1、 PAGE PAGE 6醫院感染控制工作流程圖一、多重耐藥菌監測、報告、處置流程圖節A點A病人（）BCDBC病原學送檢檢驗科微生物細菌培養DE細菌陽性細菌陰多重耐藥非多重耐藥F檢驗科G出具檢普通病臨床科室驗報告實施接觸隔H病人標本復填寫多IJH二、中心靜脈導管相關血液感染（CRBSI）監測標準操作流程圖ICU 中心靜脈插管患者1、住進 ICU 超過 48h，轉出 ICU48h 內2體溫373、靜脈穿刺部位有膿液、滲出物、彌漫性紅斑4、沿導管皮下走行部位出現疼痛性紅斑（排除理化因素）管床護士每 4h 觀察穿刺部位， 若發現以上疑似情情況通知醫院感染監控專職人員和主管醫生，提示醫生填寫申請單，IC

2、U 護士填寫 ICU 患者日志在患者寒顫或發熱時采血醫師首先判斷導管是否仍有保留的必要性。按導管保留與否分別采用不同的送檢方法保留導管外周經脈血靜脈 1 份；中心靜脈血 1 份1、手清潔：無明顯污染使用 3M 速干手消毒液2、血培養瓶口消毒：碘3、抽血部位皮膚消毒： 碘伏，待干（60S）4、采血量：每瓶 10ml拔除導管2 個外周靜脈血、導管尖端5cm 或整根實驗室提供培養結果臨床醫師根據微生物學監測結果判斷是否為 CR-BSI醫院感染監控專職人員每天安排時間 到 ICU集數據，同陰性：報告病程記錄，護理記錄陽性：涂片，鏡檢報告，提供最終藥敏鑒定報告時觀察與感染有關的因素1、每天由醫院感染監控

3、專職人員記錄數據并對數據進行整理2、統計中心靜脈導管使用率及其相關血液感染予合理建議三、呼吸機相關性肺炎監測標準操作流程圖使 用 呼吸機的患 者 轉ICU24h試驗室據分析質量控制實驗室痰涂片結果： 鱗狀上皮細胞25 個/LFNY1吸引采集分泌物分離出的細菌結果較為可靠NY2同病原體，有診斷意義Y3病菌，臨床醫生根據微生物學監測結果、放射結果及臨床表Y否是口咽標本部污合染，格，退回進行重留培養1ICU 觀察與感染有關的因素2、ICU 經過培訓的責任護士協助感染辦人員進行數據的登記1、每天由感控人員對數據進行整理，核對并錄入匯總表2出不足，及時改正3、每 3 個月得出 VAP 率，并召開座談會與

4、科室進行交流，給予合理建議四、導尿管相關泌尿道感染（CA-UTI）監測標準操作流程圖感染管理辦臨床科室A統計導尿管使用率及其相關感染率，并將監控結果反饋給 ICU，并及時與臨床溝通，給予合理建議。流程編號 B住進ICU 留有導尿管患者1、住進 ICU 超過 48h，轉出 ICU48h 內。2、感染前 7d 內留置了導尿管。3、出現了泌尿道感染癥狀和體征，如發熱，體溫 38，寒顫，血白細胞升高，出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥。4、留置導尿管無泌尿道感染的癥狀和體征。培養，尿涂片檢查；ICUICU尿培養采集方法：1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外陰，撐開外陰或翻轉包皮， 收集中段尿 10-15ml

5、。2、留置導尿管患者：碘伏消毒導尿管（接頭上端近會陰部） 兩端，待干，用無菌注射器抽取導管尿 10ml。根據臨床癥狀、體征與實驗室報告判斷是否為泌尿道感染。如果判斷為泌尿道感染：1、病程記錄，根據藥敏結果用藥。2、報告醫院感染監控專職人員。醫院感染監控專職人員每周到 ICU 收集數據， 同時觀察與感染有關的因素。統計導尿管使用率及其相關感染率，并將并及時與臨床溝通， 給予合理建議。五、醫院感染病例監測處理流程圖專職人員收集資料專職人員收集資料病房或病案室提供病人動態月報表來自各科的感染報表卡陽性結果其它途徑獲得感染報告各病區1、 查閱每日的體溫表2、 查閱各種藥物治療單3、 查閱檢驗報告陽性的

6、病歷4、 查閱醫護交班本5、 查閱病歷資料記錄疑似病例追蹤非 醫院 感染確診醫院感染病歷。醫院感染暴發流行散發病例突發公共衛生事件按醫院感染暴發流行應急預案處理常規敏感菌感染（非傳染病）特殊耐藥菌屬傳染病類按醫院感染突發事件應急預案處理臨床科室對癥處理填寫醫院感染病例登記表報告醫院領導反饋臨床科室1、相關專家會診并會同感染管理辦共同實行病切斷感染途徑并指導執 行。2、指導科室做好特殊耐1、按傳染病相關規定處理2、做好消毒隔離工作追蹤科室對提出措施及方案的執行情況六、手術部位感染監測規范及操作流程目標監測人群-接受以下手術的住院患者：膽囊切除或和膽管手術2.疝手術3。剖腹產登記線索：交班本、手術

7、記錄、醫囑單、麻醉單熱有住院期間無感染癥狀24）術后隨訪 30 天（有植入物者標本采樣（涂片、培養）手術隨訪1年）找到病原菌未找到病原菌隨訪結果涂片白細胞-無切口感染懷疑感染涂片白細胞+實驗室診斷通知醫院感染監控專職人員陰性到醫院就診性a與科室負責監測工作的醫護人員進行交流，并密切觀察與感染有關的因素： 體溫、敷料、切口外觀、應用抗菌藥物、切口引流。 b入出院宣教。c.患者入院時登記出院后的聯系方式，手術后填寫登記表時核對電話號碼并告知出院后注意事項，手術后一月左右電話詢問切口愈合情況。d.隨時干預監測中存在的問題，對出院病歷資料進行完善。七、洗手流程圖用水打濕雙手取適量洗手液涂抹雙手所有皮膚

8、掌心對掌心揉搓手指交叉，掌心對手背揉搓手指交叉，掌心對掌心揉搓手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓用水沖洗用一次性毛巾徹底擦干用毛巾關水龍頭你的手是安全的手7八、手消毒流程圖取適量產品于于掌心中并涂抹雙手至所有皮膚掌心對掌心揉搓手指交叉，掌心對手背揉搓 手指交叉，掌心對掌心揉搓手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓一旦干燥，你的手是安全的8 PAGE PAGE 10九、ICU 呼吸機相關肺炎監測流程圖住進ICU機的患者1、住 ICU 超過 48 小時，轉出 ICU48h 小時內2、有呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳

9、膿痰、痰多、肺部聽診有羅音3、有全身感染的癥狀，如體溫上升，白細胞上升或下降臨床醫師填寫相關檢查和檢驗申請，如痰培養、胸部 X 線檢查、血常規或血培養，并做好病程記錄。ICU 護士填寫 ICU 患者日志器內，加蓋送檢，或是按照吸痰法無菌抽吸痰液送檢X是否為呼吸機相關肺炎（VAP）VAP，染監控專職人員，做好病程記錄1223ICU觀察與感染有關的因素每 3 個月小結，得出呼吸機使用率及其相關肺炎感染率，找出不足及時改正，并召開座談會與科室進行交流，給予合理建議十、ICU 導尿管相關泌尿道感染監測流程圖住進 ICU 有導尿管插管者ICU48ICU481、感染前七天內留置了導尿管2、出現了泌尿道感染

10、體征和癥狀，如發熱，體溫38，寒顫，白細胞升高，出現尿頻、尿急、尿痛等泌尿道刺激征3、留置導尿管無泌尿道感染的癥狀和體征臨床醫師填寫檢查檢驗申請單，包括尿常規檢查，尿培養、尿涂片檢查。ICU 護士填寫 ICU 患者日志尿培養采集方法：1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外陰、撐開外陰或翻轉包皮，收集中段尿 1015ml2、留置導尿患者：碘伏消毒導尿管（接頭上端近會陰部）兩遍、待干，用無菌注射器抽取導尿管 10ml 送檢根據患者癥狀、體征、實驗室報告判斷是否為泌尿道感染（CA-UTI）如果判斷為泌尿道感染，做好病程記錄，并報告醫院感染監控專職人員，根據藥敏結果選擇用抗菌藥物23ICU與感染有關的因素3

11、ICU，室進行交流，給予合理建議11十一、暴露級別的評估流程圖暴露物是否是傳染性物質，如血液、含血體液、其它傳染性物質或被其污染的器械暴露物是否是傳染性物質，如血液、含血體液、其它傳染性物質或被其污染的器械是是否其它潛在傳染性物質血液或含血液體不需預防性治療暴露的類型粘膜或可能有損傷的皮膚只沾染完整的皮膚刺、割傷皮膚粘膜或可能有損傷的皮膚只沾染完整的皮膚刺、割傷皮膚暴露量暴露量不需PEP*危險度量小暴露時間短量大暴露時間長低危 如：表皮高危如傷口較深、擦傷、針刺等儀器上可見血液等1 級暴露2 級暴露2 級暴露3 級暴露 PAGE PAGE 21十二、職業暴露后的應急處理報告流程圖被針頭或銳器刺

12、傷時皮膚或粘膜接觸病人的血液、體液時被針頭或銳器刺傷時皮膚或粘膜接觸病人的血液、體液時1、立即在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血2、用肥皂和流動水清洗傷口，之后用 75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎皂液和流動水清洗污染皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜向科室負責人及感染管理辦報告并填寫職業暴露登記表 病人TP（+）（活動期）醫 務病人TP（+）（活動期）醫 務醫務醫 務人 員人員人 員AntiAnti-H預 防HCVCV注 射(+)(-)長 效青 霉素病人 HIV(+)病人HBV Mark 陽性醫 務人 員抽 血檢 查Auti- HIV可 先服 用雙 汰芝醫人HbsAg(+)或Anti-H Bs(

13、+)醫人HbsAg (-)Anti-HBs(-)未射苗醫人HbsAg (-)Anti-HBs(-)已成苗射產生醫務人員HbsAg (-)Anti-H Bs(-)正接受疫苗注射產生暴 露不 后 一要 射疫個射疫苗月 、苗三 個24 時 內注 射G24 時 內注 射HBIG24 時 內注 射HBIG繼 續暴露暴 露后追 蹤個月、后 后肝 功六個個 月能月、九追 蹤月 、HBIG六 個月 、一 年定 期追蹤周 后， 并并 繼成 疫接 受補 一續 完成 疫苗HBV劑 疫疫 苗苗注射苗 注射個月、一年TP定期追肝功Anti-H CV暴露后六個月、一年，追蹤如發現陽性及時治療十三、確定 HIV 暴露源頭嚴

14、重程度流程圖（分為輕度、重度和不明）暴露源的HIV情況暴露源的HIV情況HIV陰性HIV陽性暴露源不明無需PEPHIV暴露源級別不明HIV暴露源級別1（輕度）暴露源的HIV滴度高（有癥狀、CD 計數低）HIV暴露源級別1（輕度）暴露源的HIV滴度高（有癥狀、CD 計數低）4HIV暴露源級別2（重度）暴露源的HIV滴度低（無癥狀、CD 計數高）4暴露級別暴露源級別暴露級別暴露源級別預防性用藥推薦處理方案1不一定使用PEP，可由職業暴露者本人根據利害比較作出決定12使用基本用藥程序（1）21使用基本用藥程序22使用強化用藥程序（2）31或2使用強化用藥程序不明暴露源級別不明使用基本用藥程序*PEP

15、:HIV/AIDS 的職業暴露后預防（Postexposure Prophylaxis，PEP）的評估、暴露源嚴重程度的評估、預防性用藥的推薦處理方案、報告與保密。注:（1）基本用藥程序：兩種逆轉錄酶制劑，使用常規治療劑量，AZT（200mg，每日3次，或每次300m2次+拉米夫定（150m次28。或雙汰芝AZ3T聯合制劑 300mg/2（2）強化用藥程序：基本用藥程序加一種蛋白酶抑制劑，茚地那韋飯前12服用，均使用常規治療劑量。如病人無血源性傳染病，則不需要進行任何處理，僅密切觀察。十四、銳器傷處理操作流程圖發生銳器發生銳器傷傷口緊急處報告部門負責人報告感染管理辦針刺傷員工抽血并化驗相關科、

16、院感辦緊急評估其級別銳器無污染乙肝、丙肝、HIV 病毒銳器污染或可能污染HIV抽血，密切觀察隨訪暴露源HIV暴露源HBsAg暴露源HCV24 h24 小時內注射 HBIG并注射疫苗當天、48126、12當天、第3636隨訪和咨詢記錄整個過程，分析原因并提出改進措施十五、中心靜脈導管相關血流感染監測流程圖ICU住 ICU 超過 48 小時，轉出 ICU48 小時內1、發熱，體溫38，寒顫和/或低血壓，1372、靜脈穿刺部位有膿液/滲出物/彌漫性紅斑3、沿導管的皮下走形部位出現疼痛性紅斑（排出理化因素）通知醫院感染監控專職人員和主管醫師，提示醫師填寫培養申請， ICU護士填寫 ICU 患者日志醫師

17、首先判斷導管是否有保留的必要性，按導管保留與否分別采用不同的送檢方法保留導管、手清潔：無明顯污染時，使用速干乙醇消毒液消毒外周靜脈血1份雙手中心靜脈血1份、血培養瓶口消毒75乙醇消毒一遍，待60秒、抽血部位皮膚消毒：安爾碘（604、采血量：每瓶10 毫升拔除導管： 送化驗，室溫放置不超過12小時血，導管尖端5cm 或整根實驗室提供培養結果臨床醫師根據微生物學監測結果判斷是否為 CR-BSI陰性報告錄定藥敏報告ICU察與感染有關的因素1、每天由醫院感染監控專職人員記錄數據進行整理。2、每 3 個月小結，找出不足，及時改正。33并召開座談會與科室進行交流，給予合理建議。十六、醫院感染監測指標體系流

18、程圖醫院感染監測指標體系醫院感染監測指標體系全院綜合性監測目標性監測現患率調查消毒、滅菌設備監測及無菌物品的監測醫環醫職使各各種院境務消毒、滅菌設備監測及無菌物品的監測醫環醫職使各各種院境務業用種消感衛人防中消毒染生員護的毒后病學手監消滅的例監及測毒菌監測物劑后物測表、的品及監滅內藥術目菌部標抗重醫實查率菌點院實查率藥環感性相位物節染監關切監測監口相患關重病測感呼染監點率測人測吸監群機測相高關危素因險性肺炎素因險監測 尿管置管泌尿系統感染監測 血管置管相關血流感染發生流失、泄露、擴散、意外事故上報醫療廢物管理專職人員發生流失、泄露、擴散、意外事故上報醫療廢物管理專職人員上報醫療廢物領導小組感染

19、管理辦：5755504明確醫療廢物的類別、數量、發生時間、影響范圍及嚴重程度一般醫療廢物醫療廢物管理不當致 1 人死亡，3 人以上健康損害醫療廢物管理不當致 3 人以上死亡，3 人以上健康損害傳染病傳播事故48 小時報師宗縣先衛健局和環保行政主管部門相應緊急處理措施與現場救治及有關規定報告12小時內 報 師宗 縣 衛健局相應緊急護2 報師宗縣衛健局按（傳染病防治法）及有關規定報告采取相應措施十八、醫療廢物處置流程圖治療室注射科急診科換藥室 檢驗科實驗室手術室設備科臨床科室放射科由產生廢物的各科室負責分類、暫存損傷性廢物感染性廢物藥物性廢物病理性廢物化學性廢物1一次性注一次性注射1被病人污染的各

20、過 期 淘 汰 變1、醫學影像針器、針筒、種廢棄標本，病理質、或被污染室、實驗室的一次性輸液組織標本、蠟塊、的廢棄的藥品化學制劑；針器、針筒、種廢棄標本，病理質、或被污染室、實驗室的一次性輸液組織標本、蠟塊、的廢棄的藥品化學制劑；2、管路使用后的一次性醫如：抗菌藥物、廢棄的過氧乙療用品及醫療器致癌性藥物、酸、戊二醛等械；免疫抑制劑、消毒劑。2、病原體的培養基廢棄物疫苗、3、廢棄的測血標本、菌種、HIV、血液制品等壓計、溫度計。HBV、HCV、梅毒等標本（在科內壓力滅菌）截玻片、玻璃試液器針管、安瓶。黃色包裝袋黃色包裝袋1、大批量者，與藥劑科聯系，由專業黃色利器包裝盒部門回收處理。2、少量可隨感

21、染性廢物處理。每日由醫療廢物處理專職人員負責收集與運送（有標識、填寫交接登記本醫院醫療廢物暫存點（貯存時間不超過兩天）委托醫療廢物處置中心轉運集中處理（保存轉運三聯單）十九、醫院感染突發事件應急處理組織體系工作流程布置應急處理工作布置應急處理工作應急領導小組指揮協調應急事件處理組織專家會診制定診療方案醫務科協助事件發生科室做好病人救治值班院領導分管院領導預防醫療糾紛立即開展流行病學調查證實流行或暴發護理部消毒隔離防控措施的落實臨床科室醫護人員醫 技 科室 醫 護人員發現醫院感染流行或暴發線索后勤保衛設備科消毒、隔離、防護、藥品、設備等的協調醫院感染管理辦防保科法定傳染病及暴發事件的上報醫院感染專職人員價二十、醫院感染暴發報告、應急處置流程專職人員前瞻性監測臨床醫務人員監測微生物室人員發現醫院感染暴發或疑似暴發1h 內報告院感辦院感辦到達現場調查、核實1 小時內報告有關領感染者及相關接觸者進行隔離感染控制，預案終止；寫出調查報告、制定下一步防控措施小組成員及相關科室密切配確認暴發，啟動預案112h 內報告于醫院感染暴發直接院感染暴發導致3上人身損害后果。22h 生特殊或新發病原體重大公共影響或嚴重后果的醫院感染疑似暴發。報告縣衛健委、疾控預總結經驗教訓，進行結果反饋密切配合衛生行查、控制工作： 包括調查采樣、現場詢問、患者隔離、后勤保障等二十一、醫