1、63/63醫療質量管理與連續改良記錄表科室：腫瘤中心年度：2012年醫療質量連續改良記錄表填寫要求1、科室建立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有專職質控員。2、本醫療質量連續改良記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。3、每年度科室要制定醫療質量連續改良計劃及醫療質量控制指標。4、科室依據醫院的醫療質量控制要點內容制定每個月醫療質量控制要點內容。5、平時科室醫療質量連續改良記錄表要求每個月最少檢查一次，并做好記錄，依據存在問題制定整頓舉措，并對整頓舉措進行見效討論，由科主任批閱后簽字負責。6、每個月尾對科室質量控制狀況進行仔細總結，填寫每個月醫療質量控制總結，科主任署名后交醫務科審察。7、每

2、年關對今年度科室醫療質量控制狀況進行總結。科室醫療質量管理小構成員及職責分工科室醫療質量管理小構成員：組長：陳紹鋒主任成員；羅愛華護士長、董粉英副主任醫師質控員：陳紹鋒主任（兼）頁腳內容科室醫療質量管理小組職責：科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和觀察方法，敦促醫務人員執行各項規章制度和診斷規范，對科室的醫療質量進行檢查和核查。科室主任是科室質量管理的第一責任人。詳盡職責分工：陳紹鋒主任：對科室的醫療質量負總責，兼病歷質控。董粉英副主任醫師：負責對科室的醫療質量進行檢查和核查。羅愛華護士長：負責對護理質量進行檢查和核查。2012年度科室質量控制計劃一、需要改良的

3、內容（一）醫療制度、醫療技術要點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危大病例討論制度、會診制度、危重患者急救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、核對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意講話制度等。2增強醫療質量要點環節的管理。3增強全員質量和安全教育，堅固建立質量和安全意識，提升全員質量管理與改良的意識和參加能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常例。4增強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技術”必然人人達標。（二）病歷書寫病歷書寫規范的再學習和再領悟，住院病歷質量檢查評分表解說和學習；病歷書寫中的實時性和圓滿性，筆跡的清楚性；體檢的全面

4、性和正確性；上司醫生查房的實時性和記錄內容的規范性；平時病程記錄的實時性和圓滿性（包含上司醫生的醫療指示，疑難危大病人的討論記錄，危重急救病人的急救記錄，重要化驗、特別檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；治療知情同意記錄的規范性（包含住院病人72小時內知情同意講話記錄，特別檢查、治療的知情同意講話記錄，醫保患者自費特別藥品和器材知情同意談話記錄等）；治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更正、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包含精神、麻醉處方的合格率等）；歸檔病歷能否實時上交，項目能否圓滿；（三）護理及醫院感染管理1各班職責落真相況；2基礎

5、護理符合率及并發癥發生率；3專科護理到位狀況；4病房管理狀況：能否沉靜、整齊、暢快、安全；5護理文書書寫的規范性；6急救藥品、器材的管理；7醫院感染突發事件應急辦理能力；8醫院感染發散病歷報告落真相況；9潔凈、消毒、滅菌執行狀況；10手衛生與自己防備落實；11抗菌藥物合理使用；頁腳內容12一次性無菌物件能否按規范使用；13多重耐藥菌的預防與控制；14醫療廢物的管理；15增強醫院感染預防與控制的各項工作。二、改良舉措1嚴格恪守醫療衛生管理的法律、法例、規章、診斷操作規范和常例，增強對科室的質量管理、檢查、討論、監察。2科室實行全程質量管理，重視基礎質量，增強環節質量，保證終末質量。建立全員質量和

6、安全意識，增強醫療質量的要點環節管理和監察。要點環節包含疑難危重急救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的實時性和圓滿性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等3仔細執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、討論、反應，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每個月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量狀況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查辦理狀況實時進行通知。4每個月組織進行“三基”培訓，每季度組織技術操作核查。5增強病歷書寫規范和醫療事故辦理方法的學習和領悟，嚴格按規定實時

7、、正確、圓滿書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確立住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔行進行三級質量檢查，查出缺點實時反應及更正。6提升科室業務學習的質量，保證業務學習的數目。每個月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。每個月醫療質量控制要點一月份：病歷書寫二月份：三級查房制度落實三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：核對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情講話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護理制度十月份：藥品不良反應報告十一月份；醫院感染報告十二月份：醫院感染暴發的應急辦理科室平時醫療質量管理與連續改良記錄頁腳內容檢

8、查日期2012、1、30檢查人員陳紹鋒、主要檢查內病歷書寫容醫療質量存1、病歷不實時達成責任人：關春紅在問題（包2、首頁漏項目責任人：關春紅、馬志遠括患者姓3、醫囑用商品名責任人：關春紅、馬志遠名、住院號、4、表格病歷有空項責任人：馬志遠存在問題、5、病歷書寫簡單欠分析責任人：關春紅、馬志遠有關責任人6、上司醫生查房記錄過簡責任人：關春紅等）7、協助檢查不圓滿責任人：關春紅、馬志遠改良舉措1、病歷書寫規范的再學習和再領悟，住院病歷質量檢查評分表解說和學習2、重申增強工作責任心3、增強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。見效討論病歷書寫質量有所改良質控員署名陳國光2012年1月30日科主任署名陳國光2

9、012年1月30日科室平時醫療質量管理與連續改良記錄檢查日期2012、2、28檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內三級查房制度的落實頁腳內容容醫療質量存1、主任沒有準時查房責任人：陳國光在問題（包2、主任查房沒有詳盡分析責任人：陳國光括患者姓3、主任查房記錄過簡責任人：關春紅名、住院號、4、主任查房記錄有時欠主任署名責任人：陳國光存在問題、有關責任人等）改良舉措主任作責備與自我責備，增強工作責任心，要提升認識，經過查房一方面能夠“傳、幫、帶”，也可以實時發現質量問題。見效討論有所改良質控員署名陳國光2009年2月30日科主任署名陳國光2009年2月30日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日

10、期2009、3、31檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內死亡病例討論和疑難病例討論容醫療質量存1、參加人員不太齊備。在問題（包2、分析問題太簡單。頁腳內容括患者姓3、記錄不夠圓滿。名、住院號、責任人：陳國光、馬志遠、關春紅存在問題、有關責任人等）改良舉措1、增強學習，提升認識。2、增強工作責任心。3、增強業務培訓，提升業務水平易分析問題、解決問題的能力。見效討論有所改良質控員署名陳國光2009年3月31日科主任署名陳國光2009年3月31日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2009、4、29檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內交接班制度的落實容醫療質量存1、醫生有時未做到床邊交接班

11、。在問題（包2、醫生有時交接班不夠詳盡。括患者姓3、醫生交接班記錄不夠詳盡。名、住院號、責任人：馬志遠、關春紅存在問題、頁腳內容有關責任人等）改良舉措1、增強學習，提升認識。2、增強工作責任心。3、增強業務培訓，提升業務水平易分析問題、解決問題的能力。見效討論有所改良質控員署名陳國光2009年4月30日科主任署名陳國光2009年4月30日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2009、5、31檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內核對制度的落實容醫療質量存1、科室擺藥有時未做到雙人核對。在問題（包2、因加床多，床號紛亂，影響核對。括患者姓3、病人老、認知功能差影響核對。名、住院號、責任人；簡

12、愛華護長、護士存在問題、有關責任人等）頁腳內容改良舉措1、撤消科室擺藥。2、整理床號。3、增強表記的使用，特別是碗帶。4、增強工作責任心，嚴格執行操作規程。見效討論有所改良質控員署名陳國光2009年5月31日科主任署名陳國光2009年5月31日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2009、6、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內會診制度的落實容醫療質量存1、因會診費扣到醫生自己，影響了醫生請會診的在問題（包踴躍性。括患者姓2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。名、住院號、3、會診的意識不強。存在問題、4、會診單的書寫質量有待增強，目的性不強。有關責任人責任人：陳國光、馬志遠、關春紅

13、等）改良舉措1、向醫務科建議撤消會診扣費的規定。2、增強學習，提升會診的意識和會診單的書寫水頁腳內容平。3、做好家眷的交流、解說工作。見效討論有所改良質控員署名陳國光2009年6月31日科主任署名陳國光2009年6月31日.科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2009、7、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內知情講話制度的落實容醫療質量存1、對知情講話重要性認識不足。在問題（包2、知情講話做得不到位，不實時。括患者姓3、講話的技巧掌握不夠。名、住院號、責任人：全科同志存在問題、有關責任人等）改良舉措1、增強有關法律法例的學習，提升認識。2、增強學習，掌握講話的技巧。3、對每一個病人都

14、要有講話的意識，講話的責任。見效討論有所改良頁腳內容質控員署名陳國光2009年7月30日科主任署名陳國光2009年7月30日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2009、8、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內抗菌藥物的合理使用容醫療質量存1、應用抗菌藥物的目的性不強。在問題（包2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培育的意識不括患者姓強。名、住院號、3、有局部應用抗菌藥物的現象，如褥瘡的局部用存在問題、藥。有關責任人等）改良舉措1、增強有關法律法例的學習，提升認識。2、增強有關知識的學習。見效討論有所改良質控員署名陳國光2009年8月31日科主任署名陳國光2009年8月31日科室平時醫療

15、質量與連續改良記錄頁腳內容檢查日期2009、9、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內護理質量容醫療質量存1、體溫單連線不清楚。在問題（包3、吸痰器潔凈不到位。括患者姓責任人；護長、護士、護工。名、住院號、存在問題、有關責任人等）改良舉措1、敦促護工、護士做好病人的潔凈護理工作。2、增強護生帶教，指導，重劃體溫單。3、敦促潔凈工人，做好病區潔凈工作，備用吸痰機潔凈后用布袋蓋好。見效討論有所改良質控員署名陳國光2009年9月30日科主任署名陳國光2009年9月30日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2009、10、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華頁腳內容主要檢查內藥品不良反應報告容醫

16、療質量存1、報告的意識不強。在問題（包2、報告程序不熟習。括患者姓3、報告表填寫不圓滿。名、住院號、責任人：關春紅、馬志遠存在問題、有關責任人等）改良舉措1、增強有關制度的學習，提升認識。2、增強工作責任心。3、增強有關知識的培訓。見效討論有所改良質控員署名陳國光2009年10月30日科主任署名陳國光2009年10月30日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2009、11、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內醫院感染報告容頁腳內容醫療質量存1、個別遲報。在問題（包2、個別漏報。括患者姓3、報告意識有待提升。名、住院號、責任人：關春紅、馬志遠存在問題、有關責任人等）改良舉措1、增強有關

17、法律法例的學習，提升認識。2、增強業務培訓，提升對醫院感染診斷標準的理解。3、建章立制，明確責任，與獎金掛鉤。見效討論有所改良質控員署名陳國光2009年11月30日科主任署名陳國光2009年11月30日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2009、12、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內醫院感染暴發的應急辦理容醫療質量存1、醫務人員對醫院感染暴發流行應急方案仍不十在問題（包分熟習。頁腳內容括患者姓2、對醫院感染診斷標準掌握不十分到位。名、住院號、責任人：主任、醫生存在問題、有關責任人等）改良舉措1、增強對有關制度的學習2、增強對醫院感染知識的培訓3、增強工作責任心4、建章立制，增強

18、管理見效討論有所改良質控員署名陳國光2009年12月31日科主任署名陳國光2009年12月31日.醫務科、質控科醫療質量檢查反應一、存在病歷遲歸現象。二、存在傳患病漏報現象三、存在醫院感患病例漏報現象四、用抗菌素送標本查藥敏率低科室依據醫院醫療質量檢查狀況制定整頓舉措一、增強教育、提升認識二、增強業務培訓，提升業務能力三、增強監察檢查，實時發現問題，實時辦理頁腳內容四、明確責任，增強責任追查。科主任署名：陳國光2009年12月30日.醫療質量管理與連續改良記錄表科室：神經內科年度：2010年醫療質量連續改良記錄表填寫要求1、科室建立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有專職質控員。2、本醫療

19、質量連續改良記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。3、每年度科室要制定醫療質量連續改良計劃、實行方案及醫療質量控制指標。4、科室依據醫院的醫療質量控制要點內容制定每個月醫療質量控制要點內容。5、平時科室醫療質量連續改良記錄表要求每周最少檢查一次，并做好記錄，依據存在問題制定整頓舉措，并對整頓舉措進行見效討論，由科主任批閱后簽字負責。6、每個月尾對科室質量控制狀況進行仔細總結，填寫每個月醫療質量控制總結，科主任署名后交醫務科審察。7、每年關對今年度科室醫療質量控制狀況進行總結。頁腳內容科室醫療質量管理小構成員及職責分工科室醫療質量管理小構成員：組長：陳國光主任成員；簡愛華護士長、馬志遠副主任醫師質

20、控員：陳國光主任（兼）科室醫療質量管理小組職責：科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和觀察方法，敦促醫務人員執行各項規章制度和診斷規范，對科室的醫療質量進行檢查和核查。科室主任是科室質量管理的第一責任人。詳盡職責分工：陳國光主任：對科室的醫療質量負總責，兼病歷質控。馬志遠副主任醫師：負責對科室的醫療質量進行檢查和核查。簡愛華護士長：負責對護理質量進行檢查和核查。2010年度科室質量控制計劃一、需要改良的內容（一）醫療制度、醫療技術要點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危大病例討論制度、會診制度、危重患者急救制度、分級護理制度、死亡病例討論

21、制度、交接班制度、病歷書寫規范、核對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意講話制度等。2增強醫療質量要點環節的管理。3增強全員質量和安全教育，堅固建立質量和安全意識，提升全員質量管理與改良的意識和參加能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常例。頁腳內容4增強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技術”必然人人達標。（二）病歷書寫病歷書寫規范的再學習和再領悟，住院病歷質量檢查評分表解說和學習；病歷書寫中的實時性和圓滿性，筆跡的清楚性；體檢的全面性和正確性；上司醫生查房的實時性和記錄內容的規范性；平時病程記錄的實時性和圓滿性（包含上司醫生的醫療指示，疑難危大病人的討論記錄，危重急救病人的急救記錄，重

22、要化驗、特別檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規范性（包含住院病人72小時內知情同意講話記錄，特別檢查、治療的知情同意講話記錄，醫保患者自費特別藥品和器材知情同意講話記錄等）；治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更正、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包含精神、麻醉處方的合格率等）；歸檔病歷能否實時上交，項目能否圓滿；（三）護理及醫院感染管理1各班職責落真相況；2基礎護理符合率及并發癥發生率；3專科護理到位狀況；4病房管理狀況：能否沉靜、整齊、暢快、安全；5護理文書書寫的規范性；6急救藥品、器材的管理；頁腳內容7醫院

23、感染突發事件應急辦理能力；8醫院感染發散病歷報告落真相況；9潔凈、消毒、滅菌執行狀況；10手衛生與自己防備落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物件能否按規范使用；13多重耐藥菌的預防與控制；14醫療廢物的管理；15增強醫院感染預防與控制的各項工作。二、改良舉措1嚴格恪守醫療衛生管理的法律、法例、規章、診斷操作規范和常例，加強對科室的質量管理、檢查、討論、監察。2科室實行全程質量管理，重視基礎質量，增強環節質量，保證終末質量。建立全員質量和安全意識，增強醫療質量的要點環節管理和監察。要點環節包括疑難危重急救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的實時性和圓滿性的管理，治療知情同意記

24、錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等3仔細執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、討論、反應，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每個月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量狀況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查辦理狀況及時進行通知。4科室每個月組織醫務人員進行“三基”培訓，每季度組織技術操作核查。5增強病歷書寫規范和醫療事故辦理方法的學習和領悟，嚴格按規定實時、正確、圓滿書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并頁腳內容確立住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔行進行三級質量檢查，查

25、出缺點實時反應及更正。6提升科室業務學習的質量，保證業務學習的數目。每個月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。每個月醫療質量控制要點一月份：醫務人員職責落實二月份：病房管理三月份：急救藥品、器材的管理制度四月份：潔凈、消毒、滅菌執行狀況五月份：手衛生與自己防備落實六月份：醫療廢物的管理七月份：無菌操作八月份：值班制度的落實九月份：老年人十大安全目標的落實十月份：老年人十大安全目標的落實十一月份：危大病人急救制度執行狀況十二月份：傳患病報告制度的執行狀況科室平時醫療質量管理與連續改良記錄檢查日期2010、1、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內醫務人員職責落實容頁腳內容醫療質量存各級醫務

26、人員能仔細執行各自的崗位職責，做得不在問題（包夠的主假如學習新業務、新知識的主動性不夠，科括患者姓研能力不強。名、住院號、責任人：主任、各級醫生存在問題、有關責任人等）改良舉措1、提升認識2、增強學習3、采納激勵、幫助的舉措，如獎金的傾斜，落實科研經費等。見效討論有所改良質控員署名陳國光2010年1月30日科主任署名陳國光2010年1月30日科室平時醫療質量管理與連續改良記錄檢查日期2010、2、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內病房管理容醫療質量存1、陪人好多，存在管理問題。在問題（包2、長明燈、長流水問題。頁腳內容括患者姓3、潔凈工不稱職，病房不夠潔凈。名、住院號、責任人：主任、

27、護長存在問題、有關責任人等）改良舉措1、增強管理2、落實責任3、經濟處分見效討論有所改良質控員署名陳國光2010年2月30日科主任署名陳國光2010年2月30日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2010、3、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內急救藥品、器材的管理制度容醫療質量存1、吸痰機潔凈不到位。在問題（包2、氧氣管道有滲漏現象。括患者姓責任人：護士名、住院號、存在問題、頁腳內容有關責任人等）改良舉措1、增強檢查2、明確責任3、增強教育、經濟處分4、實時維修見效討論有所改良質控員署名陳國光2010年3月30日科主任署名陳國光2010年3月30日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查

28、日期2010、4、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內潔凈、消毒、滅菌執行狀況容醫療質量存病人不夠潔凈，存在頭發過長，指甲過長現象。在問題（包責任人：潔凈工、護士括患者姓名、住院號、存在問題、有關責任人等）頁腳內容改良舉措1、增強管理2、增強檢查見效討論有所改良質控員署名陳國光2010年4月30日科主任署名陳國光2010年4月30日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2010、5、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內手衛生與自己防備落實容醫療質量存1、洗手不夠仔細。在問題（包2、接觸病人污物有時不戴手套。括患者姓3、因不安全，病房未擺松手潔凈劑，醫生未做到名、住院號、看每個病

29、人都洗手。存在問題、責任人：主任、護長、醫務人員有關責任人等）改良舉措1、增強有關知識培訓，提升認識。2、申問安裝非接觸式水龍頭。3、申請購置便攜式手消毒劑。4、增強檢查，發現問題實時糾正。頁腳內容見效討論有所改良質控員署名陳國光2010年5月30日科主任署名陳國光2010年5月30日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2010、6、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內醫療廢物的管理容醫療質量存1、盛裝醫療廢物的容器表記有些不太清楚。在問題（包2、有些生活垃圾丟入醫療垃圾桶內。括患者姓3、辦理室較紛亂，表記不清，異味較重。名、住院號、4、個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內。存在問

30、題、責任人：護長、護士、護工有關責任人等）改良舉措1、增強教育2、貼好表記3、從頭裝飾辦理室，分好區。4、明確責任見效討論有所改良頁腳內容質控員署名陳國光2010年6月30日科主任署名陳國光2010年6月30日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2010、7、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內無菌操作容醫療質量存1、個別醫生腰穿時不戴帽子。在問題（包2、操作前后洗手不夠仔細。括患者姓3、有些同志撥針不帶治療盤，一根棉枝各處走。名、住院號、責任人：醫生、護士存在問題、有關責任人等）改良舉措1、增強教育2、增強監察檢查，發現問題實時糾正。3、履教不改的點名責備，扣罰獎金。見效討論有所改

31、良質控員署名陳國光2010年7月30日科主任署名陳國光2010年7月30日科室平時醫療質量與連續改良記錄頁腳內容檢查日期2010、8、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內值班制度的落實容醫療質量存1、交接班記錄書寫不實時。在問題（包2、接班不查察病人。括患者姓責任人：值班醫生名、住院號、存在問題、有關責任人等）改良舉措1、增強教育2、從頭校訂當班制度，明確責任3、責備教育，嚴重扣罰獎金。見效討論有所改良質控員署名陳國光2010年8月30日科主任署名陳國光2010年8月30日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2010、9、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內老年人十大安全目標

32、的落實（一）1、身份、狀態、容緊急值鑒別；2、用藥安全；3、防摔倒；4、防壓頁腳內容瘡；5、實時發現意識阻攔。醫療質量存1、有時病人不配合帶腕帶，自行摘除未實時發現、增補。在問題（包2、因加床多，床號有點紛亂。括患者姓3、病情察看仍有待增強。名、住院號、責任人：主任、護長、護士存在問題、有關責任人等）改良舉措1、頻頻重申，增強工作責任心。2、增強業務培訓，提升鑒別病情的能力，實時發現病情變化。3、增強病房管理，規范床號。見效討論有所改良質控員署名陳國光2010年9月30日科主任署名陳國光2010年9月30日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2010、10、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華

33、老年人十大安全目標的落實（二）1、智能阻攔患者不良事件的主要檢查內預防；2、防備平時生活不良事件的發生，如誤吸、窒息、燙傷、滑倒；3、增強記憶鍛煉；4、進食安全；5、緩解悲傷。容醫療質量存1、前幾年發生過老人進食時窒息現象。在問題（包2、發生過家眷給患者洗腳燙傷患者。頁腳內容括患者姓責任人：醫務人員、家眷名、住院號、存在問題、有關責任人等）改良舉措1、評估好患者吞咽狀態，防備喂食易窒息食品。2、增強工作責任心，嚴格按操作規程操作。見效討論有所改良質控員署名陳國光2010年10月30日科主任署名陳國光2010年10月30日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2010、11、30檢查人員陳國光、

34、馬志遠、簡愛華主要檢查內危大病人急救制度執行狀況容醫療質量存1、急救記錄書寫不夠詳盡。在問題（包2、危大病人的交接班有待增強。括患者姓3、協助科室的配合特別是心電圖室有待改良。名、住院號、責任人：主任、醫生存在問題、有關責任人頁腳內容等）改良舉措1、增強學習，提升工作責任心。3、增強督導，對急救中存在的問題實時指出糾正，必需時處分。4、增強同有關科室的交流，實時解決急救中碰到的問題。見效討論有所改良質控員署名陳國光2010年11月30日科主任署名陳國光2010年11月30日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2010、12、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內傳患病報告制度的執行狀況

35、容醫療質量存1、傳患病仍有漏報現象，特別是感染性腹瀉。在問題（包2、醫生對傳患病報告流程不夠熟習。括患者姓3、報告卡填寫不夠詳盡。名、住院號、責任人；醫生存在問題、有關責任人等）改良舉措1、增強學習，提升傳患病的鑒別能力。2、增強工作責任心。頁腳內容3、增強監察檢查。見效討論有所改良質控員署名陳國光2010年12月30日科主任署名陳國光2010年12月30日醫務科、質控科醫療質量檢查反應一、存在病歷遲歸現象。二、存在傳患病漏報現象三、存在醫院感患病例漏報現象四、用抗菌素送標本查藥敏率低科室依據醫院醫療質量檢查狀況制定整頓舉措一、增強教育、提升認識二、增強業務培訓，提升業務能力三、增強監察檢查，

36、實時發現問題，實時辦理四、明確責任，增強責任追查。科主任署名：陳國光2010年12月30日.醫療質量管理與連續改良記錄表科室：神經內科頁腳內容年度：2011年醫療質量連續改良記錄表填寫要求1、科室建立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有專職質控員。2、本醫療質量連續改良記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。3、每年度科室要制定醫療質量連續改良計劃、實行方案及醫療質量控制指標。4、科室依據醫院的醫療質量控制要點內容制定每個月醫療質量控制要點內容。5、平時科室醫療質量連續改良記錄表要求每周最少檢查一次，并做好記錄，依據存在問題制定整頓舉措，并對整頓舉措進行見效討論，由科主任批閱后簽字負責。6、每

37、個月尾對科室質量控制狀況進行仔細總結，填寫每個月醫療質量控制總結，科主任署名后交醫務科審察。7、每年關對今年度科室醫療質量控制狀況進行總結。科室醫療質量管理小構成員及職責分工科室醫療質量管理小構成員：組長：陳國光主任成員；簡愛華護士長、馬志遠副主任醫師質控員：陳國光主任（兼）科室醫療質量管理小組職責：科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和觀察方法，敦促醫務人員執行各項規章制度和診斷規范，對科室的醫療質量進行檢查和核查。科室主任是科室質量管理的第一責任人。頁腳內容詳盡職責分工：陳國光主任：對科室的醫療質量負總責，兼病歷質控。馬志遠副主任醫師：負責對科室的醫療質量進行

38、檢查和核查。簡愛華護士長：負責對護理質量進行檢查和核查。2011年度科室質量控制計劃一、需要改良的內容（一）醫療制度、醫療技術要點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危大病例討論制度、會診制度、危重患者急救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、核對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意講話制度等。2增強醫療質量要點環節的管理。3增強全員質量和安全教育，堅固建立質量和安全意識，提升全員質量管理與改良的意識和參加能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常例。4增強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技術”必然人人達標。（二）病歷書寫病歷書寫規范的再學

39、習和再領悟，住院病歷質量檢查評分表解說和學習；病歷書寫中的實時性和圓滿性，筆跡的清楚性；體檢的全面性和正確性；上司醫生查房的實時性和記錄內容的規范性；頁腳內容平時病程記錄的實時性和圓滿性（包含上司醫生的醫療指示，疑難危大病人的討論記錄，危重急救病人的急救記錄，重要化驗、特別檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規范性（包含住院病人72小時內知情同意講話記錄，特別檢查、治療的知情同意講話記錄，醫保患者自費特別藥品和器材知情同意講話記錄等）；治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更正、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包含精神

40、、麻醉處方的合格率等）；歸檔病歷能否實時上交，項目能否圓滿；（三）護理及醫院感染管理1各班職責落真相況；2基礎護理符合率及并發癥發生率；3專科護理到位狀況；4病房管理狀況：能否沉靜、整齊、暢快、安全；5護理文書書寫的規范性；6急救藥品、器材的管理；7醫院感染突發事件應急辦理能力；8醫院感染發散病歷報告落真相況；9潔凈、消毒、滅菌執行狀況；10手衛生與自己防備落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物件能否按規范使用；13多重耐藥菌的預防與控制；14醫療廢物的管理；頁腳內容15增強醫院感染預防與控制的各項工作。二、改良舉措1嚴格恪守醫療衛生管理的法律、法例、規章、診斷操作規范和常例，加強對科室

41、的質量管理、檢查、討論、監察。2科室實行全程質量管理，重視基礎質量，增強環節質量，保證終末質量。建立全員質量和安全意識，增強醫療質量的要點環節管理和監察。要點環節包括疑難危重急救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的實時性和圓滿性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等3仔細執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、討論、反應，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每個月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量狀況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查辦理狀況及時進行通知。4科室每

42、個月組織醫務人員進行“三基”培訓，每季度組織技術操作核查。5增強病歷書寫規范和醫療事故辦理方法的學習和領悟，嚴格按規定實時、正確、圓滿書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確立住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔行進行三級質量檢查，查出缺點實時反應及更正。6提升科室業務學習的質量，保證業務學習的數目。每個月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。每個月醫療質量控制要點一月份：依法執業狀況二月份：醫療糾葛、醫療差錯、醫療事故預防三月份：醫療設施安全頁腳內容四月份：用藥安全五月份：緊急值報告六月份：輸血質量七月份：病房安全制度的落實八月份：藥品不良反應監測和報告制度的落實九月份：醫

43、囑制度十月份：消毒間隔制度的執行狀況十一月份；急救技術掌握狀況十二月份：一次性醫療器材的使用科室平時醫療質量管理與連續改良記錄檢查日期2011、1、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內依法執業狀況容醫療質量存本科室醫護均由資格證及執業證在問題（包責任人；醫院、主任括患者姓名、住院號、存在問題、有關責任人等）改良舉措無頁腳內容見效討論質控員署名陳國光2011年1月31日科主任署名陳國光2011年1月31日科室平時醫療質量管理與連續改良記錄檢查日期2011、2、28檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內醫療糾葛、醫療差錯、醫療事故預防容醫療質量存1、科室醫療安全上報表有時沒有實時上報。在

44、問題（包2、各樣記錄不夠實時，詳盡。括患者姓3、醫生與家眷的交流不夠。名、住院號、責任人：主任、醫生存在問題、有關責任人等）改良舉措1、增強工作責任心。2、實時上報醫療安全上報表。3、重視和實時辦理患者投訴。4、增強安全檢查，實時發現安全隱患并將其消滅在萌芽壯態見效討論有所改良頁腳內容質控員署名陳國光2011年2月28日科主任署名陳國光2011年2月28日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2011、3、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內醫療設施安全容醫療質量存1、各樣設施操作規程還沒有建立。在問題（包2、設施安全檢查制度未建立。括患者姓責任人；主任名、住院號、存在問題、有關責任人

45、等）改良舉措1、圓滿有關制度。2、增強設施檢查。3、嚴格按規程操作。3、實時養護保護。見效討論有所改良質控員署名陳國光2011年3月31日科主任署名陳國光2011年3月31日科室平時醫療質量與連續改良記錄頁腳內容檢查日期2011、4、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內用藥安全容醫療質量存1、老年患者藥物使用存在濃度過大在問題（包責任人：各位醫生、主任、護長括患者姓名、住院號、存在問題、有關責任人等）改良舉措老年患者藥物使用要減量見效討論有所改良質控員署名陳國光2011年4月30日科主任署名陳國光2011年4月30日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2011、5、30檢查人員陳國光

46、、馬志遠、簡愛華主要檢查內質量教育容頁腳內容醫療質量存1、未能鍥而不舍。在問題（包2、知識迂腐。括患者姓責任人：主任名、住院號、存在問題、有關責任人等）改良舉措1、增強學習，更新有關知識。2、形成制度，鍥而不舍。3、聯合實質，警告教育。見效討論有所改良質控員署名陳國光2011年5月31日科主任署名陳國光2011年5月31日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2011、6、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內輸血質量容醫療質量存1、輸血醫囑不規范。在問題（包2、輸血申請單填寫不圓滿。括患者姓3、輸血記錄有時漏寫。名、住院號、4、輸血反應單漏；頁腳內容存在問題、責任人：主任、醫生有關責任

47、人等）改良舉措1、增強有關知識的學習。2、增強工作責任心。3、增強監察檢查。見效討論有所改良質控員署名陳國光2011年6月31日科主任署名陳國光2011年6月31日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2011、7、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內病房安全制度的落實容醫療質量存1、病人、陪人、家人的安全教育有待增強。在問題（包2、提示牌、安全表記不足。括患者姓3、熱水袋的使用存在必然安全隱患。名、住院號、4、有個別陪人在病區內抽煙。存在問題、5、對用氧病人的宣教仍需增強。有關責任人責任人：主任、護長等）頁腳內容改良舉措1、增強安全教育。2、圓滿各樣安全表記和提示牌。3、嚴格執行熱水

48、袋使用規范。4、病區內禁止抽煙。見效討論有所改良質控員署名陳國光2011年7月30日科主任署名陳國光2011年7月30日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2011、8、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內藥品不良反應監測和報告制度的落實容醫療質量存1、科室有關組織不健全，責任不明確。在問題（包2、醫務人員對藥品不良反應的敏感性不高。括患者姓3、醫務對藥品不良反應的報告程序不熟習。名、住院號、責任人：主任、醫生存在問題、有關責任人等）改良舉措1、健全有關組織，指定監測人員，明確責任。2、增強有關知識的培訓。3、增強督導。頁腳內容見效討論有所改良質控員署名陳國光2011年8月31日科主

49、任署名陳國光2011年8月31日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2011、9、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內醫囑制度容醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、有關責任人等）改良舉措見效討論質控員署名年代日科主任署名年代日頁腳內容科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2011、10、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內消毒間隔制度的執行狀況容醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、有關責任人等）改良舉措見效討論質控員署名年代日科主任署名年代日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期2011、11、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內急救技術掌

50、握狀況頁腳內容容醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、有關責任人等）改良舉措見效討論質控員署名年代日科主任署名年代日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、頁腳內容存在問題、有關責任人等）改良舉措見效討論質控員署名年代日科主任署名年代日醫務科、質控科醫療質量檢查反應一、存在病歷遲歸現象。二、存在傳患病漏報現象三、存在醫院感患病例漏報現象四、用抗菌素送標本查藥敏科室依據醫院醫療質量檢查狀況制定整頓舉措科主任署名：年代日整年醫療工作總結門診人次出院人數開放床位床位使用率均勻住院日床位周轉次數住院患者人均住院患者藥品頁腳內容開銷開

51、銷實質藥比藥比定額危重患者例數死亡患者例數急救次數急救成功率甲級病案率成份輸血率三日確診率主要診斷與病理診斷符合率有無醫療糾葛發生醫療糾葛發生原由科主任署名醫療質量管理與連續改良記錄表科室：年度：醫療質量連續改良記錄表填寫要求1、科室建立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有專職質控員。頁腳內容2、本醫療質量連續改良記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。3、每年度科室要制定醫療質量連續改良計劃、實行方案及醫療質量控制指標。4、科室依據醫院的醫療質量控制要點內容制定每個月醫療質量控制要點內容。5、平時科室醫療質量連續改良記錄表要求每周最少檢查一次，并做好記錄，依據存在問題制定整頓舉措，并對整頓舉

52、措進行見效討論，由科主任批閱后簽字負責。6、每個月尾對科室質量控制狀況進行仔細總結，填寫每個月醫療質量控制總結，科主任署名后交醫務科審察。7、每年關對今年度科室醫療質量控制狀況進行總結。科室醫療質量管理小構成員及職責分工科室醫療質量管理小構成員：詳盡職責分工：科主任署名：年代日年度科室質量控制計劃每個月醫療質量控制要點一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：頁腳內容六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份；十二月份：科室平時醫療質量管理與連續改良記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、有關責任人等）改良舉措見效討論頁腳內容質控員署名年代日科主任署名年代日科室平時醫療質量管理與連續改良記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、有關責任人等）改良舉措見效討論質控員署名年代日科主任署名年代日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期檢查人員主要檢查內頁腳內容容醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、有關責任人等）改良舉措見效討論質控員署名年代日科主任署名年代日科室平時醫療質量與連續改良記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、頁腳內容存在問題、有關責任人等）改良舉措見效討論質控員署名年代日科主任署名年代日科