1、急性肺損傷機(jī)制及其保護(hù)的研究急性肺損傷機(jī)制及其保護(hù)的研究定 義是指感染、休克、創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)等非心源性疾病和治療過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變 。定 義是指感染、休克、創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)等非心源性疾流行病學(xué)發(fā)病率呈上升趨勢(shì) 1994年 2005年 ALI 18/10萬(wàn) 79/10萬(wàn) ARDS 1323/10萬(wàn) 59/10萬(wàn) ALI/ARDS發(fā)病率顯著增高，明顯增加 社會(huì)和經(jīng)濟(jì)

2、負(fù)擔(dān) 。流行病學(xué)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)病 因直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺部感染、誤吸、肺挫傷、 吸入有毒氣體等間接肺損傷因素：感染、非胸部創(chuàng)傷、急性重癥 胰腺炎、輸血、體外循環(huán)、機(jī) 械通氣、止血帶的使用、斷肢 再植后、栓塞動(dòng)脈的再通等。病 因直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺部感染、誤吸、肺挫傷、病因和患病率關(guān)系嚴(yán)重感染： 25%50%大量輸血： 40% 體外循環(huán)： 15 % 30 %多發(fā)性創(chuàng)傷： 11%25%嚴(yán)重誤吸： 9%26%同時(shí)存在兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素其患病率進(jìn)一步升高。病因持續(xù)時(shí)間跟患病率呈正比：24h、48h、72h 患病率76%、85%、93%病因和患病率關(guān)系嚴(yán)重感染： 25%50%肺損傷的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

3、肺泡上皮細(xì)胞及肺泡通道損傷 肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷中性粒細(xì)胞氧自由基炎癥因子補(bǔ)體等肺損傷的病理生理學(xué)基礎(chǔ) 肺泡上皮細(xì)胞及肺泡通道損傷 中性粒細(xì)1.肺泡上皮細(xì)胞及肺泡通道損傷肺泡上皮Na+、H20主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)體系由型細(xì)胞中鈉通道、Na+-K+-ATP酶和型細(xì)胞的水通道組成，即型細(xì)胞肺泡側(cè)的鈉通道攝取Na+，經(jīng)基底膜側(cè)的Na+-K+-ATP 酶將其排出，同時(shí)水隨之吸收。肺水腫：肺間質(zhì)水腫和肺泡積水1.肺泡上皮細(xì)胞及肺泡通道損傷肺泡上皮Na+、H20主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)2. 肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷肺缺血缺氧和內(nèi)皮細(xì)胞激活，PS合成減少，肺血管通透性增加，蛋白滲出。在肺臟急性炎癥或缺血再灌注過(guò)程中，白細(xì)胞依賴黏附分子間的

4、相互作用，與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，并在ICAM-1的介導(dǎo)下游離出肺血管，轉(zhuǎn)移到肺組織中，加重肺損傷。2. 肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷肺缺血缺氧和內(nèi)皮細(xì)胞激活，PS合成病理生理與發(fā)病機(jī)制 肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加所致的非心源性肺水腫。肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，可產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。低氧血癥誘發(fā)肺血管痙攣以及肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。病理生理與發(fā)病機(jī)制 肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增病理生理與發(fā)病機(jī)制另外肺泡上皮細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞也能產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，從而加劇肺局部的炎癥反應(yīng)過(guò)程。病理生理與發(fā)病機(jī)制另外肺泡上皮細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞也能產(chǎn)生

5、多種ALI/ARDS的臨床特征急性起病，一般在疾病或治療后12-48h內(nèi)發(fā)病。常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正。肺部體征無(wú)特異性，雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低。早期病變以間質(zhì)性為主，也可表現(xiàn)為肺水腫。胸部X線片常無(wú)明顯改變。無(wú)心功能不全證據(jù)。ALI/ARDS的臨床特征急性起病，一般在疾病或治療后12ALI/ARDS的診斷急性起病氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)300mmHg正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)ALI/ARDS的診斷急性起病治 療預(yù)防為主-是我們麻醉醫(yī)生要做的重點(diǎn)治療原發(fā)病氧療：機(jī)械通氣（保護(hù)性通氣策略）治 療預(yù)防為主-是我們麻醉醫(yī)生

6、要做的重點(diǎn)保護(hù)性肺通氣術(shù)前準(zhǔn)備Vt及FiO2的設(shè)定手法肺復(fù)張PEEP的選擇其他保護(hù)策略保護(hù)性肺通氣術(shù)前準(zhǔn)備Vt及FiO2的設(shè)定過(guò)去：高Vt（10-12 ml/kg） 有效通氣過(guò) 炎癥反應(yīng)加重 急性肺損傷現(xiàn)在：低Vt（6-8 ml/kg） 肺保護(hù)通氣策略 控制炎癥反應(yīng) 降低肺損傷風(fēng)險(xiǎn) 死亡率降低約9%（ARDS）Vt及FiO2的設(shè)定過(guò)去：高Vt（10-12 ml/kg）FiO2的設(shè)定原則控制FiO2在較低原則（95%）高FiO2僅適用于低氧血癥時(shí)的緊急處理 預(yù)防氧化損傷和肺萎縮的最佳手段FiO2的設(shè)定原則控制FiO2在較低原則（=60%）Vt及FiO2的設(shè)定 圍術(shù)期通氣策略應(yīng)該是=最佳氧合+最低

7、肺組織損傷注意：小Vt科減少氣壓傷和容積傷，但可能會(huì)增加萎縮傷，故要注意Vt及FiO2的設(shè)定 圍術(shù)期通氣策略應(yīng)該是手法肺復(fù)張手法肺復(fù)張急性肺損傷機(jī)制及其保護(hù)的研究手法肺復(fù)張肺復(fù)張壓力肥胖患者：4045cmH2O非肥胖患者:35-40cmH2O一般在達(dá)到復(fù)張壓力后需要3-5次的機(jī)控呼吸就行手法肺復(fù)張肺復(fù)張壓力PEEP的選擇當(dāng)FiO2=60mmHg,患者能耐受的最低PEEP，為最佳的PEEP。目前的最新觀點(diǎn)：手法復(fù)張后，當(dāng)呼氣末跨肺壓Ptp介于0-2cmH2O時(shí)的PEEP為最佳的PEEP.PEEP的選擇當(dāng)FiO2=60圍術(shù)期保護(hù)性肺通氣策略的核心維持肺泡開(kāi)放狀態(tài)1.維持呼氣末肺容積水平2.PEEP

8、滴定與手法肺復(fù)張避免吸氣末肺容積過(guò)高 設(shè)定合適的潮氣量小Vt+手法肺復(fù)張+PEEP的聯(lián)合應(yīng)用圍術(shù)期保護(hù)性肺通氣策略的核心維持肺泡開(kāi)放狀態(tài) 肢體缺血再灌注性肺損傷的研究 一、概述肢體缺血再灌注（Limbs Ischemia Reperfusion，LIR）是臨床常見(jiàn)的一種病理生理過(guò)程。常見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)、四肢大血管栓塞或損傷恢復(fù)血流后、斷肢再植、以及長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用止血帶等情況LIR局部組織損傷遠(yuǎn)隔器官的損傷肺臟是一個(gè)高灌注的器官，是機(jī)體與外界接觸面積最大的內(nèi)臟，雖未遭受缺血和缺血再灌注損傷,但對(duì)LIR時(shí)產(chǎn)生的氧自由基等非常敏感，易致急性肺損傷（Acute Lung Injury,ALI）。 一、概

9、述肢體缺血再灌注（Limbs Ischemia 自動(dòng)充氣式止血帶的使用四肢手術(shù)常用的醫(yī)療工具。優(yōu)點(diǎn)：提供無(wú)血視野、方便手術(shù)。減少手術(shù)出血、降低手術(shù)輸血及相關(guān)并發(fā)癥降低圍術(shù)期醫(yī)療費(fèi)用缺點(diǎn)：局部和遠(yuǎn)隔器官的損傷（肺、心、肝、腎、腦等）自動(dòng)充氣式止血帶的使用四肢手術(shù)常用的醫(yī)療工具。 LIR致ALI的途徑LIR時(shí),血流可將局部的氧自由基、酸性代謝產(chǎn)物等有毒物質(zhì)運(yùn)送至遠(yuǎn)離組織器官肺產(chǎn)生損傷。激活中性粒細(xì)胞及其和內(nèi)皮黏附使遠(yuǎn)離器官肺受損。局部損傷通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)途徑而擴(kuò)展至全身，甚至發(fā)生SIRS及MODS 。 LIR致ALI的途徑LIR時(shí),血流可將局部的氧 LIR致ALI的危害 LIR致ALI常

10、表現(xiàn)為肺順應(yīng)性下降，呼吸功能增加，從而引起肺不張、肺炎和呼吸障礙，臨床常以低氧為首要癥狀。 對(duì)于有潛在肺疾患，如肺動(dòng)脈高壓或阻塞性肺氣腫等時(shí)，LIR的肺損傷作用可能更為明顯。 LIR致ALI的危害 LIR致ALI常表現(xiàn)為肺 LIR致ALI的表現(xiàn) LIR致ALI常表現(xiàn)為肺順應(yīng)性下降，呼吸功能增加，從而引起肺不張、肺炎和呼吸障礙，臨床常以低氧為首要癥狀。 對(duì)于有潛在肺疾患，如肺動(dòng)脈高壓或阻塞性肺氣腫等時(shí)，LIR的肺損傷作用可能更為明顯。 LIR致ALI的表現(xiàn) LIR致ALI常表現(xiàn)為肺 中性粒細(xì)胞自由基細(xì)胞凋亡氣體分子內(nèi)皮細(xì)胞補(bǔ)體致炎小分子物質(zhì)二、LIR致ALI的病理生理機(jī)制 中性粒細(xì)胞自由基細(xì)胞凋

11、亡氣體分子內(nèi)皮細(xì)胞補(bǔ)體1、中性粒細(xì)胞（ PMN ）的作用 PMN在介導(dǎo)LIR繼發(fā)ALI中起中心作用 主要通過(guò)以下機(jī)制：黏附血管內(nèi)壁，“無(wú)復(fù)流現(xiàn)象” 呼吸爆發(fā)和脫顆粒作用釋放大量氧自由基及產(chǎn)生大量蛋白酶(彈性蛋白酶最重要),致肺血管損傷。激活的PMN與EC相互作用，釋放大量的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，引發(fā)炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。 1、中性粒細(xì)胞（ PMN ）的作用 PMN在介導(dǎo)LIR繼LIR早期氧自由基的產(chǎn)生是局部損傷的主要機(jī)制。通過(guò)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)引起細(xì)胞損傷。脂質(zhì)過(guò)氧化中間產(chǎn)物使紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)受損，膜流動(dòng)性降低，誘發(fā)紅細(xì)胞聚集,導(dǎo)致微循環(huán)障礙。自由基除直接造成肺組織損傷外，還促使炎性介質(zhì)的合成及釋放增加。 2

12、、自由基的作用LIR早期氧自由基的產(chǎn)生是局部損傷的主要機(jī)制。 2、自由 3、致炎小分子物質(zhì)的作用LIR過(guò)程中TNF、IL、花生四烯酸等炎性介質(zhì)產(chǎn)物增多。可能通過(guò)下列機(jī)制損傷肺組織： 1、直接細(xì)胞毒性 2、激活的PMN在肺中扣押釋放MPO，MPO與自 由基協(xié)同，更大范圍破壞肺組織細(xì)胞。 3、致炎小分子物質(zhì)的作用LIR過(guò)程中TNF、IL、 4、內(nèi)皮細(xì)胞的作用 內(nèi)皮細(xì)胞是炎性介質(zhì)過(guò)度釋放損害的靶位，還參與對(duì)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)揮作用。在LIR過(guò)程中，內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂，其分泌的血管活性物質(zhì)使舒血管物質(zhì)（如EDRF）和縮血管物質(zhì)（如EDCF）間的動(dòng)態(tài)平衡被破壞，促進(jìn)肺動(dòng)脈高壓的形成、血管的通透性增加、甚

13、至形成間質(zhì)性肺水腫。 4、內(nèi)皮細(xì)胞的作用 5、氣體分子的作用隨著氣體分子（如NO，CO，H2S等）的研究深入，已有不少報(bào)道顯示，這些氣體分子可能參與了LIR所致ALI的過(guò)程。 5、氣體分子的作用隨著氣體分子（如NO，CO，H2S等大量研究表明參與全身炎癥過(guò)程的介質(zhì)和影響因素均可促進(jìn)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞凋亡，使肺泡毛細(xì)血管膜損傷，引起間質(zhì)性肺水腫，導(dǎo)致肺臟氣體交換障礙。門秀麗等研究認(rèn)為，細(xì)胞凋亡存在于LIR后ALI病程中。 LIR后肺損傷時(shí)Fas和FasL表達(dá)增加與肺組織細(xì)胞凋亡的增加相一致 ,提示Fas/FasL系統(tǒng)參與該過(guò)程。 6、細(xì)胞凋亡的作用大量研究表明參與全身炎癥過(guò)程的介質(zhì)和影

14、響因素均可促進(jìn)肺血管內(nèi) 7、補(bǔ)體的作用研究證實(shí)補(bǔ)體參與再灌注誘發(fā)的臟器損傷。再灌注過(guò)程中各種補(bǔ)體成分激活，誘導(dǎo)細(xì)胞裂解。尤其C5a在缺血再灌注損傷的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。C5基因缺失的大鼠，可減輕遠(yuǎn)隔器官肺損傷。應(yīng)用特異性補(bǔ)體阻滯劑SCRI可有效地減輕肢體缺血再灌注后肌肉和肺血管通透性的增加。 7、補(bǔ)體的作用研究證實(shí)補(bǔ)體參與再灌注誘發(fā)的臟器損傷。再 三、 LIR致ALI的防治措施目前,臨床上主要的治療措施仍是盡早恢復(fù)缺血肢體的血供減輕或預(yù)防缺血再灌注損傷在動(dòng)物模型上已有多種成功方案,但臨床進(jìn)展有限,各種方法都有其局限性和片面性。 三、 LIR致ALI的防治措施目前,臨床上主要的治療1、缺血預(yù)處

15、理（IPC）目前認(rèn)為缺血預(yù)處理是一種對(duì)抗缺血再灌注損傷最為有效的內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，可以減輕LIR致ALI。IPC其作用又分為早期保護(hù)和延遲保護(hù)作用保護(hù)機(jī)制跟IPC在不同時(shí)段能釋放不同的內(nèi)源性活性物質(zhì)有關(guān)。1、缺血預(yù)處理（IPC）目前認(rèn)為缺血預(yù)處理是一種對(duì)抗缺血再灌 2、清除自由基，抗氧化治療清除自由基，抗氧化治療可以減少自由基的大量生成，降低肺組織中MDA的含量，改善微循環(huán)，從而發(fā)揮對(duì)LIR后肺的防護(hù)作用。但這方面的臨床研究結(jié)果并不完全一致，尚待進(jìn)一步研究。 2、清除自由基，抗氧化治療清除自 3、抗炎治療限制白細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞激活參與LIR所致肺損傷，抑制炎性介質(zhì)釋放和結(jié)合是一個(gè)可能的途徑。實(shí)驗(yàn)證

16、實(shí)，采用可溶性的IL1受體拮抗劑、抗TNF抗體、蛋白酶抑制劑等均可抑制LIR損傷中白細(xì)胞的活化。抗炎治療可以減少PMN的激活和在肺中的扣押，減少炎性介質(zhì)及自由基的釋放。 3、抗炎治療限制白細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞 4、抗凋亡作用細(xì)胞凋亡是受一系列程序控制的過(guò)程，人們有可能通過(guò)干預(yù)死亡程序加以挽救，目前僅限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，缺少進(jìn)一步的臨床研究。 4、抗凋亡作用細(xì)胞凋亡是受一系列程序 5、抗補(bǔ)體治療抑制補(bǔ)體活性和清除補(bǔ)體成分,以及補(bǔ)體缺陷的動(dòng)物研究均表示， LIR后組織損傷明顯減輕。deVries等研究發(fā)現(xiàn)外源性溶血磷脂酸可抑制補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，防止缺血再灌注損傷,從而為臨床治療提供可能的新辦法。 5、抗補(bǔ)體治療

17、抑制補(bǔ)體活性和清除補(bǔ)體成6、與氣體小分子相關(guān)的治療Seekamp等動(dòng)物試驗(yàn)表明，應(yīng)用NOS抑制劑對(duì)肢體缺血再灌注繼發(fā)的肺損傷具有顯著的保護(hù)作用。Zhou J等通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)表明，0.025CO對(duì)對(duì)照組動(dòng)物產(chǎn)生任何不良影響，卻明顯改善了LIR損傷動(dòng)物的存活狀況，肺損傷顯著減輕。H2S供體NaHS證實(shí)對(duì)LIR所致的遠(yuǎn)隔臟器的損傷有減輕作用（心、腦、腎）。6、與氣體小分子相關(guān)的治療Seekamp等動(dòng)物試驗(yàn)表明，應(yīng)用 7、局部低溫治療實(shí)驗(yàn)證明局部低溫對(duì)缺血再灌注的骨骼肌產(chǎn)生顯著的保護(hù)作用。但對(duì)于肺的保護(hù)還沒(méi)有研究報(bào)告。可能機(jī)制:低溫降低組織代謝,減少再灌注早期氧自由基的生成低溫還可以降低白細(xì)胞的黏附和炎

18、性反應(yīng)。李靖年等研究發(fā)現(xiàn)10 l5低溫對(duì)組織保護(hù)作用較好，低于5容易產(chǎn)生較大的生理擾亂，并對(duì)局部組織有一定程度的損傷。 7、局部低溫治療李靖年等研究發(fā)現(xiàn)10 8、其他可能的輔助治療高容量血液濾過(guò)（HVHF）:據(jù)報(bào)道，在再灌注早期，高容量血液濾過(guò)（HVHF）通過(guò)減少ALI大鼠循環(huán)血中炎癥介質(zhì)TNF-、IL-6含量，從而對(duì)LIR后ALI起到治療作用，可能成為治療ALI的新手段。基因治療： 8、其他可能的輔助治療麻醉藥：異丙酚、氯胺酮、異氟醚、咪唑安定等中藥：葛梗素、參麥、丹參、川芎、七葉皂甙鈉等脫水劑甘露醇：清除羥離子自由基抗膽堿藥：長(zhǎng)托寧激素：地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍氧自由基清除劑：VC、VE、依

19、達(dá)拉奉 9、目前認(rèn)為有效的藥物麻醉藥：異丙酚、氯胺酮、異氟醚、咪唑安定等 9、目 鈣通道阻滯劑：實(shí)驗(yàn)證明地爾硫卓、硝本地平等鈣離子通道阻滯劑既能減輕缺血性損傷，又能減輕再灌注損傷。但其研究集中于心肌，而對(duì)LIR致ALI研究的資料尚缺乏，需進(jìn)一步研究。 10、可能有效的藥物 鈣通道阻滯劑：實(shí)驗(yàn)證明地爾硫卓、硝本地平等鈣離子通道阻滯劑肢體缺血再灌注性肺損傷機(jī)制復(fù)雜，但中性粒細(xì)胞起主導(dǎo)作用。目前其防治措施的研究多限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，且尚無(wú)一 種完全有效的方法，臨床應(yīng)用報(bào)道很少。在臨床實(shí)踐中，有潛在器官功能障礙,如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、肺動(dòng)脈高壓或慢阻肺時(shí)， LIR所致急性肺損傷作用可能更為明顯，更值得人們

20、注意。四、小 結(jié)肢體缺血再灌注性肺損傷機(jī)制復(fù)雜，但中性粒細(xì)胞起主導(dǎo)作用。四、五、國(guó)內(nèi)外臨床研究現(xiàn)狀 近來(lái)雖有散在報(bào)道3，但均觀察時(shí)點(diǎn)少、時(shí)間短(僅觀察至止血帶開(kāi)放后半小時(shí))、以及未有肺損傷的觀察指標(biāo)，研究結(jié)果未能提示常規(guī)使用止血帶可以造成肺損傷。 五、國(guó)內(nèi)外臨床研究現(xiàn)狀 近來(lái)雖有散在報(bào)道3，但均觀察時(shí)點(diǎn)六、今后研究方向1、防治研究2、不同止血帶時(shí)間對(duì)肺損傷的影響六、今后研究方向1、防治研究七、注意事項(xiàng)1、對(duì)術(shù)前已存在心、肺、腦、肝等器官功能損 傷的病人，使用止血帶更值得我們關(guān)注。2、對(duì)血流動(dòng)力血的影響七、注意事項(xiàng)1、對(duì)術(shù)前已存在心、肺、腦、肝等器官功能損 無(wú)創(chuàng)性缺血預(yù)處理對(duì)肢體缺血再灌注后患者

21、肺功能的影響研 究 生：王良榮研究方向：麻醉與臟器保護(hù)導(dǎo) 師：林麗娜 教授無(wú)創(chuàng)性缺血預(yù)處理對(duì)肢體缺血再灌注后患者肺功能的影響研 究 生研究背景研究背景（一）止血帶與肢體缺血再灌注肢體缺血再灌注過(guò)程中，肺臟是最易受累的遠(yuǎn)隔臟器之一1。 1 Koksel O, Yildirim C, Cinel L, et al. Inhibition of poly(ADP-ribose) polymerase attenuates lung tissue damage after hind limb ischemia-reperfusion in rats. Pharmacol Res 2005;51:453

22、-62.肢體缺血再灌注損傷缺血組織原發(fā)性損傷遠(yuǎn)隔臟器繼發(fā)性損傷（一）止血帶與肢體缺血再灌注肢體缺血再灌注損傷缺血組織原發(fā)性止血帶是骨科領(lǐng)域肢體缺血再灌注損傷最常見(jiàn)誘因之一2, 3。但安全時(shí)限內(nèi)止血帶的應(yīng)用是否引起肺功能受損尚未見(jiàn)報(bào)道。 2 Wakai A, Wang JH, Winter DC, et al. Tourniquet-induced systemic inflammatory response in extremity surgery. J Trauma 2001;51:922-6. 3 Mathru M, Dries DJ, Barnes L, et al. Tournique

23、t-induced exsanguination in patients requiring lower limb surgery. An ischemia-reperfusion model of oxidant and antioxidant metabolism. Anesthesiology 1996;84:14-22.止血帶是骨科領(lǐng)域肢體缺血再灌注損傷最常見(jiàn)誘因之一2, 3（二）缺血預(yù)處理與肢體缺血再灌注盡量縮短肢體缺血時(shí)間、盡早恢復(fù)肢體血流是防治肢體缺血再灌注損傷的首要措施。缺血預(yù)處理（ischemic preconditioning, IPC）：短暫反復(fù)的缺血/再灌注不會(huì)造成損傷

24、的疊加，反而可提高組織對(duì)后續(xù)長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧的耐受性。（二）缺血預(yù)處理與肢體缺血再灌注盡量縮短肢體缺血時(shí)間、盡早恢IPC可減少肢體缺血再灌注后骨骼肌的梗死面積、促進(jìn)骨骼肌功能恢復(fù)；還可通過(guò)減輕全身炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)過(guò)氧化及調(diào)節(jié)舒縮血管物質(zhì)平衡減輕肢體缺血再灌注后遠(yuǎn)隔臟器損傷4。IPC能否減輕臨床止血帶所致的肢體缺血再灌注后肺功能損傷有待研究。 4 Olguner C, Koca U, Kar A, et al. Ischemic preconditioning attenuates the lipid peroxidation and remote lung injury in the rat mo

25、del of unilateral lower limb ischemia reperfusion. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:150-5.IPC可減少肢體缺血再灌注后骨骼肌的梗死面積、促進(jìn)骨骼肌功能研究目的研究目的（一）止血帶對(duì)下肢手術(shù)患者肺功能的影響（二）無(wú)創(chuàng)性缺血預(yù)處理對(duì)肢體缺血再灌注后患者肺功能的保護(hù)效果（一）止血帶對(duì)下肢手術(shù)患者肺功能的影響（二）無(wú)創(chuàng)性缺血預(yù)處理資料與方法資料與方法 第一部分止血帶對(duì)下肢手術(shù)患者肺功能的影響 第一部分止血帶對(duì)下肢手術(shù)患者肺功能的影響試驗(yàn)一：患者一般資料研究對(duì)象：?jiǎn)蝹?cè)脛腓骨、踝部骨折或股骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)患者納入標(biāo)準(zhǔn)

26、：年齡2564歲，體重指數(shù)1828kg/ m2，ASA級(jí)，止血帶充氣或手術(shù)時(shí)間1.01.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓病或心肺功能不全、糖尿病、下肢靜脈血栓或肺栓塞病史，術(shù)前1周服用氧化劑或抗氧化劑類藥物。試驗(yàn)一：患者一般資料研究對(duì)象：?jiǎn)蝹?cè)脛腓骨、踝部骨折或股骨骨折30例患者無(wú)止血帶組（N組，n=15）止血帶組（T組，n=15）PaO2、PaCO2、PA-aDO2、 a/A比值、RI和Hb濃度動(dòng)脈血樣臨床評(píng)估血?dú)夥治錾笜?biāo)測(cè)定扎止血帶/手術(shù)開(kāi)始前即刻（T0）、扎止血帶1 h/手術(shù)開(kāi)始后1 h（T1）、止血帶松開(kāi)后/術(shù)后0.5 h（T2）、2 h（T3）、6 h（T4）和24 h（T5）血MDA、I

27、L-6、IL-8、NO、ET-1濃度30例患者無(wú)止血帶組（N組，n=15）止血帶組PaO2、Pa統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，男女構(gòu)成情況比較采用Fisher確切概率法，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量結(jié) 果結(jié) 果（1）一般情況和術(shù)中情況表 1 兩組患者一般情況和術(shù)中情況的比較（n=15）Tab 1 Comparison of demographic and operative data between two groups

28、(n=15)組別性別構(gòu)成比(男/女，例)年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)止血帶充氣/手術(shù)時(shí)間(min)局麻藥用量(ml)N組9/641824.53.072118.31.7T組10/543925.02.375117.92.0（1）一般情況和術(shù)中情況表 1 兩組患者一般情況和術(shù)中情況（2）MAP和HR圖1 兩組患者M(jìn)AP變化情況圖2 兩組患者HR變化情況（2）MAP和HR圖1 兩組患者M(jìn)AP變化情況圖2 兩組患者（2）血?dú)夥治觯≒aO2、a/A比值）圖 3、4 兩組患者PaO2、a/A比值變化情況（與T0比較，* P0.01；與N組比較，# P0.01）（2）血?dú)夥治觯≒aO2、a/A比值）圖 3

29、、4 兩組患者P（2）血?dú)夥治觯≒A-aDO2、RI）圖 5、6 兩組患者PA-aO2、RI變化情況（與T0比較，* P0.01；與N組比較，# P0.01）（2）血?dú)夥治觯≒A-aDO2、RI）圖 5、6 兩組患者P（2）血?dú)夥治觯≒aCO2、Hb濃度）圖 7 兩組患者PaCO2變化情況圖 8 兩組患者Hb濃度變化情況（2）血?dú)夥治觯≒aCO2、Hb濃度）圖 7 兩組患者PaC（3）血漿MDA濃度圖 9 兩組患者血漿MDA濃度變化情況（與T0比較，* P0.01；與N組比較，# P0.01） （3）血漿MDA濃度圖 9 兩組患者血漿MDA濃度變化情況（4）血清IL-6、IL-8濃度圖 10、

30、11 兩組患者血清IL-6、8濃度變化情況（與T0比較，* P0.01；與N組比較，# P0.01） （4）血清IL-6、IL-8濃度圖 10、11 兩組患者血清（5）血漿NO、血清ET-1濃度及NO/ET-1比值圖 11、12、13 兩組患者血漿NO、血清ET-1濃度及NO/ET-1比值變化情況（與T0比較，* P0.01；與N組比較，# P0.01） （5）血漿NO、血清ET-1濃度及NO/ET-1比值圖 11 第二部分無(wú)創(chuàng)性缺血預(yù)處理對(duì)肢體缺血再灌注后患者肺功能的保護(hù)效果 第二部分無(wú)創(chuàng)性缺血預(yù)處理對(duì)肢體缺血再灌注試驗(yàn)二：患者一般資料研究對(duì)象：?jiǎn)蝹?cè)脛腓骨或踝部骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

31、和外側(cè)副韌帶損傷修復(fù)術(shù)患者。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：同第一部分試驗(yàn)。本研究采用5min*3次的無(wú)創(chuàng)性肢體缺血預(yù)處理方式。試驗(yàn)二：患者一般資料研究對(duì)象：?jiǎn)蝹?cè)脛腓骨或踝部骨折鋼板內(nèi)固定30例患者對(duì)照組（n=15）預(yù)處理組（n=15）在止血帶持續(xù)充氣加壓前，按常規(guī)壓力，缺血5 min/再灌注5 min，重復(fù)3次。動(dòng)脈血樣臨床評(píng)估血?dú)夥治錾笜?biāo)測(cè)定30例患者對(duì)照組預(yù)處理組（n=15）在止血帶持續(xù)充氣加壓前，結(jié) 果結(jié) 果（1）一般情況和術(shù)中情況表 1 兩組患者一般情況和術(shù)中情況的比較（n=15）Tab 1 Comparison of demographic and operative data between two groups (n=15)組別性別構(gòu)成比(男/女，例)年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)止血帶充氣時(shí)間(min)局麻藥用量