1、一起疑似院感暴發事件 調查與處置經驗分享事件起因2017年6月30日，我院感染管理部門接到一家與我院有合作的醫聯體醫院感 染管理部門的求助電話，反映該院區骨科1病區短時間里連續出現2例類 手術切口感染病例，請求給予院感防控指導。剛接手調查時，該病區又先后出現2例類手術切口感染病例（出院后發生 感染）。4例患者中，3例切口分泌物培養到了金葡菌，藥敏譜極為相似。問題1這起事件屬于醫院感染暴發事件嗎？醫院感染暴發：在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同 源感染病例的現象。疑似醫院感染暴發：在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上 臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例的現

2、象；或者3例以上懷疑 有共同感染源或共同感染途徑的感染病例的現象。醫院感染聚集：在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生醫院感染病 例增多，并超過歷年散發發病率水平的現象。問題2接下來我們該如何應對處置？組織準備核實診斷確定暴發或疑似暴發的存在核實病例數描述性分析（三間分布）建立假設迅速制定控制措施現場調查調整感控措施控制效果評價，撰寫報告組織準備組織成立調查小組，小組成員包括：感染病學專家、流行病學專家、消毒學 專家、微生物檢驗人員。核實診斷診斷核實：事件中骨科1病區4名患者，都為術后30天內發生的切口部位感染， 主要臨床表現為：切口紅腫、疼痛、膿性分泌物或裂開，伴有發熱等，符合 手術切口感

3、染定義。核實目的：排除誤診，誤診會導致醫院感染假暴發的判定。確定暴發或者疑似暴發的存在2017年6月24日-7月5日，短時間內共計發生4例SSIs（1例深部，3例表淺）， 其中3例分泌物培養到金葡菌，藥敏譜類似，初步判定為“疑似SSIs感染暴發” 事件！核實病例數對該院骨科1病區2017年2月第1周至7月第1周開展的所有手術病例進行回顧 性調查發現，除此之外該病區3月第4周及4月第3周各發生1例手術切口感染 病例。描述性分析（三間分布）WWW原則：WHEN were they affected?（時間）WHERE were they affected?（空間）WHO were affected

4、?（人群）描述性分析（三間分布）WHEN（時間分布）：繪制流行曲線如下圖描述性分析（三間分布）WHERE（空間分布）：4名患者分布在同一病區的3個病房，其中2名 為鄰床。描述性分析（三間分布）WHO（人群分布）：4名患者男、女各2名，年齡17-52歲，平均36歲， 除了其中一位患者手術部位附近有靜脈曲張局部血供不佳以外，其余 患者均無其它基礎疾病。其中3名患者接受了內固定取出術，1名患者 接受了內固定裝置植入術，術前均無感染跡象。建立假設綜合分析臨床、實驗室及流行病學特征，并結合有關文獻報 道，假設可能的暴露因素，找出醫院感染的危險因素。開展病例對照研究，分析SSI危險因素。建立假設查閱文獻，

5、骨科手術切口感染主要危險因素有：高齡、糖尿病、免疫功能、營養情況、BMI指數、切口類型、 手術部位、手術時長、手術季節、圍手術期抗菌藥物使用情況、 植入物、外來器械消毒滅菌情況、術前住院天數、手術過程無菌 操作是否規范、醫務人員手衛生情況等。緊急召集相關部門開展病例討論7月3日緊急召集該院感染管理部門、醫務處、骨科一病區、手術室、消 毒供應中心等部門召開多部門協調會討論。建立假設經過討論后，重點懷疑以下環節：外來器械消毒滅菌情況手術與換藥過程無菌操作情況醫務人員手衛生執行情況建立假設4名患者基本情況列表患者性別年齡（歲）床號基礎疾病入院時間手術日期手術名稱是否為接 臺切口類型手術房間參與手術人

6、員外來器械手術時長（分 鐘）感染日期感染病原體圍手術期抗生素使 用情況H1女2725無6.226.23骨盆骨折內固定取出術是4手術者: Y1器械護士:H1 麻醉醫師:M1W1706.24金黃色葡萄球菌（敏感）未使用H2女4921無6.226.26雙側跟骨骨折內固定取 出術否2手術者:Y1, Y2器械護士:H2 麻醉醫師:M1W21406.28金黃色葡萄球菌（敏感）未使用H3男1712無6.146.16左股骨干骨折切開復位 內固定術否7手術者:Y1,Y2,Y3器械護士:H3 麻醉醫師:M2W32607.4金黃色葡萄球菌（敏感）使用（合理）H4男5211下肢靜脈 曲張6.266.26右踝骨骨折內固

7、定取出 術是7手術者: Y1,Y3器械護士:H3 麻醉醫師:M3W21557.5未使用建立假設開展病例對照研究（1:3配對），采用Logistic回歸分析查找SSI危險因素。結論：醫生Y1為SSI獨立危險因素！迅速制定控制措施暫停醫生Y1手術。術前：患者術前沐浴。術中：手術相關人員正確佩戴個人防護用品、強化無菌操作、相關操 作人員手消毒、加強潔凈手術室管理、抗菌藥物合理使用等。術后：換藥注意個人防護、做好無菌操作和手衛生。其他：加強CSSD管理，做好過程監測，尤其是外來手術器械；加強病 區各類人員感控知識技能培訓。現場調查現場觀察：跟臺手術、觀察換藥流程、跟蹤外來器械消毒滅菌流程等。環境衛生學

8、采樣：對感染患者、參與手術、換藥及治療的醫護與醫技（康復技師）人員、護工進行采樣，采樣部位包括雙側鼻腔、雙手、 前額，共計采樣24人獲得96份樣本；對感染者周圍環境進行采樣，采 樣部位包括床頭柜、床欄、床頭設備帶等，共計采集20份樣本；對所 用3種骨科外來器械包內器械進行采樣，共計采集12份樣本。同源分析：與檢驗學部協作，開展同源鑒定。慧眼識珠，看看有哪些問題？外來器械生銹現象比較嚴重環境衛生學采樣環境衛生學采樣結果4名醫生鼻腔中查出有金黃色葡萄球菌，其中1名醫生（Y1）額頭、雙手也查 出攜帶金黃色葡萄球菌，所查出的金黃色葡萄球菌藥敏試驗均為敏感，藥敏 譜相似。器械微生物培養：陰性。PFGE結

9、果說明：編號1、2、3、4分別代表醫生Y1左手、右手、前額、鼻腔檢出標本；編號5、6、7分別代表患者H2、H1、H3檢出標本；編號8、9、10分別代表醫 生Y2、Y3、Y4。編號M為Marker條帶。調整感控措施脫定植。繼續暫停醫生Y1所有手術及換藥操作，對其進行脫定植治療（鼻 腔使用百多邦軟膏涂抹一周），要求其定時修剪鼻毛（鼻毛過于濃密）。對另外3名檢出金葡菌的醫生同樣進行脫定植。一周后采樣檢驗脫定植效果。手術中佩戴外科口罩。加強外來器械監管，清洗、消毒、滅菌嚴把質量關。加強無菌操作、手衛生，做好手術部位消毒工作。其它措施向該院分管領導匯報向病區反饋調查結果SSI預防與控制要點再強化及培訓繼

10、續隨訪和追蹤SSI預防與控制措施再強化及培訓（7.24）控制效果評價通過干預，該病區手術切口感染情況得到了有效控制，隨訪兩個月以后 無新切口感染病例出現。事件小結醫務人員主動上報醫院感染，值得肯定。暴發調查啟動及時，團隊協作，方向正確，手段先進。控制措施及時有效。有所“為”才能有所“位”。暴露問題：醫務人員無菌觀念及手衛生意識欠缺。外來器械選擇與管 理監管不到位。手術室防護用品配備不到位。一點思考術前是否需要給患者及醫務人員進行致病菌篩查及去定植？WHO 2016對已知鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌、擬行心臟和骨科手術的病人，應在圍手術期鼻前庭應用2%莫匹羅星軟膏去定植，單用或聯合葡萄糖醛酸氯己定全身 擦洗（強烈推薦，證據質量中等）。進行其他手術，已知鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌的其他病人也可以采用相同處 理措施（有條件推薦，證據質量中等）。SHEA 2014對高危手術病人（一些骨科手術和心胸外科手術）進行金黃色葡萄球菌篩查并進行去定植。蘇格蘭健康防護Bundle 2013根據臨床風險篩查MRSA。IHI 髖關 節 、 膝關節 置換 改進 Bundle 2011篩查金黃色葡萄球菌，如果陽性，在術前鼻前庭使用莫匹羅星聯合CHG肥皂洗澡去定植