1、創 傷 (Trauma)一、概述、分類（Introduction & Classification）創傷：指機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結構完整性破壞或功能障礙.例如：皮膚損傷失去屏障作用 血管破裂出血 關節損傷脫位和功能障礙 創傷分類：1、按致傷的原因區分 銳器刺傷、切割傷；鈍性暴力挫傷，擠壓傷；切線動力擦傷、撕裂傷；子彈、彈片火器傷；高壓高速氣浪沖擊傷。2、按受傷部位、組織器官分 部位：顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷等組織器官：軟組織損傷、骨折、脫位、內臟、破裂 3、按皮膚是否完整分 閉合性創傷皮膚保持完整無損 開放性創傷皮膚破裂、有傷口和創面4、按傷情輕重分：重傷創傷對組織器官破

2、壞程度及對全身影響大者，如胸內、腹內或顱內的器官損傷、呼吸、循環意識等重要生理功能發生障礙屬重傷，反之為輕傷。 創傷性炎癥：傷后數小時出現，主要表為局部充血、水腫、炎性滲出。若無感染，異物，則35天消退。炎癥作用：1）中性粒細胞可吞噬和消滅細 菌 2）巨噬細胞可清除壞死組織 3）滲出的血漿纖維蛋白在組織 間隙內起支架作用 4）局部血流量增加，為增生細胞提供營養 創傷后炎癥反應有利于創傷修復，若炎癥反應過于強烈或廣泛，不利于創傷治愈。(二) 全身性反應 升高:為炎癥介質(TNF、IL等)作用于體溫1、體溫反應 中樞所致；并發感染。 體溫過低深度休克，體溫中樞受累 2 內分泌系統變化：疼痛、緊張、

3、失血等刺激 產生。（1）下丘腦-垂體軸釋放促腎皮質激素（ACTH） 抗利尿激素（ADH）生長激素（GH）增多。 （2）腎上腺髓質釋放兒茶酚胺增多。兒茶酚胺使 腎血管收縮，灌流量減低，水份回吸收增多， 尿少。對維持血容量起到有利作用。 （3）腎上腺素增多使心率加快，心肌收縮加強， 外周和多數血管收縮，保證心腦肺血供，維持 血壓。3、代謝變化： 傷后能量消耗增加，代謝增高，糖、蛋白、脂肪的分解加速，以提供能量、氨基酸、提供修復創傷所需蛋白質。另一方面營養不良、免疫力低下，不利于機體，因此嚴重創傷病人需營養支持。以后隨著炎癥反應的消退而合成代謝加速，利于創傷修復。 4、免疫功能變化 嚴重創傷后免疫功

4、能發生紊亂或失調，既可低下也可亢進。 嚴重創傷后，免疫功能發生抑制、并易發生感染。 嚴重創傷早期、免疫細胞處于一種激發狀態，如再次出現致傷因素，炎癥細胞釋放大量炎性介質（TNF、IL1等）作用于靶細胞后，又使靶細胞釋放新介質這樣的級聯反應SIRS（免疫亢進）自身細胞損傷器官功能障礙綜合征（MODS）。 三、創傷的修復(一) 組織修復過程，可分三個階段：1、纖維蛋白充填 受傷后傷口和組織裂隙先為血凝塊所充填，繼而發生炎癥細胞滲出，清除感染因子和壞死組織為組織再生與修復奠定了基礎。 創傷組織修復的基本過程1）炎性反應：傷后5天內，血液凝固和纖維蛋白溶解，微血管通透性增高，炎性細胞滲出，清除致傷因子

5、和壞死組織，防止感染。2）組織增生和肉芽形成：傷后24-48小時，傷緣上皮細胞開始增生，一部分基底細胞與真皮脫落，向缺損區移行，并可見有絲分裂。3）傷口收縮和疤痕形成：傷后3-5天傷口邊緣開始向中心移動收縮以消除創面，恢復肌體組織的連續性。(二) 不利于創傷修復的因素1、感染：（損害細胞和基質）。2、異物存留或失活組織過多(阻隔新生的細胞和基質的連接)。3、血循環障礙：（組織低灌流，各種細胞受到不同損害）。4、局部制動不夠。5、全身性因素：營養不良；使用皮質激素等藥物；免疫功能低下的疾?。ㄌ悄虿?、尿毒癥等）。 (三) 創傷愈合類型(The type of wound healing)1、一期愈

6、合（Primary healing）（原發愈合） 組織修復以本身細胞為主，愈合后功能良好。2、二期愈合（Secondary healing）（瘢痕愈合） 組織修復以纖維組織為主，愈合后功能不良。 四、創傷的診斷（Diagnostic procedures of trauma）(一) 臨床表現（Clinical manifestations）1、局部表現（Regional symptoms） 疼痛：與受傷部位的神經分布，創傷輕重、炎癥反應強弱等因素有關，疼痛部位有指示受傷部位的診斷意義，因此在診斷尚未確定以前應慎用麻醉止痛藥。 創傷后的檢查全 身 檢 查 生命體征：呼吸：是否25次/分，是否10

7、0次/分，或微弱、觸不清，收 縮壓是否2秒。精神狀態：是否有意識障礙，語言對答或疼痛刺激 是否反應遲鈍。(二) 創傷并發癥（Complications of trauma）化膿性感染：1）開放傷口 ， 2）閉合胸部誤吸后出現肺不 張， 特殊感染 ：破傷風和氣性壞疽創傷性休克：面色蒼白、不安、淡漠、脈搏 增快、血壓下降多臟器功能衰竭：呼吸困難綜合癥（低O2 血癥，彌漫性肺部浸潤）、急性腎功能衰竭檢查創傷的注意事項：檢查輕柔、快捷，不要加重損傷。發現情況危重，（窒息、大出血等）應立即搶救。重視癥狀明顯部位，同時尋找隱蔽損傷。接收多名患者時，不能忽視無聲息者。 診斷不明者應密切觀查。5、傷情估計 醫

8、院內常用的創傷嚴重度評分法為ISS（Injury severity score），創傷簡明定級標準（Abbreviated injury score）。 AIS是將各種損佃由輕到重分為6級。 ISS評分是將人體分為6個分區，頭頸部；面部；胸部；腹部和盆腔臟器；四肢與骨盆；體表。 在計算時只將全身6個分區中損傷較嚴重的3個分區中各取一最高AIS值求其平方和。分值范圍為175。ISS16為重傷ISS20死亡率明顯增高ISS50存活者小ISS為75難以救治的極重度損傷 五、創傷的治療（Management）(一) 急救的原則-首先解決危及生命的問題1、通氣：窒息，保持通暢 氣道不通：異物堵塞、骨折移

9、位、咽后壁血腫、舌墜、誤吸嘔 吐物 急救：垂背、指摳咽喉、口對口呼吸、插管、環甲膜穿刺2、心臟呼吸驟停的復蘇：心跳驟停4分鐘有效復蘇，存活 50%，超 過10分鐘為零， 急救：平放、人工呼吸、胸外按壓3、止血: 1、指壓出血 2、加壓包扎止血 3、加墊屈肢止血：腘窩小腿、足; 肘窩前臂及 手 4、止血帶止血：類型：充氣止血帶橡皮止血帶 注意事項：上臂應在上1/3，大腿應在中上1/3，皮膚應加墊，松緊適宜（阻斷動脈出血），應標明止血帶時間，一小時放松一次，每次2-3分鐘4、包扎： 繃帶包扎：環繞、螺旋爆炸，關節處8字繃 帶包 扎 注意事項： 傷口用無菌輔料或干凈布類，傷口或 周圍不要撒任何藥粉。

10、脫出腸管不要 送回腹腔，原位包扎，四肢開放骨折 也不要復位5、固定：充氣夾板、木板等，防止過送過緊，指、趾外 露，肢體腫脹劇痛、麻木、發涼、蒼白為過緊6、搬運6、急救注意事項 搶救積極、但不慌亂，保持鎮定，工作有序。 現場有多個傷員，組織人力協作。不可忽視沉默的病員，因為他的傷情可能甚為嚴重。 防止搶救中再次損傷，例如移動傷員時制動不夠使骨折端損傷原未受傷的血管神經。 防止醫源性損害（肺水腫、溶血等）。 (二) 一般處理（General anagement）制動及體位：半臥位-呼吸、抬高患肢-消腫、制動-減少疼痛預防及治療感染：TAT、抗菌素鎮痛、鎮靜和心理治療(三) 閉合傷處理1、小范圍軟組

11、織挫傷（12H）內早期冷敷，以后熱敷理療。2、骨折和脫位復位和固定。3、胸腔和腹腔器官損傷大多需緊急手術。4、頭部傷頭皮血腫加壓包扎，腦震蕩和腦挫裂需用脫水劑以防治顱內高壓，顱內血腫需手術治療。5、擠壓傷、沖擊傷需相應治療。 (四) 開放傷的處理1、清潔傷口立即縫合，達到一期愈合。2、污染傷口是指沾有細菌，但尚未發展成感染的傷口，一般認為傷后8小時以內的傷口屬于此類，處理沾染傷口的方法清創術(debridement)。 目的：是使其轉變成或接近于清潔傷口，當時縫合或延期縫合達到一期愈合。 步驟：a. 清潔去污；b. 清理傷口；c. 縫合傷口。 注意事項：a. 認真進行清洗和消毒；b. 擴大傷口

12、、充分顯露傷道，消除深部組織過大張力；c. 盡量清除血塊、異物及失活組織；d. 盡可能保留和修復重要的血管，神經或肌腱損傷一般不作初期修復，應創傷后斷端行定位縫合并用肌肉或筋膜覆蓋，避免暴露，較大的骨折片，即使與骨膜分離，仍應清洗后放置原位。e. 切口內止血應徹底避免再形成血腫；g. 縫合時注意組織層的對合，勿殘留死腔，皮膚缺換時可用植皮法，使損傷部位（尤其是神經、血管、骨、關節等）表面有皮膚保護。h. 傷口內是否用抗生素，應根據具體情況決定。 3、感染傷口：包括延遲處理的開放性創傷，膿腫切開，手術切口感染等傷口，需經過換藥逐漸達到二期愈合。4、異物存留：原則上對傷后的異物應取出。 (五) 功

13、能鍛煉（尤其是骨折）因此創傷治療既要達到組織修復，又要恢復生理功能。 (六) 全身治療1、抗感染：有下列情況之一時應用抗生素 污染較重的開放性損傷， 尤其是火器傷和爆炸傷； 頜面、胃腸道和會陰部損傷； 組織缺氧時間較長。 機體抵抗力低，有免疫抑制或缺陷者。2、糾正水電解質和酸堿失衡。3、營養支持。 傷口愈合分類：甲級愈合：邊緣對合良好，按期拆線。乙級愈合：傷口滲出、液化、裂開，疤痕愈合。丙級愈合：傷口感染、化膿，處理后愈合。六、火器傷(一) 病因：火器以火藥為動力的武器。如槍、炮、手榴彈、炸彈等，現在火器的發展使火器傷情比過去更為嚴重，復雜，其處理需專門研究。(二) 病理1、高速彈丸、彈片等沖

14、擊人體形成創傷彈道。2、火器傷的局部病理改變分為三個區域： 原發傷道。 挫傷區。 震蕩區。 3、按彈道的傷口情況區分： 盲管傷：只有入口而無出口，有彈丸或彈片存留。 貫通傷：有入口和出口。 切線傷：入口與出口相連成溝狀者。 反跳傷：出口與入口在同處。 (二) 處理1、初期處理 詢問受傷經過，認真查體。 積極防治休克，輸液，輸血、給氧，以準備盡早手術。 給予抗生素和TAT，防治感染。 清創、引流。 2、后繼處理 逐日更換敷料檢查傷口。傷口清潔新鮮可在37天內將創緣縫合，傷口可接近一期愈合。 傷口感染通過換藥小傷口可由肉芽組織纖維化和傷口收縮達二期愈合，較大傷口則需植皮。 有骨折或深部組織器官損傷

15、者，應作相應處理。 3、高速小彈片傷處理要點 傷道復雜可同時傷及多種組織器官，應仔細檢查，特別注意隱蔽部位。 清創術應根據具體情況選擇施行。 注意內部器官損傷的處理。 戰傷救治原則現在戰爭的作戰手段和方式正在不斷變革。新式武器的發展和常規武器趨向于毀傷性增大和重量減小，使戰傷救治更趨復雜。在過去積累豐富經驗的基礎上結合國際戰爭的情況，總結后修訂戰傷救治原則作為戰傷救治的標準。兩結合一重點的原則*救治組織設施以定點與機動相結合*分級救治和治送結合*以急救和緊急治療為重點戰傷分級救治（階梯治療） 傷員分別由戰術后方（作戰區），戰役后方 和戰略后方的各級醫務組織負責救治。戰術后方救治機構連營團師各級

16、救護單位海軍艦船碼頭救護所師和空軍的兩級救護站連營救護急救任務施行基本急救如包扎、止血、固定，防止窒息等對核輻射和化學毒劑作初步洗消準備安全后送尋找火線上的傷員做臨時安置 團師級負責早期治療從前方接回傷員，繼續急救進行傷員分類救治1-2周內可治愈歸隊的傷員派專門人員參加核武器及化學毒劑的傷員搶救和早期治療戰役后方救治機構軍醫院兵種醫院戰區醫院一線醫院靠近前沿與師救護所保持銜接 二線醫院設置在基地，特點是有相應的?？疲绕淠芑就瓿蓱饌委煈鹇院蠓骄戎螜C構 主要是組織戰略后方軍隊和地方醫院治療來自戰役后方的傷員傷員的分類 成批的傷員必須按傷情輕重緩急確定救治和后送的次序，工作方能有條不紊的進行按

17、傷類分按致傷武器可分為火器傷、刃器傷、核武器、復合傷等非武器傷可分為擠壓傷、凍傷按解剖關系 顱腦、面頸、胸背、腹腰、臀部、上肢下肢等按傷型皮膚是否完整分為閉合傷和開放傷體腔是否與外界相通分非穿通傷和穿通傷根據火器傷的傷道形態分為貫通傷、盲管傷、切線傷按傷情 根據病員的戰斗能力、所需治療時間、轉歸可區分傷勢輕重輕傷 主要臟器未受傷，無生命危險，1月可歸隊中等傷 無生命危險，治療需要較長時間，12月愈后可留功能障礙重傷 主要器官損傷，有生命危險，愈后有嚴重殘廢 同時傷員分類用傷標和分類牌做標志，掛在胸前醒目部位，供各級工作人員迅速識別救治工作的基本要求先搶后救全面對傷員連續監護，救治應有整體觀點需要手術處理的應早期施行治療中注意防治各種并發癥，后送時應有醫療防護火線急救 戰傷救治必須在火線上著手實施，急救有五項技術： 1 通氣 2 止血 3 包扎 4 固定 5 搬運通氣指摳咽法擊背法垂俯壓腹法托頜牽舌法恢復呼吸道通氣，取出血塊異物止血指壓法 通常是將中等或較大的動脈壓在骨的淺面壓迫包扎法 常用于一般的傷口止血填塞法 用于肌肉骨端的滲血止血帶法 能有效控制四肢止血，缺點可能