1、推進(jìn)創(chuàng)傷中心建設(shè)與分級(jí)救治提升創(chuàng)傷救治水平1 創(chuàng)傷危害隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，創(chuàng)傷發(fā)生率逐年增高，已成為我國(guó)人群最常見(jiàn)死亡原因之一，在45歲以下人群死因中居首位。當(dāng)前，道路交通傷和高處墜落傷等高能量致傷因素是創(chuàng)傷主要致傷原因，導(dǎo)致多發(fā)傷和創(chuàng)傷危重癥發(fā)生率高，增加了創(chuàng)傷救治難度，以致多發(fā)傷和創(chuàng)傷危重癥患者病死率和致殘率一直居高不下1-2。創(chuàng)傷不僅嚴(yán)重影響我國(guó)居民身心健康，而且社會(huì)負(fù)擔(dān)極其嚴(yán)重，成為我國(guó)重要的衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題，每年造成的直接醫(yī)療費(fèi)就達(dá)650億人民幣，而隨之的康復(fù)及早死、殘疾或功能喪失更是消耗著巨額的費(fèi)用，且有逐年增加的趨勢(shì)。2 我國(guó)創(chuàng)傷醫(yī)療救治特點(diǎn)、現(xiàn)狀（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷患者有三個(gè)死亡高峰

2、第一個(gè)死亡高峰于傷后數(shù)分鐘，約占死亡人數(shù)的50%，這部分患者在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)條件下難以救治；第二個(gè)死亡高峰出現(xiàn)在傷后13 h，約占死亡人數(shù)的30%，大多數(shù)死于創(chuàng)傷失血性休克，如搶救及時(shí)，可免于死亡；第三個(gè)死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，約占死亡人數(shù)的20%，死亡原因主要是創(chuàng)傷后膿毒癥和感染，其發(fā)生原因主要是低氧血癥和膿毒癥等嚴(yán)重病理生理紊亂未得到及時(shí)糾正。大量臨床實(shí)踐表明，創(chuàng)傷發(fā)生后1 h內(nèi)患者若能得到及時(shí)、有效地救治，不僅能大幅度減少創(chuàng)傷患者的早期死亡，也能明顯降低創(chuàng)傷后膿毒癥和感染發(fā)生率，將明顯提高患者生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率；反之，病死率將大大提高。因而創(chuàng)傷發(fā)生后第1小時(shí)又被稱為“黃金1小時(shí)

3、”3-4。（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)要求創(chuàng)傷救治的及時(shí)性 目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)地區(qū)城市，尤其是邊遠(yuǎn)及農(nóng)村、山區(qū)、礦區(qū)等的創(chuàng)傷醫(yī)療急救時(shí)間長(zhǎng)，難度大，以致嚴(yán)重影響救治的質(zhì)量。有些地區(qū)不同程度存在急救網(wǎng)絡(luò)劃分不夠合理，急救到達(dá)時(shí)間長(zhǎng)，院前和院內(nèi)急救的銜接環(huán)節(jié)斷鏈等問(wèn)題。另外，不同系統(tǒng)的各種救治體系和網(wǎng)絡(luò)之間不能銜接，造成救治脫節(jié)和資源浪費(fèi)。（3）創(chuàng)傷救治的整體性 需要多學(xué)科的合作與整合：即綜合權(quán)衡各系統(tǒng)損傷的救治，提升效率和減少誤診和漏診。創(chuàng)傷救治涉及院前急救與生命支持、急診醫(yī)學(xué)、危重癥監(jiān)護(hù)和外科各亞專科（創(chuàng)傷外科、普通外科、骨科、神經(jīng)外科、整形外科等）等多學(xué)科和部門。由于創(chuàng)傷救治對(duì)于時(shí)效性和整體性的要求

4、遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他非急診患者，尤其需要在短時(shí)間內(nèi)高效整合院前急救體系、急診室、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室和外科各亞專科醫(yī)師協(xié)同工作，需要迅速調(diào)動(dòng)大量資源。因此，一個(gè)良好的急救體系是由快速的院前急救（含現(xiàn)場(chǎng)急救）和統(tǒng)一的院內(nèi)急救兩部分組成。尤其是在重大災(zāi)難面前，現(xiàn)場(chǎng)急救顯得格外重要。因此，嚴(yán)重創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)要求創(chuàng)傷救治的整體性與時(shí)效性，即綜合權(quán)衡各系統(tǒng)損傷的救治，縮短院前和院內(nèi)確定性治療的時(shí)間，提高救治效率。而現(xiàn)階段，院前與院內(nèi)常常沒(méi)有關(guān)聯(lián)，各自為政；120獨(dú)立設(shè)點(diǎn)而不在醫(yī)院設(shè)點(diǎn)設(shè)站（而醫(yī)院也不是按人口分布來(lái)布局）；大多數(shù)院前急救資料缺失；嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是多發(fā)傷在院內(nèi)也因多學(xué)科會(huì)診、轉(zhuǎn)科或傷病救治的矛盾而喪失

5、了最佳時(shí)機(jī)。3 建立區(qū)域性分級(jí)創(chuàng)傷中心，提升創(chuàng)傷救治水平傳統(tǒng)的創(chuàng)傷救治模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)前的需求，整合創(chuàng)傷救治所需的各種資源，建立綜合性創(chuàng)傷中心，打造創(chuàng)傷專業(yè)化救治團(tuán)隊(duì)，將院前急救、院內(nèi)急診室復(fù)蘇與救治、急診手術(shù)、術(shù)后復(fù)蘇和監(jiān)護(hù)治療、二期確定性手術(shù)治療以及后期康復(fù)治療有機(jī)結(jié)合在一起，開(kāi)展創(chuàng)傷一體化綜合救治，有利于提高效率，改善患者預(yù)后，降低病死率和致殘率，國(guó)內(nèi)外大量臨床研究5-9也都證明了這一點(diǎn)。創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)還是一門年輕的學(xué)科，相比其他傳統(tǒng)外科學(xué)科，存在發(fā)展時(shí)間短；專業(yè)定位不清；專業(yè)人才培養(yǎng)不規(guī)范；專業(yè)隊(duì)伍不穩(wěn)定；創(chuàng)傷ICU建設(shè)滯后等等問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院成立了創(chuàng)傷中心，如華中科技大學(xué)同

6、濟(jì)醫(yī)院，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院、重慶市急救中心等等，具備有固定的專業(yè)創(chuàng)傷外科醫(yī)師，能開(kāi)展常規(guī)的創(chuàng)傷急救手術(shù)和創(chuàng)傷后危重癥的治療，顯著提高和改善了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的預(yù)后。而這樣的中心建設(shè)對(duì)醫(yī)生、對(duì)醫(yī)院的要求較高，很難在全國(guó)大范圍展開(kāi)普及。當(dāng)前，隨著創(chuàng)傷發(fā)病率的逐年增加，創(chuàng)傷救治在各地市縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院外科日常工作中占有重要地位，其日常工作多由骨科醫(yī)生或神經(jīng)外科醫(yī)生承擔(dān)，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)生培訓(xùn)制度，對(duì)創(chuàng)傷患者的治療沿襲會(huì)診制，分科治療，其弊病在上文已述及；同時(shí)，未建立創(chuàng)傷患者分級(jí)救治制度，不同級(jí)別醫(yī)院創(chuàng)傷診治范圍不明確，不同級(jí)別醫(yī)院就創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)診未形成制度，往往建

7、立在醫(yī)生個(gè)人之間聯(lián)系的基礎(chǔ)上或由家屬自行決擇，致使常常喪失最佳搶救時(shí)機(jī)，影響了創(chuàng)傷救治效果的提高。目前，在我國(guó)區(qū)域性創(chuàng)傷中心分級(jí)救治尚未建立，專業(yè)化創(chuàng)傷救治中心未普及和完善，不能根據(jù)患者傷情進(jìn)行及時(shí)的急救和合理的分流。而上述兩者間的矛盾給我們提出了問(wèn)題，如何在目前有限的醫(yī)療資源下，合理安排，提高創(chuàng)傷救治率。借鑒歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，區(qū)域性創(chuàng)傷中心分級(jí)建設(shè)不失為一個(gè)較好的解決辦法。借鑒美國(guó)創(chuàng)傷中心分級(jí)制度，并結(jié)合我國(guó)人口分布和醫(yī)療資源的具體情況，可以建立三級(jí)創(chuàng)傷中心，并對(duì)各級(jí)創(chuàng)傷中心的職責(zé)和它們之間的關(guān)系作出制度性的規(guī)定。（1）以創(chuàng)傷救治工作開(kāi)展較好的三甲醫(yī)院為依托，建立一級(jí)創(chuàng)傷中心。一級(jí)創(chuàng)傷中心

8、應(yīng)為創(chuàng)傷患者提供最高水平的救治，開(kāi)展創(chuàng)傷基本和高級(jí)生命支持，急診復(fù)蘇（包括心肺復(fù)蘇、抗休克、氣道管理），能在短時(shí)間內(nèi)為患者提供所需的外科學(xué)各專科診療（包括神經(jīng)外科、矯形外科、普通外科、心胸外科、泌尿外科等），擁有設(shè)備完善的重癥監(jiān)護(hù)室；接受下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者；為下級(jí)創(chuàng)傷中心提供咨詢、會(huì)診、人員培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；開(kāi)展創(chuàng)傷救治的臨床與基礎(chǔ)研究工作，能承擔(dān)創(chuàng)傷外科專科醫(yī)師培訓(xùn)，在所在地區(qū)開(kāi)展衛(wèi)生宣教。能對(duì)下級(jí)創(chuàng)傷中心進(jìn)行評(píng)估和準(zhǔn)入許可。（2）以創(chuàng)傷救治工作開(kāi)展較好的地市級(jí)醫(yī)院為依托，建立二級(jí)創(chuàng)傷中心。二級(jí)創(chuàng)傷中心應(yīng)能開(kāi)展創(chuàng)傷基本和高級(jí)生命支持，急診復(fù)蘇（包括心肺復(fù)蘇、抗休克、氣道管理），能在短時(shí)間內(nèi)為患者

9、提供所需的外科學(xué)各專科診療（包括神經(jīng)外科、矯形外科、普通外科、心胸外科、泌尿外科等），擁有重癥監(jiān)護(hù)室；為三級(jí)創(chuàng)傷中心提供咨詢、會(huì)診和技術(shù)指導(dǎo)。二級(jí)創(chuàng)傷中心應(yīng)與一級(jí)創(chuàng)傷中心建立制度化聯(lián)系，就人員培訓(xùn)、轉(zhuǎn)診患者等達(dá)成協(xié)議。（3）以縣級(jí)醫(yī)院和部分技術(shù)力量較強(qiáng)、創(chuàng)傷救治工作開(kāi)展較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為依托，建立三級(jí)創(chuàng)傷中心。三級(jí)創(chuàng)傷中心至少應(yīng)能提供搶救生命所需的必要救治，如生命支持、心肺復(fù)蘇、氣道管理、急救復(fù)蘇、普通外科治療和基本重癥監(jiān)護(hù)治療等。與一級(jí)或二級(jí)創(chuàng)傷中心建立制度化的固定聯(lián)系，在病情許可的情況下將患者轉(zhuǎn)診至一級(jí)或二級(jí)創(chuàng)傷中心。希望在不遠(yuǎn)的將來(lái)，能在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立三級(jí)創(chuàng)傷中心，目標(biāo)是使創(chuàng)傷患者能在最短時(shí)

10、間內(nèi)得到必要的基本救治和生命支持治療。同時(shí)，為了避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，并不是每一個(gè)醫(yī)院都必須要建立創(chuàng)傷中心，通常100萬(wàn)至200萬(wàn)人口可以建立一個(gè)一級(jí)創(chuàng)傷中心，100萬(wàn)以下人口可以建立一個(gè)二級(jí)創(chuàng)傷中心，各個(gè)醫(yī)院應(yīng)該具備三級(jí)創(chuàng)傷中心的救治能力。120等院前急救與創(chuàng)傷中心同為創(chuàng)傷救治體系的組成部分，應(yīng)在創(chuàng)傷中心設(shè)置站點(diǎn)，其職責(zé)不應(yīng)僅僅是轉(zhuǎn)運(yùn)患者，應(yīng)在人員培訓(xùn)、患者病情評(píng)估等方面與各創(chuàng)傷中心建立制度化工作聯(lián)系，定期就院前急救工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)和提出改進(jìn)措施，使院前急救與院內(nèi)創(chuàng)傷救治銜接得更加緊密。國(guó)內(nèi)外大量臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都表明，完善的創(chuàng)傷救治體系能顯著提高救治效率，改善患者預(yù)后。在德國(guó)，自1969年開(kāi)始建立完善的創(chuàng)傷急救體系以來(lái)，交通事故病死數(shù)從1970年的20 000例以上降至2011年的4000例，而且隨著一個(gè)現(xiàn)代急救系統(tǒng)的建立，公民的生活質(zhì)