1、人民醫院病歷記錄姓名：張XX性別：男年紀：66歲科別：心內科住院號：999999住院病歷姓名：張性別：男年紀：66歲民族：漢職業：工人婚姻：已婚籍貫：河北工作單位：哈爾濱XXXX企業常住地點：哈爾濱市動力區文政街XXX號住院時間：2012年4月8日15:12記錄日期：2012年4月8日16:50病史陳說者：患者自己（靠譜）病史主訴：發生性心前區痛苦四年余，加重3.5小時。現病史：患者于四年前（1997年12月）上午九時因生氣突發強烈心前區痛苦，呈炙烤痛，范圍約手掌大小，向左肩背部放射，伴出盜汗，惡心、嘔吐一次。無氣短、心悸、暈厥等。胸痛連續二十分鐘不緩解，遂往哈醫大二院，經查心電圖診療為“急性

2、前間壁心肌梗死”收住院治療，賜予靜脈用藥（藥物不詳），但未行“溶栓”治療。痛苦連續約2小時后緩解，住院治療四十余天（詳細治療不詳）出院。住院時期未再居心前區痛苦發生，亦無胸悶、氣短、心悸及夜間陣發性呼吸困難等。未行冠狀動脈造影。出院后向來口服阿司匹林100mg/日，中斷口服消心疼10mg/次，3次/日，沒心前區痛苦發生，一般體力活動不受限。一年前自行停藥，亦無胸痛發生及其余不適。一周前，開始出現步行200米或上二層樓及飽餐后發生心前區痛苦，其性質、部位、范圍，及向左肩背部放散與前相像，但無惡心、出汗等，歇息或含硝酸甘油1片可緩解，每次連續3-10分鐘，均于白日發生，約2-3次/天。無夜間發生和

3、憋醒。3.5小時前（4月8日上午10時許），無顯然誘因，再次突發強烈心前區炙烤樣痛苦，伴面無人色、大汗、惡心，未嘔吐。自含硝酸甘油2片癥狀不緩解，痛苦連續約2.0小時于12：20到達我院急診，心電圖V7-9ST段抬高，1人民醫院病歷記錄姓名：張XX性別：男年紀：66歲科別：心內科住院號：999999、avFST段抬高0.1mV，擬診急性下壁、正后壁心肌梗死，立刻賜予硝酸甘油10mg/分鐘靜點、嗎啡3mg靜注，痛苦略有緩解。復查心電圖，上述導聯ST段仍抬高0.1mV，遂急診住院行靜脈溶栓治療。此次發病前，精神、食欲、睡眠好，大便1次/日，小便正常，體重無顯然變化。既往史：無糖尿病及高脂血癥病史。

4、無肝炎、結核等傳得病史。無手術及外傷史。無食品和藥物過敏史。預防接種不詳。系統回首：五官器：1980年曾發熱、咽痛，診療“扁桃體炎”。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血史。循環系：沒心悸、氣急、胸悶、下肢浮腫史。消化系：無嘔血，黑糞及皮膚黃染史。幼年常有臍區陣發性痛苦，每次連續數分鐘或十多分鐘，每個月數次，或數月一次不定。血液系：無牙齦出血，皮膚粘膜瘀點、瘀斑史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿等病史。神經精神系：無知覺、運動阻礙，無抽搐、神志不清、精神錯雜史。運動系：無四肢關節痛苦，活動受限，骨折，脫位史。個人史：生于天津，1952年參加工作定居哈爾濱，未到過其余外省市。向來從事建筑工作抽煙

5、40余年，均勻20支/天，不嗜酒，喜油膩肉食。性情焦躁。婚育史：20歲成婚，育二子一女，愛人、孩子均體健。家族史：父親母親均健在，均90余歲，家庭中其余成員（一兄三妹）均體健，無近似病史，否定家庭遺傳病史。自己申明：上述內容為自己口述，真切無誤，若有虛假，自己自發擔當相應責任。患者/病史陳說人署名：張XX2張XX性別：男年紀：66歲科別：心內科住院號：9999993人民醫院病歷記錄姓名：張XX性別：男年紀：66歲科別：心內科住院號：999999右邊（cm）肋間左邊（cm）2.03.02.03.53.06.09.5注：左鎖骨中線與前正中線距離為9.0cm聽診：心率70次/分，律齊，心音低鈍，A2

6、=P2；各瓣膜區未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。四周血管征：甲床未見毛細管搏動征，兩側頸總動脈、橈動脈、股動脈及足背動脈搏動對稱有力，未涉及水沖脈，未聞及槍擊音。腹部：視診：腹平展，腹壁靜脈無怒張，未見腸型或蠕動波，腹式呼吸存在。觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛，未涉及包塊。肝、脾未涉及。叩診：肝區無叩擊痛，腹部挪動性濁音陰性。聽診：腸鳴音正常，未聞及血管雜音。肛門、直腸與外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱、四肢無畸形及活動阻礙，雙下肢無浮腫，未見桿狀指（趾）、肌肉萎縮及靜脈曲張，關節無紅腫熱痛及活動阻礙。神經反射：皮膚劃紋征陰性，腹壁反射、肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（-），O

7、ppenheim征（-），Gordon征（-），Chaddock征（-），Hoffmann征（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。專科檢查：P：70次/分R：18次/分BP：120/70mmHg，兩肺未及干濕羅音，心界不大，心音低頓，心率70次/分，律齊，各瓣膜區未及雜音，兩側頸總動脈、橈動脈、股動脈及足背動脈搏動對稱有力，未涉及水沖脈，未聞及槍擊音。4人民醫院病歷記錄姓名：張XX性別：男年紀：66歲科別：心內科住院號：999999協助檢查心電圖（1997年4月8日12:45）：V7-9ST段抬高，、avFST段抬高0.1mV，和avLST段壓低；V1-3呈rS型。病歷摘要患者老年男性，66歲，抽煙40余年。發生性心前區痛苦四年余，加重3.5小時住院。四年前因突發胸痛伴左上肢放射經心電圖等診療為“急性前間壁心肌梗死”，經藥物治療好轉，3.5小時前因突發強烈心前區炙烤樣痛苦，伴面無人色、大汗、惡心，自含硝酸甘油2片癥狀不緩解住院，查體：T：36.2P：70次/分R：18次/分BP：120/70mmHg，兩肺未及干濕羅音，心界不大，心音低頓，心率70次/分，