4檢驗后，復核結果。5發報告，查對科別、病房。六、放射CT科查對制度1檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2治療時，查對科別、病

52、房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3發報告時，查對檢查工程診斷、姓名、科別、病房。七、針灸科及理療科查對制度1各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。2低頻治療時，查對極性、電流量、次數。3高頻治療時，檢查體表體內有金屬異物。4針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。八、供給室查對制度1準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。2發器械包時，查對名稱、消毒日期。3收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。九、特檢科室心電圖、腦電圖、超聲波查對制度1檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。2診斷時，查對姓名、編號、臨

53、床診斷、檢查結果。3發報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查工程、結果。其他科室應根據上述要求精神，制定本科室工作查對制度。 9、病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求：一病歷記錄一律用鋼筆藍或黑墨水或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字標準、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。二各種病癥、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。三病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。四簡化字應按國務院公布的“簡化字總表的規定書寫。五度

54、量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。六日期和時間寫作舉例2021.11.15 16:3。.七病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。八中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。二、門診病歷書寫要求：一要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日年齡、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。二初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。三重要檢查化驗結果應記入病歷。四每次診療完畢

55、作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上或“同前。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷方案，以便復診時參考。五病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成字。六根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書。七門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。八門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原那么上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：一應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳

56、至時、分。二必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。三危重疑難的病歷應表達首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。四對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷完整病歷書寫要求：一住院病歷由實習醫師、試用期住院醫師或無處方權的進修醫師書寫。二對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。三住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內

57、完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。四實習醫師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫師指導下進行。五住院病歷必須由5年以上上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：一入院記錄是住院病歷的縮影。要求原那么上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。二入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，一般應在病人入院后24個時內完成。三對

58、既往史及系統回憶、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：一因舊病復發而再次住院的病人，由實習醫師、試用期住院醫師和無處方權的進修醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。二因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。三書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略但如有新情況，應加以補充。四病人再次入院后，醫師應

59、去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。五再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。七、表格式病歷的書寫要求與格式：一表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。二實習醫師、試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。三表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。八、病歷中其它記錄的書寫要求：一病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床病癥和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療方案，重危病人觀察病情變化的考前須知。病程記錄應包括病情變化病癥、體征、上級醫師和科室內對病情的分

60、析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反響，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每l2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。二手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。三凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。四凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準。